肛肠科手术知情同意书
痔手术知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
6.术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开，肛周脓肿、直肠周围脓肿形成。
7.术后并发其他系统、器官功能障碍。
8.小便难解，必要时行导尿术。
9.其他罕见的、不可预料的并发症及意外。
10. 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
宏宾综合医院
混合痔手术知情同意书
患者姓名：曹红玲
性别：女
年龄：53
病历号：Z2008030001
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有混合痔，需要在骶管麻醉下进行混合痔内扎外剥手术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
肛肠科术前知情同意书
X X X 人民医院普通外科肛肠手术术前知情同意书姓名性别年龄床位号住院号术前诊断手术日期拟行手术麻醉方式术中可能出现的问题如下:（有可能出现的请打钩。
）1.麻醉意外，呼吸、心脏骤停甚至危及生命；2.术中昏厥；3.术中大出血，甚至危及生命；4.有损伤、切除邻近脏器或组织的可能；5.术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查；6.术中新发现病灶需要改变手术方式；7.术中过敏反应；8.必要时使用血液和血液制品；9.特殊体质所致相关意外；10.其他不可预料的意外；11.其他情况———————————————————————————————————————————————————————————————————————————；术后可能出现的问题如下: （有可能出现的请打钩。
）1.术后大出血.甚至危及生命；2.术后疼痛、尿潴留；3.术后发热；4.肛缘水肿；5.肛门坠胀；6.创面水肿、感染、肉芽增生、愈合缓慢或假性愈合需清创处理；7.不脱线需再次紧线或剪线；8.并发肛周脓肿；9.并发肛瘘；10.再发“锁洞”畸形；11.术后保留组织成痔；12.肛门皮赘残留、内痔残留、痔再生；13.肛管直肠狭窄；14.肛门失禁；15.肛肠黏膜脱垂、外翻；16.因病变复杂，不能一次性全部切除，需再次手术；17.性功能障碍；18.感染甚至并发败血症；19.其他：————————————————————————————————————；有关手术的必要性以及手术可能带来的各种并发症、后遗症和意外等（———————）项,已经向患者及家属详细谈清楚,患者及家属对已上各款均已了解清楚,同意接受手术治疗,自愿承担手术带来的各种风险,并签字。
谈话医师签字年月日患者本人签字年月日患者委托人签字年月日X X X 人民医院普通外科肛肠手术术前知情同意书姓名性别年龄床位号住院号术前诊断手术日期拟行手术麻醉方式手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
肛肠 2019 手术 同意书
曲靖华府医院普外科手术知情同意书患者姓名性别年龄岁病区床号住院号患者因病于年月日入住我院普外科。
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为：由于病情需要，经治医师建议于年月日，拟行：手术以达到治疗目的，拟选择的麻醉方法为。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
3．肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。
水肿不能完全吸收者需行修剪。
特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。
4．术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。
5．术中术后并发心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或发生疾病本身发展所致的不良转归。
6．痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
7．肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。
如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
8．痔、肛裂术后患者呵护较差，因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛裂复发。
混合痔手术知情同意书
文安浙华医院手术知情同意书姓名：科别：病床：住院号：简要病情及术前诊断：主因肛门处有肿物10天，大便后有血5天。
10天前感觉肛门处不适，发现有一直径约3cm 大小肿物，五天前大便时发现有鲜血，近两天来加重，入院前未做检查及治疗，随来我院就诊。
手术指征：肛门处有一直径约3cm大小肿物,无压痛。
拟施手术名称：混合痔切除术。
手术方式：椎管内麻醉下行混合痔切除术。
术前准备及防范措施：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域，另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果。
因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些事能够预见但无法完全避免和防范的并发症。
我作为主导医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变化及时与家属取得联系。
手术中可能出现的意外和风险包括但不限于：●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡●难以控制的大出血●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：书中根据相应情况行相应术式，术中发现病情系肿瘤更改手术方案可能，因病情需要需分期手术可能。
手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱●术后气道阻塞，呼吸、心跳骤停●诱发原有或潜在疾病恶化●术后病理报告和术中快速病理检查结果不符●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：术后切口感染、出血，水肿、疼痛，肛门狭窄，肛门失禁，肛周创面迁延不愈，尿潴留需留置导尿可能，肛门畸形，术后痔疮复发，病检恶性再次扩大手术治疗等可能。
上述风险，我们会尽职尽力予以防范，及时处置相关紧急情况，积极进行相关治疗，希望你们在接受治疗后能配合我们完成相关工作。
痔疮手术知情同意书
痔疮手术知情同意书
姓名:性别:年龄:科室:住院号:术前诊断：混合痔
拟定手术方式
拟定手术日期
混合痔内扎外剥术椎管内麻醉拟定麻醉方式
手术医师2016.02.22
根据患者的病情，需要进行上述手术治疗。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，这些意外和并发症包括但不限于：
1.麻醉意外。
2.术中及术后大出血。
3.依术中探查情况决定手术方式。
4.术中损伤周围组织或器官。
5.术后肛门失禁、肛门狭窄、大便惯改变，有便意感。
6.术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开。
7.术后并发其他系统、器官功能障碍。
8.肛周脓肿、直肠周围脓肿形成。
9.其他罕见的、不可预料的并发症及意外。
10.心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
11.小便难解，必要时行导尿术。
医师具名
我已详细阅读以上内容，经医务人员的奉告后，现已完全理解，个中第1条款对患者适用，经谨慎考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我认识打听在本次手术中，在不可预见的情形下，大概需要其他附加操作或变更手术计划，我授权医师在遇到紧急情形时，为保障患者的生命安全施行需要的救治措施，并保证承担全部所需用度。
患者自己签名：法定监护人/委托代理人签名：与患者关系：
附有效证件复印件/授权文件）。
痔疮切除知情同意书
乐山市金口河区人民医院痔疮切除知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：治疗建议：医生已告知我患有需要在麻醉下行。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下痔疮切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一.我理解任何手术麻醉都存在风险。
二.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
三.我理解此手术可能发生的风险：1. 麻醉意外 2. 昏厥 3. 术中术后大出血，甚至危及生命 4.术中术后疼痛 5.术中新发现病灶 6.发热 7.感染甚至并发败血症，肝脓肿至坏死 8.过敏反应 9.尿潴留 10.便秘或粪嵌塞 11.肛缘水肿 12.肛门坠胀 13.痔核坏死，出血 14.创面水肿、感染、肉芽增生、愈合缓慢或假性愈合需清创处理 15.不脱线需再次紧线或剪线 16.并发肛周脓肿 17.并发肛瘘 18.肛门渗液不洁，肛门瘙痒 19.术后保留组织成痔 20.肛门皮赘残留，内痔残留 21.复发 22.痔再生23.肛管直肠狭窄 24.肛门失禁 25.“锁洞”畸形 26.肛肠黏膜脱垂，外翻 27.性功能障碍 28.因注射长麻药致使肛周麻木不适 29.必要时使用血液和血液制品 30.其他不可预料的意外患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：亲属签名：与患者关系：签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
肛肠手术知情同意书
***医院肛肠手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号手术潜在风险和对策：医生已经告知我及家属如下肛肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我又特殊的问题可与我的医生讨论。
1.xx意外：如xxxx，心脑血管意外；2.过敏反应、发热、昏厥；3.术中或术后出血；4.术中或术后疼痛；5.术中新发现病灶；6.尿潴留、便秘或粪嵌塞、肛缘水肿、肛门坠胀、痔核坏死或出血；7.创面水肿、感染、肉芽增生、愈合缓慢或假性愈合需清创处理；8.不脱线需再次紧线或剪线；9.并发肛周脓肿、肛瘘、肛门失禁、肛门渗液不洁、肛门瘙痒、肛管直肠狭窄、“锁洞”畸形、肛肠黏膜脱垂、外翻；10.术后肛门皮赘残留、内痔残留、保留组织成痔；11.痔再生；12.因注射长麻药致使肛周xx不适；13.必要时使用血液和血液制品；14.其他不可预见情况。
术前术后注意事项：1.术前完善相关辅助检查；2.术前应排空粪便；3.手术应在无炎症、五急性病及急性传染病的情况下进行；4.术后至少卧床休息一天；5.肛门部位敷料至少要在2~3小时后才能去掉，一般在第二天去掉；6.手术当日不要解大便，以减少伤口出血。
手术后第二天即可与平常一样排便；7.手术当日不要入浴；8.保持平常饮食，至少2~3日不饮酒，不吃辛辣刺激性食物；9.如有疼痛难忍和出血、发热等异常，应到医院就诊；10.第二天上午到医院复查；11.按医师指导服药。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我并未得到手术百分之百成功的xx。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
肛肠科手术手术知情同意书
肛肠科手术手术知情同意书姓名:性别:年龄:地址:电话:诊断:手术名称:麻醉方法:在手术过程中及术后有可能出现下列意外情况和并发症：1．麻醉意外：可能因麻醉药物的不良反应，出现过敏、休克、心脏骤停等意外情况；2．术中出血或术后迟发性出血；3．因局部解剖的变异，术中可能伤及邻近组织或器官，造成相应的功能异常或障碍；4．术后伤口感染或延期愈合；（1全身原因：长期营养不良，贫血，糖尿病，结核病等；2局部原因：切口感染，长期不愈或假愈合。
）5．由于局部解剖的个体特异性或认识不足等因素，术中可能根据情况调整手术方式，或手术可能难以达到预期效果，需再次手术；6．术后需按“注意事项”治疗、护理；7.术后排便困难；排便习惯改变，术后肛门失禁，肛门狭窄或括约肌缺损，术后尿潴留。
8、其它。
为减少术中及术后不良后果的发生，本院医生一定精心细致地遵循诊疗规范做好每一步手术操作，做好及时救治的准备。
望患者、家属积极配合救治。
（患者）我已经认真阅读了以上内容，并经主管医师的认真细致地解释，本人已理解其中的含义，经考虑决定接受手术。
患者签字：亲属（及关系）签字主任或主治医师签字：主管医签字：肛肠手术后注意事项1.为确保手术安全、成功，术后5—7天内，每天需来医院复诊，根据创面大小和病情进行抗感染、清洗创面及后续辅助治疗；2.术后禁食刺激性食物，如酒类、辣椒、牛羊肉、鱼虾等，可进食清淡、纤维素含量高的食物，如绿色青菜，香蕉等以防止大便干结；3.必要时进流食，以控制排便；4.术后排便时，要顺其自然排下，时间不超过5分钟，严禁努便和久蹲，必要时可用缓泻剂；5.术后短期内有轻微疼痛、坠胀感属正常现象，必要时可用止痛剂；6.避免久坐及重体力劳动，做提肛运动，以促进局部血液循环，促进创面愈合；7.术后后第二天开始用5—10%的温盐水或1/8000—1/5000的高锰酸钾溶液坐浴，每天2次，每次5—10分钟；8.术后排便时有少量出血属正常现象，如出血较多属危急情况，必须马上联系本院复诊或就近就医；9. 一周后自行扩肛；10.如有其它不解之处或异常现象可随时联系本科医生。
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遵义市红花岗区医院
肛肠科手术知情同意书
患者姓名性别年龄病区床号住院号
患者因病于年月日入住我院肛肠科。
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为：
由于病情需要，经治医师建议于年月日，拟行手术以达到治疗目的，拟选择的麻醉方法为。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
3．肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。
水肿不能完全吸收者需行修剪。
特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。
4．术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。
5．术中术后并发心脑血管意外或其它意外情况。
6．痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
7．肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。
如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
8．痔、肛裂术后患者呵护较差，因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛裂复发。
9．医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其它情况。
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的不良后果。
医患双方的共识：1．医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
2．患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。
经自主选择同意已拟定的手术方案。
3．本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务；患方已享有知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。
本同意书一式二份，医患双方各执一份。
患者签字：
患者或近亲属或监护人或法定代理人签字：年月日
医师签字：年月日。