《护理记录单》样式及填写 说明
医院《护理记录单》样式及填写说明
护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为C,直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmH g，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min ），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量：单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量：单位为毫升（ml）,出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
护理记录单书写范例[精选]
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护理记录单书写范例[精选]第一篇：护理记录单书写范例[精选]护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
住院病案首次护理记录单
住院病案首次护理记录单病案号：XXXXXX 患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX，XX，XX。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，步态不稳。
2. 皮肤：皮肤湿冷，有出汗，无皮疹、瘀斑及瘢痕。
3. 呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及罗音，无明显杂音。
4. 心血管系统：心率快速，心律不齐，血压偏低。
5. 消化系统：腹部无压痛，腹软，未见明显肿块。
6. 泌尿系统：排尿困难，尿量减少。
7. 神经系统：瞳孔等大等圆，对光反射正常，肌力正常。
护理措施：1. 定期观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，记录并及时报告异常情况。
2. 监测患者各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、电解质等，进行必要的调整和干预。
3. 给予患者合理的饮食，根据患者的口服能力和病情给予适当的营养支持。
4. 维持患者的水电解质平衡，定时监测尿量，避免脱水。
5. 给予患者口服和静脉药物治疗，如止痛药、抗生素等，注意药物剂量和时间。
6. 协助患者进行康复训练，如肌肉按摩、被动运动等，帮助患者恢复功能。
7. 给予患者心理支持，关心患者的情绪变化，积极与患者沟通交流，减轻其内心的焦虑和恐惧。
8. 保持患者的环境整洁和安静，避免交叉感染的发生。
9. 定期更换患者的体位，预防压疮的发生。
10. 管理患者的疼痛，及时给予镇痛药物，采用物理疗法缓解疼痛。
护理效果：经过护理措施的实施，患者的体温、血压、心率等生命体征逐渐恢复正常。
患者的疼痛得到缓解，呼吸困难减轻，排尿困难改善。
患者情绪稳定，与护理人员建立了良好的沟通关系。
总结：通过对患者的综合护理，患者的病情得到有效控制和改善。
护理人员将继续密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，以确保患者的康复进程顺利进行。
护理记录单填写说明
护理记录单填写说明第一篇：护理记录单填写说明泸化医院护理记录书写质量考核细则护理记录书写要求：1、严格执行《护理文件书写规范（2010版）》要求，住院病历、急诊病历和留观病历需规范不得漏项。
2、记录书写规范：客观、真实、准确、及时、完整、规范、整洁，无破损。
3、字迹清晰可认，表达准确，无错别字及简化字，签全名。
书写过程中出现错误时，应用双线杠在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
并注明修改时间，修改人签名。
4、书写用蓝黑墨水或碳素墨水。
5、记录时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录，并准确到分钟。
6、有对需取得患者书面同意方可进行的护理活动由患者本人或法定代理人签署知情同意书。
7、各眉栏填写完整无缺项，填写无错误。
8、体温单：按要求准确记录、绘制；按要求记录血压、身高、体重、大便、出入量及药物过敏史等，无漏项。
9、医嘱单：医嘱执行及时、准确，签名及时并有医嘱执行单。
凡执行过敏试验医嘱，应在过敏试验后及时、正确地将结果在相应地方记录标识。
10、护理记录单：根据医嘱和病情对住院期间患者护理过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行客观、真实、连续地记录，体现专科特点，并使用医学术语。
抢救病人于6小时内据实补记，并加以注明。
11、手术记录单：手术清点记录应在手术结束后即时、正确地完成术中所用血液、器械、敷料等的记录，各种标签粘贴准确及时，并有巡回和器械护士的签名；术前术后按要求访视，记录完整。
护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
《护理记录单》样式及填写说明资料讲解
《护理记录单》样式及填写说明精品文档护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
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（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
《护理记录单》样式及填写说明
护理记录单第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
护理记录单模板
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
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（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空 两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状 态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要 解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的 配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免 引起法律纠纷。
（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验 的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记 录。一级护理每天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天记录。
一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入 院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识 模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需 要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入 测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内 填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩 等。 （八）出入量。 1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种 药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引 流物等，需要时，写明颜色、性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压 疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、 引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以 及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没 有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。
（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的 患者的护理内容准确记录。
（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价， 可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
护理记录单
科别
日期 意识
时间
姓名 年龄
体 温
脉搏 呼吸
血压
℃
次/ 分
次/ 分
mmHg
性别 床号 住院病历号
入院日期
血氧
饱和 吸氧
度
入量
出量
皮肤 情况
管路护理
%
L/min
名 称
ml
名 称
颜色
ml
性状
诊断
病情观察 护士 及措施 签名
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本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明