医院用药差错和临界差错管理制度
2023年药品差错和接近失误管理制度
2023年药品差错和接近失误管理制度____年药品差错和接近失误管理制度引言：药品差错和接近失误是当前医疗行业面临的重要问题之一。
药品差错和接近失误可能会对患者带来严重的健康风险，甚至危及其生命安全。
因此，建立一个科学有效的药品差错和接近失误管理制度对于提高医疗行业的质量和安全水平至关重要。
一、药品差错和接近失误定义及分类1. 药品差错：指在医疗实践过程中，由于医务人员的疏忽、失误或系统性错误导致患者接受了与医嘱不符的药物或剂量。
2. 药品接近失误：指医务人员在给药过程中差一步未发生实际错误，但患者接受到了接近错误的药物或剂量。
二、药品差错和接近失误管理制度的重要性1. 保障患者安全：通过严格管理和监督，减少药品差错和接近失误的发生，保障患者的健康和生命安全。
2. 提高医疗质量：药品差错和接近失误的管理制度能够促使医务人员加强自身素质和技能，减少错误发生，提高医疗质量。
3. 减少医疗纠纷：药品差错和接近失误的管理制度能够及时发现和纠正问题，避免因错误处理导致的医疗纠纷的发生。
4. 促进医院健康发展：有效的药品差错和接近失误管理制度能够树立医院的良好形象，吸引更多患者前来就医，促进医院的健康发展。
三、建立药品差错和接近失误管理制度的关键措施1. 建立责任制：明确各级医务人员的责任与义务，落实药品差错和接近失误管理的责任主体。
2. 完善培训体系：加强医务人员的职业道德、医学知识和操作技能培训，提高其工作水平和责任心。
3. 制定规范标准：建立医疗行为规范和药品管理标准，明确药品使用的程序和要求。
4. 设立报告机制：建立医院内部的药品差错和接近失误报告机制，鼓励医务人员及时主动上报问题。
5. 加强监督检查：建立相应的审核、评估和监督机制，加强对医务人员的监督和工作绩效的评估。
6. 提供技术支持：引入智能化管理软件和设备，提高药品差错和接近失误的检测和处理效率。
四、药品差错和接近失误管理制度推行过程中的难点及对策1. 医务人员的抵触心理：医务人员可能觉得药品差错和接近失误管理制度会增加他们的工作量和责任，引发抵触心理。
医院药品差错管理制度
第一章总则第一条为加强医院药品管理，确保患者用药安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国药品管理法》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有药品的采购、储存、调配、使用等各个环节。
第三条我院应建立健全药品差错防范体系，确保药品供应安全、准确、及时。
第二章药品采购第四条药品采购应遵循公开、公平、公正、合法、合规的原则。
第五条采购部门应严格执行药品采购规定，对药品质量、价格、供应商资质等进行严格审查。
第六条采购的药品应具有合法的药品批准文号、生产批号、有效期等。
第三章药品储存第七条药品储存应按照药品性质、剂型、规格等进行分类存放，并确保储存条件符合药品说明书要求。
第八条药品库房应配备温湿度控制设备，定期检查并记录温湿度变化。
第九条药品储存区域应保持整洁、有序，药品摆放应规范，便于查找。
第四章药品调配第十条药师在调配药品时应严格按照处方要求，核对患者姓名、药品名称、规格、剂量等信息。
第十一条药师调配药品时，应严格执行“四查十对”原则，确保药品准确无误。
第十二条药师在调配过程中发现疑问或错误，应立即停止调配，并及时上报上级药师或药品管理部门。
第五章药品使用第十三条护理人员在使用药品前，应仔细核对药品名称、规格、剂量等信息，确保准确无误。
第十四条护理人员在使用药品过程中，应密切观察患者病情变化，及时报告药师。
第十五条护理人员在使用药品过程中，如发现药品质量问题或患者不良反应，应立即停止使用，并及时上报。
第六章药品差错处理第十六条药品差错发生后，应立即采取以下措施：（一）停止使用有差错的药品，隔离存放。
（二）向患者及家属说明情况，必要时进行医疗救治。
（三）及时上报药品差错情况，查明原因。
（四）对责任人进行追责，并采取相应处理措施。
第七章监督检查第十七条药品管理部门应定期对药品采购、储存、调配、使用等环节进行检查，确保药品管理制度的落实。
第十八条药品管理部门应建立健全药品差错档案，对药品差错情况进行统计分析。
用药差错监测管理制度
用药差错监测管理制度为及时对用药差错进行分析，尽可能防范用药差错再次发生，特制定本制度。
1.定义：1.1用药差错(Medicationerror)指的是药品使用过程中出现的任何可防范的、可能引起或已经造成不恰当地应用药品或伤害患者的事件。
用药差错按环节可分为处方错误、抄写错误、调剂错误、给药错误和监测错误。
与专业技术、药品、操作程序以及管理体系有关。
按患者受损害程度分，将用药差错分为以下几种级别：1.1.1近似错误(Nearmiss)：因提前介入，使可能发生的事件并未真正发生于患者身上。
1.1.2无伤害：事件发生在患者身上，但是没有造成任何的伤害。
1.1.3轻度：事件虽然造成伤害，但不需或只需稍微处理，不需增加额外照护。
1.1.4中度：事件造成伤害，需额外的探视、评估、观察或处置。
1.1.5重度：事件造成患者伤害，除需额外的探视、评估观察外，还需手术、住院或延长住院处理。
1.1.6极重度：造成患者永久性残疾或功能障碍。
1.1.7死亡：造成患者死亡。
1.2用药近似错误(Medication-re1atednearmiss)：发生在院内药品管理、储存、调配、运输等流程中的差错，但在药品用于患者之前被中途拦截。
近似错误是用药差错的一部分，属于未遂事件。
2.作业内容：2.1用药差错需要上报。
用药差错报告表的主要内容：2.1.1患者情况：年龄、性别、诊断等。
2.1.2对用药差错进行描述。
2.1.3导致的后果即受损害程度(近似错误、无伤害、轻度、中度、重度、极重度、死亡)。
2.1.4谁发现了用药差错？2.1.5最初的用药差错由哪类医务人员所致？是否涉及其它工作人员？2.1.6用药差错发生于哪个环节、是如何被发现的？2.1.7药品情况简要描述。
2.1.8防止用药差错再次发生的建议措施有哪些?2.2管理者应充分重视用药差错，并开展持续质量改进。
2.3医院采取无惩罚性用药差错报告制度。
鼓励各级医务人员报告用药差错（24小时内录入院内网不良事件与近似错误无责呈报系统的用药差错模块，警讯事件立即报告主管职能科室，12小时内录入院内网呈报系统），参见《不良事件与近似错误无责呈报制度》。
药品差错和接近失误管理制度范文（4篇）
药品差错和接近失误管理制度范文一、引言药品差错和接近失误是医疗领域中常见的问题，如果不及时有效地管理，可能对患者的健康造成严重影响甚至导致不可逆转的后果。
因此，建立一套科学合理的药品差错和接近失误管理制度是医疗机构必须重视和推行的重要措施。
二、管理目标本制度的目标是通过规范药品使用流程，提高医务人员和药师的工作质量和安全性，减少药品差错和接近失误的发生，并及时、妥善地处理已经发生的药品差错，以防范和减少患者伤害的风险。
三、管理原则1.严格遵循药品管理法规和伦理准则，保证医疗行为的合法性和伦理性。
2.注重药师和医务人员的培训和教育，提高专业素质和技术水平。
3.强调团队合作，加强沟通和协作，减少信息传递环境中的不确定性。
4.建立全面的差错和失误报告机制，鼓励全员参与，及时发现和纠正问题。
四、管理流程1.药品使用规范（1）药品使用必须按照医嘱和规定的剂量进行，禁止未经医师允许或私自增加、减少剂量。
（2）医务人员在使用药品前必须仔细阅读药品说明书或相关资料，了解副作用和注意事项。
（3）药师必须准确核对患者信息，确保将正确的药品发放给患者。
2.药品管理制度（1）建立完善的药品分类和存储管理制度，确保药品的有效性和安全性。
（2）定期检查药品的过期情况，及时清理和处理过期药品。
（3）严禁将药品留在护士站或医生办公室，必须按照规定的流程将药品归还药房。
3.药品差错和接近失误报告与处理（1）药师和医务人员发现药品差错或接近失误时，应立即向上级汇报，并填写相关报告。
（2）药房负责人在接到报告后，应及时调查核实，找出差错的原因并提出改进措施。
（3）对于已经发生的药品差错，药房负责人应及时采取补救措施，并向医务部门和患者说明情况。
（4）针对药品差错和接近失误，药房负责人应组织相关人员进行评估，总结经验教训，提出改进意见。
五、培训和教育（1）定期开展药品差错和接近失误的培训，提高医务人员和药师的意识和技能。
（2）加强对新员工的培训，使其熟悉操作流程和规范要求。
医院差错事故管理制度(5篇)
医院差错事故管理制度1.差错事故是指药学部在处方调剂、药品分装、中药煎药中发生的违反正常程序的操作或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行2.差错可分为内部差错和发出差错两类；事故为已造成不良后果的不良行为。
3.在制剂生产或配方发药等工作中发生的，被本人或其他人员发现，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的，按内部差错论。
4.发出差错包括以下情况：4.1外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括十八反、十九畏)和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的(限于对病情、健康无影响的)。
____分装药品：药品标签与内装药品不符者；数量不对而发给患者的。
4.3毒麻药品的实耗与统计数量不符而无法溯源的。
4.4计价或审核错误，造成患者或医院重大经济损失者(金额≥____元)。
4.8因保管不善，造成错药、混药、标签不清、过期失效的；调剂室、药库的药品产地、规格、批号等与库存药品验收记录不符的(包括以自购药品换取医院药品)。
4.9账物管理混乱，造成账物严重不符的(≥____元，自行发现原因并及时、正确处理者除外)。
4.10精密、贵重仪器不注意维护、保养，使用时不遵守操作规程，造成器械损坏或性能下降的。
4.11中药煎药中漏煎、错煎(包括方法和用药人)而影响患者正常服药或造成严重浪费的(≥____元)。
中药加工炮制，不符合要求而无法补救的。
4.12错购假冒伪劣药品的。
5.进修、实习人员发生的差错由带教老师承担。
6.差错、事故发生后，应及时按规定程序上报。
药学部视情节轻重逐级上报至医院主管院长。
如不及时报告或有意隐瞒者，一经发现，视情节轻重予以严肃处理。
7.差错、事故发生后，当事人及所在部门领导要积极采取补救措施，以减轻或消除由于差错、事故所造成的不良后果和损失。
8.建立差错、事故登记本，由专人负责登记发生差错、事故的经过、原因并及时组织讨论和总结。
药品差错和接近失误管理制度(三篇)
药品差错和接近失误管理制度是医疗机构和药品生产企业为保障患者用药安全而建立的一套完整的管理制度。
通过建立和执行这套制度，可以及时发现、纠正和防止药品差错和接近失误，最大程度地保障患者用药的安全性和有效性。
下面将对药品差错和接近失误管理制度进行详细的介绍。
一、药品差错和接近失误管理的基本概念药品差错是指在医疗过程中，由于各种原因导致药品发生错误的使用、处理或操作等错误行为。
药品差错通常会对患者的健康产生危害。
药品接近失误是指在药品使用、处理或操作过程中存在潜在的错误，尽管没有实际造成危害，但可能会对患者的健康产生风险。
药品差错和接近失误管理是通过综合运用系统工程学、人因工程学和管理学等相关理论和方法，对药品使用、处理或操作等环节进行全面监管和管理，以最大限度地减少药品差错和接近失误的发生，并及时发现和纠正已发生的差错和失误，保障患者用药的安全性和有效性。
二、药品差错和接近失误管理制度的主要内容1.制定和修订相关规章制度医疗机构和药品生产企业应根据药品使用、处理或操作等环节的实际情况，制定和修订相关的规章制度，明确各个环节的职责和义务，规范操作行为和程序。
2.建立药品差错和接近失误信息报告系统医疗机构和药品生产企业应在内部建立药品差错和接近失误信息报告系统，以便及时收集、分类、统计和分析药品差错和接近失误的情况。
同时，还应建立与其他医疗机构和药品生产企业之间的信息共享机制，促进跨机构和跨领域的药品差错和接近失误信息交流。
3.设立药品差错和接近失误报告岗位医疗机构和药品生产企业应设立专门的药品差错和接近失误报告岗位，负责收集、登记、登记、分类、统计和分析药品差错和接近失误的情况，并及时向有关部门和人员报告。
4.开展药品差错和接近失误的教育培训医疗机构和药品生产企业应定期开展药品差错和接近失误的教育培训活动，提高医务人员和药师的药品管理意识和技能水平，增强其发现和纠正差错和失误的能力。
5.采取科学的药品管理措施医疗机构和药品生产企业应采取科学的药品管理措施，包括严格的药品配送、保管和使用规范，严格的用药安全审核制度，以及科学的用药监测和评估机制等，最大限度地减少药品差错和接近失误的发生。
药品差错和接近失误管理制度
药品差错和接近失误管理制度
，是指在医院、药店等医疗机构中建立起的一套管理体系，用于标准化和规范化药品管理，以减少药品差错和接近失误的发生，保障患者用药安全。
药品差错是指在医疗机构中发生的与药品有关的错误，包括药品配错、用药错误、剂量错误等。
而接近失误则是指患者用药过程中出现潜在的错误或违反流程，但并未造成实际的损害。
药品差错和接近失误管理制度的目的是通过及时发现、纠正和预防药品差错和接近失误的发生，提高患者用药安全。
该制度通常包括以下几个方面的内容：
1. 药品管理规定：明确药品管理的标准和要求，包括药品采购、入库、存储、配发和使用等环节。
2. 药品差错报告与分析：建立药品差错报告制度，要求所有差错都应当主动上报，并进行详细的分析和评估，找出导致差错发生的原因。
3. 处理和整改措施：对药品差错进行分类和评级，根据严重程度采取相应的处理和整改措施，确保类似差错不再发生。
4. 培训和教育：对医务人员进行相关的药品管理知识培训，加强其药品管理能力和风险意识，提高患者用药安全。
5. 药品差错的追责与处理：建立相应的追责和处理机制，对涉及药品差错的责任人员进行追责和处理，以形成强大的激励作用，防止药品差错的发生。
药品差错和接近失误管理制度是医疗机构保障患者用药安全的重要措施，通过规范化药品管理，加强教育培训，加强差错报告与分析，及时处理和整改，可以有效地降低药品差错和接近失误的发生率，保障患者用药的安全和质量。
药品差错和接近失误管理制度范文（五篇）
药品差错和接近失误管理制度范文为提高调剂部门科学管理水平，保障患者用药安全，根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》，特制定本制度。
1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为；事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。
2.药品调剂差错可分为内部差错和发出差错：⑴内部差错：在药品调剂过程中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的；⑵发出差错包括以下情况：①外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括“十八反、十九畏”)和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的(未造成事故)；②分装药品。
商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患者的；③计价或审核错误，造成患者或医院经济损失的。
3.差错事故分级判定标准：⑴事故：配、发错药品，已用于患者，造成人身损害的。
⑵严重差错：①配、发错药品，已用于患者，未造成人身损害的；②药品过期失效、发霉、变质者，已发用于患者，未造成人身损害的；③分装药品错误，已发用于患者，未造成人身损害的。
⑶一般差错：①配、发错药品，及时发现追回而未用于患者的；②不按处方发药，多发或少发，经查出的；③违反相关制度、规范、常规等，未造成严重后果的。
4.调剂差错的预防。
调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”。
5.调剂差错的报告及处理⑴药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。
发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
⑵部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》，一般差错每月汇总上报科主任，严重差错立即报告科主任，造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医院用药差错和临界差错管理制度
1.目的:规范用药差错和临界差错的管理,建立差错汇总分析及预警机制,降低类似差错重现率，保障用药安全。
2.范围:全院医护人员、药学人员。
3.定义:用药差错是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者损害。
用药差错可发生于处方(医嘱)开具、调剂、给药、用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。
其发生可能与医疗行为、医疗产品(药品、给药装置等)、工作流程与系统有关。
按严重程度分为四类。
3.1警讯事件:涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。
3.2异常后果事件:未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。
3.3未造成后果事件:虽然发生了错误事实,但未造成异常后果。
3.4临界差错事件:任何发现的缺陷或错误,未形成事实,未造成危害,但其再发生很有可能带来严重的异常后果的事件。
4.权责
4.1药事管理与药物治疗学委员会药品安全性监测管理工作组统筹用药差错和临界差错事件的管理工作。
4.2质量管理办公室、医务部、护理部及药学部具体落实用药差错和临界差错事件的管理。
4.3各临床科室科主任、护士长,药学部各部门组长负责本部门
用药差错和临界差错事件的管理工作,包括宣教、不良事件上报、汇总分析、改进与评价。
5.制度内容
5.1差错的内容(包括但不限于以下)
5.1.1诊断:适应证、禁忌证;
5.1.2品种:药品名称、规格、数量、剂型、生产厂家;
5.1.3用法:给药途径、给药顺序、操作技术;
5.1.4用量:剂量、给药频次、给药时间、疗程;
5.1.5相互作用:溶媒、配伍、药物相互作用;
5.1.6可识别的药品质量:药品破损、包装标识模糊不清、内有异物、变色、沉淀;
5.1.7患者身份;
5.1.8其他:漏给药、重复给药等。
5.2报告流程
5.2.1警讯事件30分钟内电话报告相关职能科室，并于24小时内登录医院内网的不良事件上报系统,按规定填写上报。
药学部接到报告后24小时内上报分管院领导。
5.2.2异常后果事件、未造成后果事件、临界差错事件在72小时内登录医院内网的不良事件上报系统,按规定填写上报。
5.2.3药房药品调剂临界差错,专册登记,每月汇总，及时讨论、分析、改进。
5.3处理
5.3.1发现临界差错的,必须立即更正。
5.3.2对于已使用错误药品的患者,产生严重后果的，应立即采取抢救措施,及时有效处置;未产生伤害的,应密切观察,做好记录,安抚患者及家属。
5.3.3发生用药差错的各种有关记录、药品、相关医疗用品等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
5.4质量控制和改进:质量管理办公室、医务部、护理部及药学部遵照《不良事件报告及根本原因分析制度》对上报的不良事件进行分析,制定改进措施,评价改进效果。
5.5医院鼓励全员报告用药差错,奖惩机制参照《不良事件报告及根本原因分析制度》执行。
5.6在用药差错报告和监测过程中获取的患者和报告者信息、个人隐私和商业信息应予保密。
用药差错报告的内容和统计资料是保障用药安全的依据,不应作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。