基本公共卫生服务项目实施情况调研报告

仙桃市2011年基本公共卫生服务项目慢性病管理相关项目调研报告市疾控中心慢性病防制科为认真贯彻落实国家基本公共卫生服务项目工作，深入总结推广省级试点单位——仙桃市通海口镇卫生院项目工作经验，有力地加快和促进全市慢性病管理相关项目工作规范化运行，5月5日，市疾控中心慢病科一行三人组成专题调研组赴通海口镇卫生院进行了工作调研。

现将调研情况报告如下：一、调研对象调研对象为通海口镇卫生院公共卫生部，主要被调查人员为分管领导与慢性病管理相关项目负责人。

二、调研内容调研范围包括老年人健康管理服务项目、高血压患者健康管理服务项目、糖尿病患者健康管理服务项目、重性精神病患者管理服务项目共四个慢性病管理相关项目。

调研提纲及主要内容为：1、项目工作实施的综合组织管理情况；2、项目参与人员的经费使用管理情况；3、项目间协作运行管理情况；4、项目实施的规范化管理情况；5、项目工作的常态化管理情况。

三、调研方法通过询问被调查人员、现场查看项目管理资料、对照《国家基本公共卫生服务规范（2009版）》（鄂卫函[2009]671号转发）、湖北省卫生厅、湖北省财政厅《关于印发〈湖北省基本公共卫生服务项目考核办法（试行）〉的通知》（鄂卫发[2010]32号）和湖北省卫生厅《关于认真做好基本公共卫生服务疾病预防控制项目管理工作的通知》（鄂卫函[2010]579号）要求和我市相关项目实施方案（2010年3月22日培训试行版）进行验证与反证、与被调查人员进行交流探讨等方法，深入总结通海口镇卫生院项目管理工作模式、资料管理、经费使用等成功经验，对市级实施方案的可行性及不足之处进行反复斟酌，并为该方案的修订作前期准备。

四、调研结果（一）综合组织管理情况1、办公场所：该院建立了独立的公共卫生部（总面积340平方米，分上下两层，共8房2厅），按要求落实了“五室一门诊”的专业科室设置，即健康教育室（另设有服务大厅）、免疫预防管理室、传染病管理室（卫生应急室）、慢性病防制室（健康咨询室）、妇幼保健室及预防接种门诊。

另外，该部还设置了主任办公室、信息资料室、仓库保管室等辅助科室。

2、人员配置：该院公卫部编制8人（含分管领导兼任公卫部主任），占本地人口数的1.4/万，其中卫生专业技术人员6人（中级3人、初级3人），财会专业2人（中级2人）。

3、日常管理：该院成立了公共卫生服务领导小组，院长任组长，各分管院长任副组长，各项目负责人为成员。

领导小组下设办公室和2个工作组，由公卫部副主任兼任办公室主任，负责综合协调管理并承担具体日常事务性工作。

2个工作组分别为：日常业务管理组，以公卫部人员为主，负责日常项目服务业务组织管理；体检与义诊工作组，以临床医务人员为主，负责按项目计划分工开展定期下乡体检及义诊活动。

另外，该院制定了公卫部人员岗位工作职责（已上墙），实行了内部岗位绩效工资考核；制作了项目相关工作制度、工作流程和工作进度展示牌（已上墙）；制定了项目实施工作计划、方案，并定期组织了培训、督导（实行片区化督导管理）、考核，并对村级项目参与人员实行了经费补助。

（二）经费使用管理情况该院基本公共卫生服务项目经费除镇级开展项目组织管理和具体实施服务开支外，对镇村两级参与服务的人员均进行了经费补助，村级补助项目分别为：健康档案建档：每人2元；传染病报告：每例5元；结核病管理：每例20元；老年人管理：每人每年2元；高血压糖尿病患者管理：每人每次2元（即每人每年8元）；重性精神病患者管理：每人每年15元；健康主题宣传咨询：每村2次每次100元；健康知识讲座：每村4次每次100元。

另外，镇级人员健康档案录入：每户1.5元；医护人员参与下乡：每人每天20元（另安排中餐）。

该镇2010年对村级补助经费约9万，2011年预算安排村级补助经费108090元。

（三）项目间协作运行管理情况就慢性病管理四个相关项目如何相互配合、协作运行进行调研发现，该院从项目的综合组织管理到具体实施服务方面均形成了较为成熟的运行模式。

分别为：1、组织管理方面：一把手院长牵头，负责门诊部与公卫部（两部）协作及镇村两级协调；分管院长兼任公卫部主任，综合协调各项目运转。

各服务项目指定项目负责人，负责拟定单项工作计划，公卫部主任负责各项目的统筹安排，并制定具体的实施方案。

2、实施服务方面：（1）通过4种综合服务途径发现服务对象：一是组织村级统一发现并登记各类服务对象。

公卫部组织村级卫生室统一开展全镇范围内项目服务基本情况调查，调查内容包括村民基本信息登记、65岁及以上老年人信息登记、高血压及糖尿病筛查（现场测量及询问既往史）登记、重性精神病患者线索调查与排查登记，以此综合发现并登记各个慢性病相关项目服务人群。

二是通过健康档案建档体检补充发现慢性病服务对象。

卫生院组织以临床医护人员为主的体检工作组进村入户，为居民建立健康档案时，通过进一步询问既往史、测量血压、血糖等，补充发现慢性病服务对象。

三是通过优先建档及义诊活动进一步补充发现慢性病服务对象。

卫生院组织体检组对各村登记的老年人、高血压、糖尿病与重性精神病进行优先建档和体检，并结合村民健康教育开展义诊活动，指导慢性病高危人群前来就诊以便进一步发现相关服务对象。

四是通过门诊35岁以上常住居民首诊测血压日常发现慢性病服务对象。

镇村两级建立门诊35岁以上居民首诊测血压制度，并对糖尿病高危人群指导进行血糖检测，以便在日常诊疗活动中进一步发现慢性病服务对象。

（2）通过镇村两级协作完成服务内容：一是镇级组织专班、村级配合完成每年一次的体检（含1次随访及健康检查指导），体检时统一组织各项目服务对象同期进行，对行动不便的对象和重性精神病患者实行上门服务。

二是村级负责每年另外3次的随访服务，镇级负责分片包干督促落实。

（四）项目实施规范化管理情况镇卫生院统一印制调查登记表，组织村级开展了慢性病相关项目服务对象（老年人、高血压、糖尿病、重性精神病）基本信息调查，以村为单位进行了登记，并建立了服务对象资料台账，镇村各一套。

台账基本信息为：卡：村基本情况信息卡（村人口数、男性人数、女性人数、村民小组数、总户数、健康档人数、孕产妇数、0-6岁儿童数、65岁及以上老年人数、高血压患者数、糖尿病患者数、重性精神病患者数、村领导姓名与联系电话、村医姓名与联系电话）；册：服务对象基本信息登记册（共4种，全市标准格式，分为老年人、高血压、糖尿病、重性精神病，下同）、健康管理信息登记册（共4种）；表：服务对象基本信息统计表（4种）、健康管理工作计划表、健康管理信息统计表（共4种）、体检表（仅镇级保存1份）、随访表、上门服务工作记录表、应急处理工作记录表、专项宣传教育记录表等。

各项目具体管理情况如下：1、老年人健康管理：（1）65岁及以上老年人发现与登记：镇级统一印发了相关登记表，召开乡村医生培训会，组织村医统一开展相关信息调查并核实：一是村民基本信息（含出生日期），二是65岁以上老年人信息（可从村民出生日期推算筛选），三是开展入户调查核实老年人信息并排查其他服务对象（高血压、糖尿病、重性精神病）。

镇级安排专人对各村实行分片包干进行工作督导，以保障工作质量与工作进度。

村级登记一个老年人补助2元（凭体检单签名为依据计算）。

（2）建档、体检及健康指导：对全镇65岁以上老年人开展优先建档服务（2011年计划开展），并落实其年度体检（仅作一般体格检查，空腹血糖部分作了初筛，血常规部分现场抽血带回实验室作了检测）及健康指导服务，此工作由镇级组织体检工作组入村按组设点集中完成，村级负责配合。

村级配合建档一个老年人补助2元。

2、高血压糖尿病患者健康管理：（1）患者的发现与登记：通过上述项目协作运行管理中的4种途径发现并登记辖区内的高血压与糖尿病患者，目前主要是通过镇级统一印发相关登记表、召开乡村医生培训会、组织村医统一开展了高血压糖尿病患者信息调查并核实（询问既往史）来发现和登记相关服务对象。

（2）建档、体检与随访：对全镇高血压和糖尿病患者开展优先建档服务（2011年计划开展，档案单独存放），并落实其每年1次体检（仅作一般体格检查，空腹血糖部分作了初筛，心电图检查暂未开展）及4次随访（其中1次随访与体检相结合）。

每年1次体检（含1次随访）工作由镇级组织体检工作组入村按组设点完成，村级负责配合；另外3次随访由村级独立完成，镇级负责分片包干督促落实。

村级配合建档一人补助2元，每次随访一人补助2元。

镇级根据随访上报单上的对象签名及电话进行电话抽样复核或上门复核，并按复核结果核发补助经费，对弄虚作假者取消公共卫生人员津贴和乡医资格，以此保证项目服务工作质量。

3、重性精神病患者管理：（1）患者的发现和登记：镇级根据市级流转下发的辖区重性精神病人信息表，组织村级开展线索调查和患者排查，以完整地发现辖区内所有重性精神病患者信息并作好登记。

（2）建档、体检与随访：对全镇重性精神病患者开展优先建档服务（2011年计划开展，档案单独存放），并落实其每年1次体检（仅作一般体格检查，空腹血糖部分作了初筛，心电图检查暂未开展）及4次随访（其中1次随访与体检相结合）。

每年1次体检（含1次随访）工作由镇级组织体检工作组上门完成，村级负责配合；另外3次随访由村级独立完成，镇级负责分片包干督促落实。

村级管理重性精神病病人每人每年补助15元，镇级根据随访上报单上的对象或家属签名及电话进行电话抽样复核或上门复核，并按复核结果核发补助经费，对弄虚作假者取消公共卫生人员津贴和乡医资格，以此保证项目服务工作质量。

（五）项目工作常态化管理情况镇卫生院在公卫部慢性病防制室设立了健康咨询门诊，并增加了1名内科医生，负责集镇社区慢性病患者日常就诊接待，并定期组织其进行随访与体检，同时接待各村居民上访应诊。

慢性病项目负责人牵头该项目实施，负责具体的日常事务，主要为按计划分阶段分片区依次组织全镇年度体检，并对村级随访工作进行督导；负责每月收集体检表并录入电脑、收集随访表录入电脑并抽样复核、收集健康管理统计表汇总后每月5日前向市级填报全镇项目信息月报表。

各村卫生室为项目服务网底，每年按计划分月分组开展相关对象随访、上门服务与日常应急情况处置；负责配合镇级开展年度体检并完善体检表，按月上报随访表与健康管理信息统计表（均为一式两份，一份留存备查，一份报镇级录入电脑和信息汇总上报）。

五、调研结论通海口镇卫生院是全省基本公共卫生服务项目的重点试点单位，该镇项目工作集聚了省市镇三级数十位专家的心血与智慧，实属我市基本公共卫生服务项目实施的榜样。

通过对该镇慢性病管理相关服务项目历时一天的初步调查研究，其老年人健康管理、高血压与糖尿病患者健康管理、重性精神病患者管理等慢性病相关项目服务基本符合上级要求，且管理有方、资料齐全、颇有创新，应尽快加以进一步总结并全市推广。