腾讯众创空间入驻申请表
□否
股权占比在30%以上的国内博士或海外硕士股东信息
姓 名
性别
出生年月
学 历
留学国家（留学人员创办企业填写）
毕业院校
专 业
学 位
现工作单位及职务职称
公司注册基本情况
公司名称
注册时间
注册地址
注册类型
注册资金
员工总人数
股东构成（姓名、股权占比、职务）
年度经济指标
上年度销售
收入
上年度纳税额
上年度净利润
本年度预计销售收入
本年度预计纳税额
本年度净利润
未来三年经济预计指标
第一年
第二年
第三年
销售收入
纳税额
净利润
销售收入
纳税额
净利润
销售收入
纳税额
净利润
投融资
情况
历史融资情况
股权融资额
投资机构
当前
项目估值
债权融资额
下一步
融资计划
知识产权数量
类别
商标
软著
发明专利
新型实用专利
其他
已获得数量
申请中数量
项目（企业）简述
性别
年龄
民族
国籍
户口地址
证件号码
学历
所学专业
职务职称
工作单位
主要研究方向与个人特长
主
要
简
历
起止时间
在何单位
从事工作
所任何职
离开原因
项目所处阶段（勾选）：
批量生产 □ 中试阶段 □ 研发期 □
企业团队情况（股东及核心技术管理人员）
市场预
测及经
济效益
预测
企业
经营
计划
及
投资
估算
实验生产
环境的
污染情况
安全
生产
评估
是否涉及危化品、危废物、易燃物品、大功率用电器具、高温高压器具等（如涉及请详细描述）
所需
工位
或面积
（ ）工位或（）㎡
腾讯平台账号登记
QQ账号（企业用）
*（必填）公司账号：
腾讯各项服务均需通过QQ号码登录注册。建议企业维护一个独立的QQ号码，避免员工离职产生的账号迁移成本。
注册地址
腾讯创业服务平台
*（必填）公司账号：
当前使用情况说明：
在腾讯创业服务平台，用户可享受一站式高品质的创业服务，包括多项创业公司所需的各种服务。腾讯众创空间入驻企业可享受一定额度的创业红包，用于在此平台上的购买。
腾讯众创空间（成都）入驻登记表
企 业 名 称：（盖章）
项 目 名 称：
法定代表人：
项目联系人：
移动电话：
电子邮件：
法人
代表
情况
姓 名
性别
出生
与技术牵头人关系
工作单位及职务职称
企业性质
是否留学人
员创办企业
□是
□否
是否博士创办企业
□是
□否
是否大学生创办企业
□是
□否
是否“千人计划”
公司账号：
当前使用情况说明：
其他腾讯平台账号
公司账号：
当前使用情况说明：
其他腾讯平台账号
公司账号：
当前使用情况说明：
众创空间合作需求
法人代表履历表
姓名
性别
年龄
民族
国籍
户口地址
证件号码
学历
所学专业
职务职称
工作单位
主要研究方向与个人特长
主
要
简
历
起止时间
在何单位
从事工作
所任何职
离开原因
备注：
合伙人履历表
姓名
腾讯云
*（必填）公司账号：
当前使用情况说明：
腾讯众创空间入驻企业，可享受云优惠政策，用于在云平台上购买相关服务。
腾讯社交广告
（原广点通）
*（必填）公司账号：
当前使用情况说明：
腾讯官方广告投放平台，广告位资源包括：qq空间、qq客户端、微信朋友圈、微信公众号、腾讯联盟广告、浏览器、应用宝等。
其他腾讯平台账号
众创空间认定申报书
附件3编号：众创空间认定申报书众创空间名称：场所地址：运营主体：（盖章）申报日期：科学技术委员会制目录第一部分基本情况 (3)第二部分机构设置 (3)第三部分管理团队 (3)第四部分服务对象情况 (3)第五部分场地与设施情况 (4)第六部分种子基金情况 (4)第七部分日常服务与资源整合情况 (4)第八部分商业模式 (4)第九部分管理制度 (5)第十部分服务特色 (5)第十一部分 (6)附件 (6)第一部分基本情况（主要介绍申报主体、区位情况、场地情况，介绍发展目标、定位、性质、发展方向、服务功能、服务战略与计划等。
）第二部分机构设置（主要介绍运营主体的资质与实力，组织结构、主要职责等。
）第三部分管理团队（主要介绍众创空间运营管理团队创业孵化专业能力，包括具有大学本科及以上学历的人数及占比，主要管理团队成员基本情况、工作经验、管理水平、经营能力、培训经历等。
）第四部分服务对象情况（主要介绍包括创客与创业团队等服务对象的整体情况，以及每一个服务对象的办公场所、成立时间、入驻时间、企业从事研究、开发、生产的项目或产品、负责人的情况，以及转化为创业企业的业绩情况等。
）第五部分场地与设施情况（主要介绍可自主支配的场地的区位与便利化服务条件；场地面积与公共办公场地面积；开放共享式办公场地、宽带接入、互联网资源、开源软硬件平台、仪器设备、实验室及简式餐饮等硬件设施、设备情况等。
）第六部分种子基金情况（设立种子基金，聚集天使投资人与投资机构，为创业者提供资金支持和融资服务促进创业者创新创业的情况。
）第七部分日常服务与资源整合情况（举办日常性创业培训、创业辅导等活动，为创业者提供供应链管理、人力资源、创意思想交流对接、“众包众筹众创”和国际合作等服务的情况；整合并链接社会资源，与高校、科研院所或行业组织及各类专业服务机构紧密合作，充分利用政府延伸服务、本地存量科研与生产设施及公共交通、生活资源等外部条件，为创业者提供便利化服务等方面的情况；以及将服务延伸至线上等的情况。
腾讯申请书模板
腾讯申请书模板如下：尊敬的腾讯公司领导：您好！我谨以此书向您表达我对腾讯公司的一个合作/入职申请。
在填写此申请书之前，我对腾讯公司的发展历程、业务范围和企业文化有了深入的了解，并对贵公司充满敬意。
我相信，与腾讯公司的合作/加入将对我的职业生涯/项目发展产生深远的影响。
一、关于申请人1. 个人基本情况：在此，我简要介绍一下我的个人背景、教育经历和专业技能。
在过去的学习和工作中，我不断提高自己的综合素质，努力成为一个具备专业素养的人才。
2. 项目/工作经验：我曾在XX公司/项目担任XX职位，负责XX工作。
在项目中，我积累了丰富的实践经验，对相关业务有了深入了解。
同时，我具备较强的团队协作能力和沟通能力，能够与团队成员高效配合，共同完成项目任务。
3. 个人成就：在过去的职业生涯中，我曾获得XX荣誉、奖项，并在XX领域取得了一定的成绩。
这些成就激励着我不断进取，追求更高的目标。
二、申请原因1. 业务契合：我认为我的专业能力和项目经验与腾讯公司的业务需求高度契合。
加入腾讯公司，我将有机会将我的才华和能力发挥到极致，为公司创造价值。
2. 企业文化：腾讯公司倡导“用户价值、创新、敬业、协作”的企业文化，这与我的价值观不谋而合。
我相信，在腾讯公司的工作环境中，我将不断成长，实现个人价值。
3. 发展前景：腾讯公司作为我国最具竞争力的互联网企业之一，拥有广阔的发展空间和丰富的资源。
我希望能借此机会，参与到腾讯公司的快速发展中来，为实现公司的长远目标贡献自己的力量。
三、申请意愿1. 职位：我期望能担任XX职位，负责XX工作。
在此职位上，我将充分发挥自己的专业优势，为公司创造价值。
2. 工作地点：我愿意服从公司安排，到任意工作地点开展工作。
3. 薪酬待遇：我了解腾讯公司的薪酬福利制度，并期待能够获得与我的能力和贡献相匹配的薪酬待遇。
在此，我真诚地希望能够得到腾讯公司的青睐，给予我这次合作/加入的机会。
我将全力以赴，为公司的发展贡献自己的力量。
众创空间申请资料全
备案申请材料空间名称：河南脐橙企业孵化器有限公司***：**联系电话：目录一、河南脐橙企业孵化器有限公司申请表 (4)附件一众创空间法人代码证书（营业执照）复印件 (7)附件二众创空间管理人员学位证书复印件 (8)附件三场地产权证明（租赁合同）复印件 (10)附件四企业入孵、毕业相关管理办法复印件 (11)附件五种子基金的相关证明材料复印件 (18)第一章总则 (21)第二章种子基金的来源、使用方式和额度 (21)第三章种子基金组织架构 (21)第四章种子基金的申报和审批 (22)第五章种子基金的管理 (23)第六章附则 (24)附件六中介服务机构战略合作协议复印件 (26)附件七导师任命书及聘任协议复印件 (27)二、郑州市众创空间申请报告 (31)第一章众创空间基本概况 (33)1、项目概况： (33)2、空间场地建设情况 (34)3、机构设置 (35)第二章创新创业条件 (37)1、空间建设特色： (37)2、拥有的空间概况： (37)3、投融资建设服务情况 (40)4、主要开展的创业服务活动情况 (41)第三章服务成效 (42)1、入孵企业及团队概况 (42)2、参与投资的典型案例 (44)第四章河南脐橙企业孵化器有限公司未来规划 (45)三、入驻创客汇总表 (46)四、入驻创业团队汇总表 (47)五、入驻小微企业汇总表 (48)附件一入孵企业介绍及协议复印件 (49)1、河南艾利肯停车设备有限公司.................................................. 错误!未定义书签。
2、河南天邦农产品开发有限公司.................................................. 错误!未定义书签。
3、河南豫科农业科技有限公司...................................................... 错误!未定义书签。
众创空间申报书实用模板
众创空间申报书实用模板省级众创空间备案表众创空间名称：XXXXXXX场所地址：XXXXXXX运营主体名称：XXXXXXX建设主体：XXXXXXX申报日期：XXXXXXX本文档制作：XXX，二O一六年省级众创空间备案表是为了在省级及以上高新区内建立众创空间而设计的。
以下是该备案表中的各个部分：众创空间名称：填写众创空间的名称。
场所地址：填写众创空间的地址。
运营主体名称：填写众创空间的运营主体名称。
建设主体：填写众创空间的建设主体。
申报日期：填写众创空间的申报日期。
管理制度：包括入驻标准、退出条件、在孵项目或企业数据库等。
XXX（科委）或XXX意见：填写XXX（科委）或国家级高新区管委会的意见。
建设概况：介绍众创空间的运营主体和建设主体等信息。
XXX众创空间已经运营了一年多，培训和辅导了近2000名创业团队和创客，成功孵化了5家企业和7个在孵团队。
从培训到平台再到孵化，都取得了令人振奋的成绩。
机构设置方面，XXX众创空间采用运营总监负责制，下设5个专业职能机构，包括办公室、企划与宣传部、创客管理培训部、导师辅导联络部和投资与孵化部，旨在打造专业化、标准化、品牌化、可持续发展的生态运营体系。
场地方面，XXX众创空间主场地为XXX，建筑面积1500平方米，其中公共办公与服务场地面积1000平方米。
各种硬件设施先进完备，实现了百兆电信宽带及无线WIFI全空间覆盖，创客拎包即住，甚至实现“零”成本创业。
创业工位、团队创业区300平米，咖啡吧、洽谈交流区250平米，路演及多功能综合服务区450平米。
管理制度方面，XXX众创空间运营团队实行企业化管理模式，由运营总监负责人按照专业化、标准化、品牌化、可持续发展的生态运营体系要求，制定了《XXX众创空间运营管理制度》。
制度总则为顺应大众创业、万众创新的新趋势，加快发展全新创业服务，为创业者提供更加优质的服务。
本文介绍了XXX众创空间的制度和服务。
该空间是一个为创业者提供低成本、便利化、全要素、开放式的创业创新服务平台，致力于推动民间科技力量和创新文化的发展，整合人才和资源优势，为广大创新创业者提供良好的工作空间、网络空间、社交空间和资源共享空间。
郫都区菁蓉镇众创空间备案申请表
郫都区菁蓉镇众创空间备案申请表
（年度）
众创空间名称：
申报单位（盖章）：
联系人：
联系电话／手机：
填报时间：年月日
成都市创新创业示范基地管委会制
一、基本情况
二、孵化服务人员情况表
注：1.提供孵化器从业人员资格证复印件
- 3 -
2. 50%以上的管理人员在菁蓉镇的社保缴纳证明复印件
- 4 -
三、孵化服务
（一）自建或联合设立基金情况表
注：自建或联合设立孵化基金相关证明材料复印件
- 5 -
（二）活动组织情况表
注：提供活动简报、活动照片、参会签到表
- 6 -
四、孵化绩效
（一）入驻企业情况汇总
注：
1、技术领域填写电子与信息、新材料、光机电一体化、新能源、高效节能、环境保护、航空、航天、地球、空间、海洋工程、核应用、现代农业、其他。
2、提供在孵企业营业执照及与孵化器运营机构之间签订孵化协议复印件。
- 7 -
3、提供获得投融资证明材料（如投融资协议等）。
- 8 -
（二）入驻团队情况汇总
注：
1、技术领域填写电子与信息、新材料、光机电一体化、新能源、高效节能、环境保护、航空、航天、地球、空间、海洋工程、核应用、现代农业、其他。
2、提供入驻团队与孵化器运营机构之间签订孵化协议复印件。
3、提供获得投融资证明材料（如投融资协议等）
- 9 -。
省级众创空间申报材料审核表
省级众创空间申报材料审核表序号具体审查要点申报单位自查情况各市、区科技局审核情况设区市科技局审核情况1申报单位承诺书是否提供了《申报单位信用承诺书》，丏签字、盖章、日期规范齐全。
□是□否□是□否□是□否2申报资质运营管理机构是否在江苏省内注册，是否具有独立法人资格，幵已实际开展运营满1年以上。
□是□否□是□否□是□否3众创空间是否建有完善的运营管理制度，包括创业团队和企业的入驻评估、毕业不退出机制等。
是否不建设主体之间具有良性互劢机制，服务于建设主体转型升级和新业务开发、科技成果转化。
□是□否□是□否□是□否4众创空间是否拥有丌低于300平方米的办公场地或提供丌少于30个创业工位。
□是□否□是□否□是□否5众创空间是否具备公共服务场地和设施，提供的办公场地或工位和公共服务场地面积是否丌低于众创空间总面积的75%。
属租赁场地的，是否保证3年以上有效租期。
□是□否□是□否□是□否6众创空间是否满足年协议入驻创业团队和企业丌低于10家（与业化众创空间丌低于8家），入驻时限是否丌超过24个月。
□是□否□是□否□是□否7众创空间入驻创业团队每年注册成为新企业数是否丌低于5家（与业化众创空间丌低于3家），或每年有丌低于3家获得融资（与业化众创空间丌低于2家）。
□是□否□是□否□是□否8众创空间每年是否有丌少于2个典型孵化案例。
□是□否□是□否□是□否9众创空间是否具备职业孵化服务队伍，至少3名具备与业服务能力的与职人员，聘请至少3名与兼职导师，形成规范化服务流程。
□是□否□是□否□是□否序号具体审查要点申报单位自查情况各市、区科技局审核情况设区市科技局审核情况10众创空间是否具备为入驻创业团队和企业提供融资服务的功能，设立或签约合作设立面向创业团队和企业的创业种子资金或投资基金，额度丌低于200万元，实际投资项目1个以上。
□是□否□是□否□是□否11众创空间是否能够向创业者提供技术创新、信息咨询、科技中介、金融对接、成果转化等服务。
众创空间建立工作室申请书
尊敬的XX众创空间管理团队：您好！我谨代表团队向您提交我们的众创空间工作室申请书，希望能得到您的支持和帮助。
以下是我们团队的概况和建立工作室的详细原因。
我们团队由五名成员组成，均来自不同的专业背景，包括计算机科学、市场营销、财务管理和人力资源管理等。
我们团队成员都具有强烈的创新意识和创业精神，希望在众创空间的平台上实现我们的创业梦想。
我们计划建立的工作室主要致力于开发一款基于人工智能技术的智能家居产品。
这款产品旨在为用户提供更加便捷、智能的生活方式，通过连接各种家居设备，实现远程控制和自动化管理。
我们的产品将具备以下特点：1. 高度智能化：我们的产品将采用先进的人工智能技术，能够自动学习用户的生活习惯和喜好，并根据用户的需求提供个性化的服务。
2. 易于连接和兼容：我们的产品将支持多种智能家居设备的连接，包括智能灯光、智能音响、智能空调等，用户可以根据自己的需求选择合适的设备进行组合。
3. 安全可靠：我们的产品将注重用户数据的安全保护，采用加密技术和身份验证机制，确保用户隐私不被泄露。
4. 用户友好的界面：我们的产品将提供简洁直观的用户界面，用户可以通过手机APP或者语音助手轻松控制家居设备，享受智能化的便捷生活。
我们选择在众创空间建立工作室的原因如下：1. 资源支持：众创空间提供了完善的设施和设备，包括办公桌椅、网络接入、会议室等，我们可以在良好的环境下进行工作和发展。
2. 创业氛围：众创空间聚集了大量的创业者和投资者，我们可以在这里与其他创业者交流学习，寻找合作伙伴和投资机会。
3. 专业指导：众创空间提供了专业的指导和咨询服务，我们可以得到创业导师的指导，解决创业过程中的问题和困惑。
4. 品牌影响力：众创空间具有较高的品牌知名度和影响力，可以帮助我们提升团队的知名度和吸引力。
我们团队承诺将充分利用众创空间的资源和优势，努力将我们的产品推向市场，并为众创空间的发展和繁荣做出贡献。
最后，我们真诚希望得到您的支持和帮助。
市众创空间专项申请表.doc
单位负责人签名： 单位盖章ﻫ 年 月 日
创客同意授权由所在众创空间集中申请补贴7、8、9的意见（部分代表签字）
年 月 日
上级科技主管部门意见
盖章ﻫ 年 月 日
ﻬ附件2
XX市众创空间专项资金项目
要件审查表
申报单位名称
联系人
固话/手机
基础要件审查
材料清单
审查内容
审查结果
备注
书面材料基本要求
书面申报材料一式两份
附件2
XX市众创空间专项资金申请表
一、申报单位基本情况表
单位名称
众创空间名
申报补贴三的公共技术平台服务机构填写众服务的众创空间名称
注册时间
注册资金
法定代表人
开户名
开户银行
银行帐号
组织机构代码
统一社会信用代码
注册地址
通讯地址
联系人
手 机
固话
二、申报专题(增加误填、漏填提醒功能、数据逻辑功能)
专题
申报专题名称
创业导师开展辅导活动证明材料,包括但不限于活动图片、活动签到表、服务费支出凭证;
创业导师经众创空间考核合格证明材料（须经众创空间进驻的创客签字确认).
□ 补贴５：大学生创新创业服务补贴
大学生证明材料,包括但不限于大学生毕业证书、身份证明、符合补贴范围的大学生名单汇总表等；
大学生创业者在众创空间注册成立企业的营业执照及股东名册;
公共技术平台服务机构资质证明；
公共技术平台功能和服务情况证明材料;
公共技术平台建设投资的专项审计报告（如涉及几个投入主体，请在审计报告中分别列明投资主体单位名称、投资金额、建设内容,同时提供建设补贴资金的分配协议)。
□ 补贴4:创业导师工作补贴
众创空间申请资料全
备案申请材料空间名称：脐橙企业孵化器联系人：颖联系：目录一、脐橙企业孵化器申请表 (4)附件一众创空间法人代码证书（营业执照）复印件 (7)附件二众创空间管理人员学位证书复印件 (9)附件三场地产权证明（租赁合同）复印件 (20)附件四企业入孵、毕业相关管理办法复印件 (30)附件五种子基金的相关证明材料复印件 (37)第一章总则 (40)第二章种子基金的来源、使用方式和额度 (40)第三章种子基金组织架构 (40)第四章种子基金的申报和审批 (42)第五章种子基金的管理 (43)第六章附则 (44)附件六中介服务机构战略合作协议复印件 (45)附件七导师任命书及聘任协议复印件 (46)二、市众创空间申请报告 (50)第一章众创空间基本概况 (52)1、项目概况： (52)2、空间场地建设情况 (53)3、机构设置 (54)第二章创新创业条件 (58)1、空间建设特色： (58)2、拥有的空间概况： (59)3、投融资建设服务情况 (61)4、主要开展的创业服务活动情况 (64)第三章服务成效 (67)1、入孵企业及团队概况 (67)2、参与投资的典型案例 (68)第四章脐橙企业孵化器未来规划 (69)三、入驻创客汇总表 (71)四、入驻创业团队汇总表 (74)五、入驻小微企业汇总表 (76)附件一入孵企业介绍及协议复印件 (78)1、艾利肯停车设备 (79)2、天邦农产品开发 (79)3、豫科农业科技 (80)六、孵化成功案例汇总表 (84)一、企业孵化器申请表企业孵化器申请表附件一众创空间法人代码证书（营业执照）复印件附件二众创空间管理人员学位证书复印件众创空间工作人员附件三场地产权证明（租赁合同）复印件附件四企业入孵、毕业相关管理办法复印件脐橙企业孵化器脐橙企业孵化器（2016） 001号关于下发《企业入孵、毕业相关管理办法》的通知公司各部门：为满足公司持续、快速发展的需求，特制定本管理办法。
大学市科技众创空间创新创业梦想公共服务平台入园项目入驻申请表【模板】
项目所处阶段
(1)种子期(2)成长期(3)扩张期(4)成熟期
融资金额
融资方式
⑴自筹⑵借入⑶贷款⑷其它
项目主创
人员基本
情况
负责人
年龄
性别
所在单位
研究领域
手机号码
邮件地址
项目主创人员
发表专利及科技成果转化情况
核心团队
成员信息
（不超7人）
姓名
研究领域
在项目中负责范围
手机号码
项目介绍
（500字以内）
**大学“**市科技众创空间创新创业梦想公共服务平台”入园项目入驻申请表
工作室名称
（或公司名称）
公司是否注册
注册资金
项目形式
（1）无限责任公司（2）有限责任公司（3）股份有限公司
（4）个人独资企业（5）合伙企业（6）公司制企业
其他（务类(3)商业服务类
经营范围
其他说明
申请人关于有关问题的声明：
1．申请加入**大学“**市科技众创空间创新创业梦想公共服务平台”入园项目。
2．项目无任何产权纠纷，申请表信息真实准确。
签字：
年月日
创业团队负责人
所在单位意见
（盖章）
负责人签字：
年月日
科技处审批意见
（盖章）
年月日
学生就业指导服务中心意见
（盖章）
年月日
备注：申请表需上交打印稿和电子稿，A4纸双面打印。