医院感染管理质控工作手册范本
院感质控手册
、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准:
1. 手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。
2. 本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
3. 医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
4. 院感科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入目标考核。
对于存在问题, 科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
科室医院感染管理小组成员
主任： ______ 护士长： ______________
5. 科室感控小组成员 3个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。
感控医生：____________ 感控护士：___________
三具体质控内容:
1环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结
2手卫生专篇
手卫生用品消耗量统计
分析与反馈:
改进措施:
改进措施完成情况:
3院感质量改进
医院感染质量检查改进1.院级检查
存在问题：
改进措施
2.科室自查
存在问题：
改进措施。
医院感染管理质控小组工作手册
医院感染管理质控小组工作手册医院感染管理质控小组工作手册一、引言本医院感染管理质控小组工作手册旨在规范医院内感染管理的流程和操作，保障患者及医护人员的安全，减少感染风险并提高医院感染管理质量。
本手册包含以下章节：二、组织架构该章节介绍医院感染管理质控小组的组织架构，包括小组成员、职责和权责分工等内容。
三、感染管理制度该章节详细描述医院内感染管理的制度和规范，包括感染管理政策、制度的制定、发布和执行。
四、感染管理流程该章节介绍医院感染管理的各个环节和流程，包括感染预防、检测、监测、报告、处置和评估等。
五、感染管理培训与教育该章节详细描述医院感染管理培训与教育的内容和方式，包括医护人员的培训计划、培训材料、培训方法和培训效果评估等。
六、感染控制设施与器械该章节介绍医院感染控制设施与器械的管理要求，包括手消毒设备、洗手间、无菌手术室、创伤室等设施的规范和维护。
七、感染控制药物与消毒剂该章节详细描述医院感染控制药物与消毒剂的选择、使用和管理，包括消毒流程、消毒剂的种类、使用方法和质检等内容。
八、感染监测与评估该章节介绍医院感染监测与评估的方法和指标，包括感染指标的选择、数据收集与分析、控制效果评估等。
九、感染事件管理该章节详细描述医院感染事件的管理流程和措施，包括感染事件的报告、调查、处理和追踪等。
附件：1.医院感染管理制度范本2.医院感染管理流程图3.医院感染控制设施与器械清单4.医院感染控制药物与消毒剂清单5.医院感染监测与评估指标解释说明法律名词及注释：1.感染预防法：指相关法律行文中的感染预防法规定，包括感染病的预防与控制等内容。
2.医疗纠纷处理办法：指相关法律行文中关于医疗纠纷处理的具体办法和程序。
3.国家卫生健康委员会：指中国国家卫生健康委员会，负责卫生健康领域的监督和管理。
医院感染管理质控工作手册范本
医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
医院感染管理手册范本
.尚志市中医医院医院感染管理手册科室：年份：填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。
6、科室组织的相关学习，要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，具体内容可另附页备查。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。
9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。
如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。
10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。
目录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处置流程4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录（每月）9、院感管理会议记录（每季度）10、院感培训记录（至少每季度）11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13、抗生素使用登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程组长：7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。
医院感染管理手册范文
医院感染管理手册范文一、引言感染是医院中常见的问题，严重的感染事件不仅会危害患者的生命，也对医务人员和医院形象造成负面影响。
因此，建立一套科学、规范的感染管理手册对于医院来说至关重要。
本手册旨在规范医院感染管理工作，确保患者和医务人员的安全。
二、感染预防措施1. 个人防护1.1 医务人员应佩戴相应的防护用品，包括口罩、手套、帽子、隔离服等。
1.2 长期接触患者的医务人员应每日监测体温，一旦发现身体不适应立即报告。
2. 环境清洁2.1 医院环境每日进行定期清洁，消毒液的配制和使用应符合标准规范。
2.2 定期对病房、手术室等重点区域进行彻底消毒，确保无菌环境。
3. 患者管理3.1 医务人员应定期对患者进行感染风险评估，及时采取相应的预防措施。
3.2 患者应根据病情合理安排住院区域，避免交叉感染。
三、感染控制措施1. 床位管理1.1 患者床位应按照医院规定间距进行摆放，避免交叉感染。
1.2 床单、被套等物品应定期更换、清洗，严格按照消毒流程进行处理。
2. 医疗器械管理2.1 医疗器械应严格按照标准消毒、灭菌程序进行处理，避免器械污染导致感染。
2.2 对于一次性器械，使用后应立即销毁，避免重复使用。
3. 医务人员管理3.1 医务人员应定期进行感染控制知识培训，提高其防范感染的意识。
3.2 医务人员感染后应立即停止工作，接受必要的治疗和隔离观察。
四、应急处理措施1. 发现感染疑似病例1.1 一旦发现疑似感染病例，应立即隔离患者，并通知感染控制部门。
1.2 对接触者进行追踪调查，及时进行隔离观察和治疗。
2. 感染事故处理2.1 对于感染事故，应迅速启动应急预案，进行调查和处理。
2.2 制定完善的感染事故处理流程，明确各相关部门的责任和协作机制。
五、总结医院感染管理手册是医院感染控制的重要工具，要求医务人员严格按照规范操作，确保医疗过程中患者和医务人员的安全。
只有建立起科学、严谨的感染管理体系，才能有效预防和控制医院感染，提升医疗质量。
医院感染管理质控小组工作手册范本
医院感染管理质控小组工作手册（年度）科室：起用日期：《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。
要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。
要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。
2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、本手册按年度编印，每年一册。
每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。
六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。
医院感染管理工作手册模板模板
医院感染管理工作手册模板模板1医院感染管理工作手册年度科室性质2目录1、医院感染管理三级组织结构及质控小组成员 (1)2、医院感染管理临床一级质控小组人员职责 (2)3、医院感染管理临床一级质控及持续质量改进方案 (5)4、医院感染管理质控督查表 (6)5、中医医疗技术相关性感染防控措施落实督查表 (8)6、七步洗手法考评标准 (10)7、科室医院感染管理年度工作计划 (11)8、科室医院感染管理知识培训年度计划 (13)9、院级以上院感培训与专科( 上岗) 培训记录.................... (14)10、职业暴露登记表 (15)11、有关事宜记录单 (16)12、多重耐药菌感染及感染性疾病病例登记表 (17)13、医院感染病例登记表 (20)14、科室手卫生依从性、正确率调查汇总表( 月) (23)15、医院感染管理持续改进质量记录( 月) ……………………… .2416、科室人员医院感染管理相关知识培训记录( 月) (25)17、科室医院感染质控小组会议记录( 季) (30)18、医院感染防控知识考试成绩单( 季) (31)19、保洁员医院感染管理相关知识培训记录( 季) (32)20、实习/进修、见习人员院感防控知识培训记录( 季) (33)321、科室医院感染管理年度总结 (64)22、环境卫生学监测项目及时间安排 (66)23、环境卫生监测报告单粘贴处 (69)注: 1、医院感染管理委员会, 法人代表为第一责任人; 2、临床质控小组组成: 组长由科主任或科室负责人担任, 为第一责任人; 副组长由护士长或副主任( 无护士长时) 担任; 科室指定一名质控医生和一名质控护士。
医院感染管理临床一级质控小组人员科室: 年度:4组长: 副组长:质控医生: 质控护士:临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科专职人员的业务指导下, 负责本科室医院感染管理与监控工作。
二、负责本科室各类人员预防和控制医院感染、职业防护的培训与宣教工作。
医院感染管理质控工作手册
医院感染管理质控工作手册医院感染管理质控工作手册一、概述感染是医院内常见的并发症之一，严重影响患者的恢复和治疗效果。
为了保证医院内患者的安全，提高医疗质量，避免感染的发生和传播，本手册旨在规范医院感染管理质控工作，加强感染防控，保证患者的安全。
二、感染管理质控的目标1.减少医院内感染的发生率；2.提高医院感染管理的水平；3.树立患者安全的理念，保障患者的健康；4.加强队伍建设，提高医务人员的专业素质。
三、感染管理质控工作内容1.制定感染管理制度，明确各级管理责任；2.加强医务人员的培训和教育，提高感染防控和管理水平；3.建立感染监测系统，及时掌握感染状况；4.完善感染报告机制，确保准确和及时的报告；5.开展感染调查工作，查明感染原因和感染源；6.制定和完善感染防控措施，减少感染的发生和传播；7.加强医疗器械和设备的消毒和灭菌工作；8.健全抗生素合理使用制度，避免抗生素滥用；9.进行感染后的疗效评估，总结经验，改进工作。
四、感染管理制度1.建立感染管理领导小组，明确各个岗位的责任和职责；2.制定感染管理的工作计划，明确年度和季度的工作目标；3.建立感染管理的工作流程和操作规范，确保各个环节的严格执行；4.建立感染管理的奖惩机制，对工作成绩出色的人员进行奖励，对工作不力的人员进行处罚；5.建立感染管理的档案，保存相关的工作记录和资料；6.定期召开感染管理的例会，交流经验，解决问题。
五、医务人员的培训和教育1.医务人员应接受定期的感染防控培训，提高相关知识和技能；2.加强对医务人员的监督和检查，确保工作的质量和效果；3.定期举办感染防控专题讲座和研讨会，推广先进的管理理念和经验；4.加强对医务人员的宣传教育，增加他们对感染防控工作的认识；5.制定医务人员感染管理的考核办法，评估医务人员的工作能力和表现。
六、感染监测系统1.建立感染监测系统，及时掌握感染的发生情况、病原菌的分布和药敏情况；2.建立感染监测报告制度，确保及时准确的报告；3.建立感染监测数据库，用以分析和研究感染发生的原因和特点；4.建立感染预警系统，及时发现和控制感染暴发的风险。
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医院感染管理质控手册科室：
——————
年度：
——————
院感质控记录手册填写说明
1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细
则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派
有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于
24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以
统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小
组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录
1、医院感染管理体系和框架图
2、本科管理小组成员名单及分工
3、院感管理小组工作职责
4、院感监控医师职责
5、院感监控护士职责
6、医院感染及传染病质控管理考核标准
7、医院感染管理年度工作计划
8、第三季度
1)医院感染培训记录
2)医院感染监控自查记录（1、2、3）
3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）
4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析
5)第一季度医院感染病例登记
6)第一季度医院感染因素分析及控制对策
7)第一季度监测结果汇总登记表
8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录
9、第四季度（同上）
10、科内院感年度工作总结
院内感染质量管理办公室
为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
1、各科室设立医院感染管理质控小组，由科主任、护士长、质控医师和质
控护士组成；医技科室医院感染管理小组由科主任和质控医生组成。
2、根据医院感染管辖范围不同，分成抗菌药物管理、医院感染病例监测、
消毒灭菌管理、医疗废物管理（微生物监测、医院以及科室建筑设计方案审查）等。
院内感染质控办公室成员：
组长：
副组长：
各科室质控小组成员：
++医院控感办
2013年8月
院内感染管理体系框架图
科感染管理小组成员及分工
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，
制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医
院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查；
三、监督检查本科室抗感染药物使用情况；
四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；
五、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，做好个人防护；
六、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生
学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；
八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议、培训等。
一、在科主任领导下及医院感染管理科人员指导下进行工作。
二、负责本科室医院感染疾病的监控工作及资料收集上报。
三、按照医院感染诊断标准，经常了解病人的病情变化。
怀疑有院内感染
发生时，督促经治医师及时进行有关病原学检查、药敏试验及其它必要检查以明确诊断，合理使用抗生素；
四、及时向医院感染管理科报告感染病例，督促经治医生填报好医院感染
病例报告卡。
科室漏报率≤10％；
五、发现院内感染暴发流行时，及时向科主任及医院感染管理科报告。
积
极协助专职人员进行流行病学调查，提出有效的控制措施并积极投入控制工作；
六、协助感染管理科专职人员对本科室医师无菌技术进行考核和医院感染
管理制度的检查。
定期分析科室院内感染监控情况，并向科主任汇报；
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善；
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验
结果对感染病人合理用药。
一、在科主任、护士长领导下和医院感染管理科专职人员业务指导下进行
工作；
二、监督检查本科室预防医院感染管理制度的落实情况。
按时完成本科室
预防医院感染的各项监测、登记工作。
做到记录完整、准确。
三、对疑有医院感染者督促有关医护人员留取标本送检验科做病原学检查。
确诊为院内感染的病例，于24小时内及时上报医院感染管理控制办公室。
四、熟悉掌握消毒隔离知识。
对于发生的院内感染病例，指导并监督本科
护理人员和卫生员等采取隔离措施，做好标准预防，防止造成院内感染流行
五、发生院内感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有
效控制措施并积极投入控制工作；
六、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者
予以反馈；
七、配合护士长执行消毒隔离制度及环境、食品、卫生制度；
八、负责本科室医院感染知识和健康知识的指导和宣教工作。
6 第三季度科室感染知识培训记录
第三季度7月科室院感监控自查记录表
第三季度8月科室院感监控自查记录表
第三季度9月科室院感监控自查记录表
第三季度7月抗菌药物使用情况调查登记表
第三季度8月抗菌药物使用情况调查登记表
第三季度9月抗菌药物使用情况调查登记表
第三季度抗菌药物使用情况汇总及分析
第三季度医院感染病例登记
第三季度医院感染病例感染因素分析及控制对策
第三季度监测结果汇总登记表
第三季度科内院感存在问题及整改情况会议记录
第四季度科室感染知识培训记录
第四季度10月科室院感监控自查记录表
第四季度11月科室院感监控自查记录表
第四季度12月科室院感监控自查记录表
第四季度抗菌药物使用情况汇总及分析
第四季度医院感染病例登记
第四季度医院感染病例感染因素分析及控制对策
第四季度监测结果汇总登记表
第四季度科内院感存在问题及整改情况会议记录
年____科感染管理小组工作总结。