医院感染管理质控小组工作手册

合集下载

医院感染管理小组工作手册(修订后)

医院感染管理小组工作手册(修订后)1. 引言医院感染是指在医疗机构内或在接受医疗护理过程中，患者因感染微生物而产生的疾病。

医院感染管理小组是医疗机构内负责制定和监督感染控制措施的重要团队。

本手册旨在为医院感染管理小组提供指导和工作程序，以减少医院感染的发生和传播，提高医疗质量和安全。

2. 管理小组组成医院感染管理小组由以下成员组成： - 院感科负责人：负责组织和协调医院感染管理工作，监测医院感染的发生和传播情况，制定和更新感染控制政策和操作指南。

- 医院感染科医师：负责诊断和治疗医院感染患者，提供专业的感染控制建议，指导医护人员的感染控制工作。

- 感染科护士：负责执行感染控制措施，协助医师进行感染控制工作，参与感染监测和调查。

- 临床科室代表：各临床科室的医生和护士代表，负责本科室的感染控制工作，参与制定本科室的感染控制方案。

- 实验室代表：负责实验室检测和监测工作，参与感染病原菌的鉴定和药敏试验，为感染控制提供实验依据。

3. 工作内容3.1 感染监测和报告•感染数据的收集和统计：定期收集和统计医院感染数据，监测感染的发生和传播趋势。

•感染报告：及时向医院和相关部门报告感染数据，提供统计报告和分析结果。

•感染调查和追踪：参与感染调查和追踪工作，找出感染源并采取相应措施，防止感染的再次发生和传播。

3.2 感染管理政策和操作指南的制定和修订•监测感染控制政策的实施情况：定期对医院感染控制政策和操作指南的实施情况进行监测和评估。

•修订感染控制政策和操作指南：根据感染数据和新的科学研究成果，对感染控制政策和操作指南进行修订和更新。

3.3 感染控制培训和教育•开展感染控制培训：定期组织和开展感染控制培训课程，提高医务人员的感染控制意识和技能。

•感染控制教育：定期向医院和临床科室开展感染控制教育宣传活动，提高患者和家属的感染控制知识和自我保护意识。

3.4 感染监测器械和设备的管理•监测感染控制器械和设备的使用情况：定期监测感染控制器械和设备的使用情况，包括消毒设备、防护用品等。

医院手术室医院感染管理质控小组工作职责

医院手术室医院感染管理质控小组工作职责一、引言医院手术室医院感染管理质控小组是负责手术室感染管理和质量控制的专业团队。

本文将详细介绍医院手术室医院感染管理质控小组的工作职责，包括制定感染管理政策和程序、监测感染发生率、开展感染预防培训等方面。

二、制定感染管理政策和程序1. 分析和评估手术室感染管理现状，制定并更新感染管理政策和程序，确保其符合国家和地区相关法规和标准。

2. 确定手术室感染管理的目标和指标，并制定相应的工作计划和时间表。

3. 开展相关研究，采集和分析感染管理的相关数据，为政策和程序的制定提供科学依据。

4. 定期评估和审查感染管理政策和程序的有效性，并根据需要进行调整和改进。

三、监测感染发生率1. 设计和实施感染监测系统，包括感染发生率的监测、感染病例的调查和报告等。

2. 采集和分析手术室感染的相关数据，包括感染发生率、感染类型、感染部位、感染菌种等，并进行趋势分析和比较分析。

3. 根据监测结果，及时发现和报告感染疫情，提出相应的控制措施，并跟踪和评估措施的实施效果。

4. 向手术室相关人员提供感染监测结果和相关数据的解读和分析，提供感染预防和控制的建议。

四、开展感染预防培训1. 制定并实施手术室感染预防培训计划，包括培训内容、培训方式和培训对象等。

2. 开展感染预防培训课程，包括手术室感染管理的基本知识、操作规范、消毒灭菌技术等。

3. 提供培训材料和工具，如宣传册、培训视频等，以便手术室相关人员能够了解和掌握感染管理的要求和措施。

4. 定期评估培训效果，通过考试、问卷调查等方式，了解培训效果和改进需要，并及时调整培训计划。

五、协调与沟通1. 与医院其他部门、感染管理委员会等相关部门进行沟通和协调，确保感染管理工作的顺利进行。

2. 与手术室相关人员进行沟通和协调，了解他们的需求和问题，并提供相应的支持和解决方案。

3. 组织和参加相关会议和培训活动，与其他医院或者机构进行交流和经验分享，推动感染管理工作的不断提升。

医院感染管理质控小组工作手册

医院感染管理质控小组工作手册医院感染管理质控小组工作手册一、引言本医院感染管理质控小组工作手册旨在规范医院内感染管理的流程和操作，保障患者及医护人员的安全，减少感染风险并提高医院感染管理质量。

本手册包含以下章节：二、组织架构该章节介绍医院感染管理质控小组的组织架构，包括小组成员、职责和权责分工等内容。

三、感染管理制度该章节详细描述医院内感染管理的制度和规范，包括感染管理政策、制度的制定、发布和执行。

四、感染管理流程该章节介绍医院感染管理的各个环节和流程，包括感染预防、检测、监测、报告、处置和评估等。

五、感染管理培训与教育该章节详细描述医院感染管理培训与教育的内容和方式，包括医护人员的培训计划、培训材料、培训方法和培训效果评估等。

六、感染控制设施与器械该章节介绍医院感染控制设施与器械的管理要求，包括手消毒设备、洗手间、无菌手术室、创伤室等设施的规范和维护。

七、感染控制药物与消毒剂该章节详细描述医院感染控制药物与消毒剂的选择、使用和管理，包括消毒流程、消毒剂的种类、使用方法和质检等内容。

八、感染监测与评估该章节介绍医院感染监测与评估的方法和指标，包括感染指标的选择、数据收集与分析、控制效果评估等。

九、感染事件管理该章节详细描述医院感染事件的管理流程和措施，包括感染事件的报告、调查、处理和追踪等。

附件：1.医院感染管理制度范本2.医院感染管理流程图3.医院感染控制设施与器械清单4.医院感染控制药物与消毒剂清单5.医院感染监测与评估指标解释说明法律名词及注释：1.感染预防法：指相关法律行文中的感染预防法规定，包括感染病的预防与控制等内容。

2.医疗纠纷处理办法：指相关法律行文中关于医疗纠纷处理的具体办法和程序。

3.国家卫生健康委员会：指中国国家卫生健康委员会，负责卫生健康领域的监督和管理。

医院科室院感手册

10环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
11环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
12月环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
科室：
存在问题:
质控小组:原因分析及整改措施：
责任人：监控医师、护士：
日期：
跟踪监控：
科室：
自查日期：
存在问题：
质控小组:原因分析及整改措施：
责任人：监控医师、护士：
日期：
跟踪监控：
科室：
调查和落实控制措施；五、监督临床医师严格执行手卫生；消毒、隔离；无菌技术操作。科室医院感染管理监控护士职责一、在科主任、护士长的领导下，在医院感染管理科的业务指导下开展工作，监督本病房医院感染管理制度、手卫生制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规以及医疗废物等的落实情况。二、确诊为医院感染病例或怀疑有医院感染流行趋势及医院感染暴发时应及时上报医院感染管理科，并积极采取措施，预防和控制医院感染的扩散。三、对疑似或确诊的医院感染病例，协助督促经治医师及时准确的填写上报医院感染病例。四、负责对本科病人进行预防医院感染知识的宣传教育。五、配合做好本科室环境卫生学消毒灭菌效果相关监测。年科室医院感染管理小组工作计划时间：土也点：主持人：记录人：参加者：工作计划内容： 1月科室医院感染菅理小组业务学习记录时间：土也点：
监控医师：
监控护士:
临床医院感染管理小组成员：由各科室主任担任组长、护士长担任副组长，兼控医师、监控护士组成。医院感染管理小组在院感科的指导下开展工作，职责如下：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施；
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，如有医院感染病例应在24小时内上报并登记在册；每月五日前向院感科上报上月科室质控检查结果，以及采取的跟踪监控措施，达到持续改进。

医院感染管理小组职责范本

医院感染管理小组职责范本一、确立感染管理策略和制定相关政策1. 审查和评估医院感染管理的现状，分析感染控制相关数据和趋势；2. 根据医院感染管理的需要，制定并更新相关政策、流程和标准，确保符合国家和地方的相关规范和要求；3. 定期对感染管理政策和相关政策进行评估，确保其有效性并做出必要的调整；4. 提供感染控制方面的指导和培训，确保医务人员和相关部门理解并遵守感染管理政策和相关政策。

二、制定和执行感染控制计划1. 根据医院感染管理的需要，制定并实施感染控制计划，包括感染预防和控制的措施；2. 提供关于感染防控的培训和教育，为医务人员提供必要的知识和技能；3. 确保感染控制措施的执行和监测，包括手卫生、环境清洁、设备消毒等方面；4. 跟踪医院感染发生率和感染控制措施的效果，分析问题并采取必要的改进措施。

三、协调和推动感染监测和报告1. 确保医院感染监测的完整性和准确性，包括感染监测表的使用和数据的统计和报告；2. 协调各科室和相关部门，确保感染发生率、感染死亡率和相关指标的及时报告；3. 跟踪和分析感染监测数据，及时发现和处理感染的流行和聚集事件；4. 建立和维护与其他医疗机构和相关部门的合作关系，共同推动感染监测和报告的工作。

四、指导和监督医院感染防控工作1. 提供关于医院感染管理的指导和咨询，解决感染防控方面的问题；2. 定期进行感染防控工作的检查和评估，确保相关工作的质量和效果；3. 向上级单位报告医院感染防控工作的进展和问题，及时汇报重大感染事件；4. 组织和参与医院内外的感染防控培训和学术活动，提高医务人员的专业素质。

五、处理感染事件和危机1. 确保对医院感染事件的及时响应和处理，包括调查和采取必要的控制措施；2. 协调各个科室和相关部门，展开感染事件的调查和追踪，确定病例的源头和传播途径；3. 在感染事件发生后及时做出决策和发布相关通知，保障病人和员工的安全；4. 向上级单位和相关部门报告感染事件的进展和处理情况，并提出改进建议。

医院感染管理质控工作手册范本

医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。

2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。

4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。

5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。

6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。

7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。

8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。

9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。

10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。

11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。

12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。

目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。

医院感染管理手册

医院感染管理手册感染管理工作手册科室：＿＿＿＿＿＿年度：＿＿＿＿＿＿（资料至少储存3年）填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核根据，各项内容要求及时填写，字迹清晰。

2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。

4、关于院感科与本科在检查中发现的问题，科室应在月质量操纵自查考核小结上有记录与评估分析，提出整改措施并落实。

5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

6、培训考核笔试务必保留试卷。

7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。

一、科室控感组织：二、科室201 年医院感染管理工作计划三、科室医院感染操纵制度：四、科室感染管理小组职責：五、监控医生及护士职責：***医院科耐药菌监测登记（全年）2页（30行）***医院科医务人员职业暴露登记（全年）201 年月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√”二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室检验科输血科七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、1月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年2月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、2月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年3月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 3月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、3月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年4月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 4月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、4月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年5月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、5月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年6月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、6月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录。

医院手术室医院感染管理质控小组工作职责

医院手术室医院感染管理质控小组工作职责引言概述：医院手术室是医疗机构中非常重要的部门之一，手术室的管理对于提高手术安全和减少医院感染具有重要意义。

为了确保手术室的运行顺利和患者的安全，医院通常会设立医院感染管理质控小组。

本文将详细介绍医院感染管理质控小组的工作职责。

一、制定和执行感染管理政策和流程1.1 定期评估和更新感染管理政策医院感染管理质控小组负责定期评估和更新医院手术室的感染管理政策。

他们会根据最新的研究成果和指南，制定和更新感染管理政策，确保其符合国家和国际的标准。

1.2 确定感染管理流程和标准操作规范医院感染管理质控小组还负责制定感染管理流程和标准操作规范。

他们会根据手术室的特点和需求，制定一套规范的操作流程，包括手术前、手术中和手术后的感染管理措施，以确保手术室的操作符合安全和卫生要求。

1.3 监督和推广感染管理政策和流程的执行医院感染管理质控小组会监督和推广感染管理政策和流程的执行。

他们会定期进行检查和评估，确保手术室的医务人员正确执行感染管理政策和流程，以减少手术相关感染的发生。

二、培训和教育医务人员2.1 设计和组织感染管理培训课程医院感染管理质控小组负责设计和组织感染管理培训课程，培训手术室医务人员的感染管理知识和技能。

他们会根据手术室的需求，制定培训计划，并邀请专家进行培训，以提高医务人员的感染管理水平。

2.2 提供感染管理指导和咨询医院感染管理质控小组还会提供感染管理方面的指导和咨询。

他们会回答医务人员的疑问，解决感染管理方面的问题，并提供相关的指导和建议，以确保手术室的感染管理工作得到正确执行。

2.3 定期开展感染管理知识考核医院感染管理质控小组会定期开展感染管理知识考核，以评估医务人员的感染管理水平。

他们会根据考核结果，制定个性化的培训计划，匡助医务人员提高感染管理能力。

三、监测和报告感染事件3.1 设立感染事件监测系统医院感染管理质控小组负责设立感染事件监测系统。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

医院感染管理质控小组工作手册（年度）科室：起用日期：《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。

要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。

内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。

要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。

2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。

3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、本手册按年度编印，每年一册。

每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。

临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。

六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。

九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

一、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

一、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。

六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术和规程。

二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。

三、熟练掌握医院感染诊断标准。

四、发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例调查表，送至感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并积极协助调查。

五、积极参加医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。

七、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。

本科室医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：科医院感染管理小组年度工作计划科主任：一季度科室医院感染管理小组会议记录时间：地点：主持人：记录人参会人（签名）：.会议主题：会议内容：.1月份医院感染培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：1月份医院感染管理小组自查情况记录存在问题：整改措施：整改落实情况：记录人：记录时间：1月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科（签名）日期整改措施：落实情况科主任; 护士长：1月份监测登记表说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气≤500cfu/m³,物体表面≤10cfu/cm²,医护人员手≤10cfu/cm²。