医院感染管理质控记录册DOC
医院感染管理记录本
医院感染管理记录本序言：感染控制是医院中至关重要的一环，对于保护患者、医务人员和社会大众的健康具有重要作用。
良好的管理记录本有助于标准化操作、规范工作流程，提高感染管理效果。
本文将详细介绍医院感染管理记录本的相关内容。
一、感染管理记录本的定义感染管理记录本是一种用于记录医院感染控制相关信息的工具。
它包括了感染控制政策、感染监测与报告、感染预防与控制措施等内容。
通过记录相关信息，可以帮助医务人员及时了解感染状况、分析感染原因、采取相应措施，从而有效防控感染的发生与传播。
二、感染管理记录本的内容1.感染控制政策与指南：记录医院感染控制政策、规定、指南等文件，包括感染控制委员会组成、职责、会议纪要等，保证相关政策的有效执行和监测。
2.感染监测与报告：记录感染监测与报告的内容，包括感染病例报告、感染预警、感染流行病学调查等信息，有助于及时发现感染病例、控制感染的传播。
3.感染预防与控制措施记录：记录采取的各种感染预防与控制措施，包括洗手、戴手套、穿戴个人防护用品、环境清洁消毒等措施，详细记录执行情况和效果评估。
4.医疗设备与器械使用记录：记录医疗设备与器械的使用情况，包括清洗、消毒、灭菌、维护等信息，以确保器械的质量和安全性。
5.环境清洁与消毒记录：记录医院环境清洁与消毒情况，包括环境清洁、物品消毒等，记录清洁消毒的内容、频次、方法和人员，确保医院环境的洁净度。
6.感染事件报告与处理记录：记录感染相关的事件报告与处理情况，包括感染事件的发生、原因分析、处理措施和效果评估等信息。
7.医务人员培训与教育记录：记录医务人员感染控制培训与教育的内容和效果评估，确保医务人员具备良好的感染控制知识和操作技能。
8.感染数据分析与汇报：记录感染数据的分析与汇报情况，以便评估感染控制效果，并作出相应的改进措施。
三、感染管理记录本的使用方式感染管理记录本应由感染控制委员会负责制定和管理。
每个科室或病区应配备相应的记录本，并进行日常管理与填写。
医院感染管理质控记录
汇报人：日期:•引言•质控标准与指标•质控检查方法与流程目录•质控结果分析与评价•感染管理质控经验分享•感染管理质控挑战与对策•结论与展望01引言降低医院感染发生率，提高患者安全，提升医疗质量。
目的医院感染是医疗领域重要问题，对患者安全和医疗质量造成威胁，需加强管理和质控。
背景目的和背景通过质控记录，评估医院感染管理措施的执行情况和效果，发现问题及时改进。
评估管理效果质控记录为医院感染管理提供数据支持，有助于制定针对性改进措施，推动持续质量改进。
持续改进质控记录是医院感染管理工作的法定要求，确保医院符合相关法规和标准。
法规要求质控记录可积累医院感染管理经验和知识，为医院感染防控提供有益参考。
经验积累质控记录重要性02质控标准与指标《医院消毒卫生标准》规定医院消毒管理的基本要求、消毒方法、消毒效果监测和评价等方面的内容。
《医疗废物管理条例》规定医疗废物的分类、收集、运输、处置等方面的要求，以防止交叉感染和环境污染。
《医院感染管理办法》规定医院感染管理的基本要求、组织机构和职责、监测与报告、预防与控制、教育与培训等方面的内容。
国家及行业标准统计医院内感染病例的发生率，反映医院感染的总体情况。
医院感染发病率监测医务人员手卫生执行情况，评估手卫生措施的有效性。
手卫生依从性对医院内各类物品、器械、环境等进行消毒灭菌效果监测，确保达到规定标准。
消毒灭菌合格率监测多重耐药菌感染病例，采取相应防控措施，降低传播风险。
多重耐药菌感染防控医院内部质控指标依据国家和地方相关法律法规，制定医院感染管理质控标准，确保依法执业。
法律法规行业规范循证医学证据参考国内外行业规范，结合医院实际情况，制定适用的质控标准。
依据最新的循证医学证据，不断更新和完善质控标准，提高医院感染防控水平。
030201质控标准制定依据03质控检查方法与流程按照医院感染管理规范，定期对医院各部门进行巡查，确保各项措施得到有效执行。
针对医院感染管理的重要环节，如手术室、ICU、血液透析室等，进行专项检查，以深入了解感染防控措施落实情况。
医院感染管理质控记录册
总结医院感染管理工作成果与不足之处
01
不足
02
03
04
个别科室存在抗菌药物使用不 规范的现象。
部分医务人员手卫生依从性有 待提高。
需要进一步加强医院环境卫生 学监测工作的质量。
分析原因并提出改进措施和建议
原因 医务人员对抗菌药物的使用知识掌握不够全面。
医院手卫生设施不够完善，医务人员对手卫生的重要性认识不足。
和报告。
消毒灭菌流程
医护人员应按照规定的消毒灭 菌流程对医疗器械、物品等进 行消毒灭菌，确保医疗安全。
隔离流程
对于疑似或确诊感染病例，应 按照规定的隔离流程进行隔离 和治疗，防止疫情扩散。
监测流程
定期对医院内环境、医疗器械 等进行监测，确保医院内无菌
环境符合标准。
04
医院感染监测与报告
医院感染监测指标
感染发病率
监测全院及各科室的感染 发病率，包括总感染人数 、感染部位及感染原因等 。
耐药菌株监测
定期对重点科室、重点人 群进行耐药菌株监测，了 解医院内耐药菌株的分布 及变化趋势。
消毒灭菌效果监测
对医院内使用的消毒液、 灭菌器等进行效果监测， 确保消毒灭菌质量符合标 准。
医院感染报告流程
发现感染病例
核实诊断
医院感染管理部门对疑似感染病例进行核实诊 断，确认是否为感染病例。
启动应急预案
一旦确认发生医院感染暴发事件，应立即启动应 急预案，组织专家组进行调查分析。
控制感染源
对感染源进行隔离，切断传播途径，防止感染扩散 。
采取防控措施
对易感人群采取必要的防控措施，如实施消毒、 隔离等措施。
报告相关部门
临床医生在诊疗过程中发现感染病例 ，应及时填写医院感染报告卡。
院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)
负责人签字
时间
院感办签字
时间
院内感染质量管理与持续改进记录表
检查日期
检查人员
检查部门
存在问题
1.房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品摆放杂乱
2.少数工作人员标准预防意识薄弱，对手的清洁消毒重视不够；
3.自我防护意识淡薄，检验工作中有时未戴手套。
整改要求
1.结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及医疗废物的正确处理的教育。加强实验搴安全防护措施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检查废物以防止污染环境口。
2.对照以上存在的相关问题和不足，认真组织开展自查自纠活动，查找隐患，针对存在的问题进行整改，制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落实，做到职责到位，分工明确，责任到人，以促进院感质量持续改进，确保医疗安全。
整改期限：7天
迎检人员：
效果评价
复查时间：
复查人：
负责人签字
时间
院感办签字
时间
院内感染质量管理与持续改进记录表
2、医务人员执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、尤其《手卫生规范》等技术规范不严格，存在着发生交叉感染的隐患，无菌观念、消毒隔离依从性需进一步加强。
整改要求
1.充分认识院内感染控制的重要性，提高重视程度，制定有效管理措施，消除院感发生隐患。各科室主任、护士长要把院内感染控制工作当成大事来抓，院感管理及监控小组要切实担负起责任来，做好本科室院感监控与管理工作。
4.对防护设备保持待用状态，防止突发事件发生。
5.应保持洗手设施整洁、定时消毒、抹洗。
整改期限：7天
迎检人员：
医院感染管理质量考核检查记录
未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣1分，未完成扣1分，反馈问题未整改扣2分
至少每季度一次讨论、分析、改进会议，未进行讨论、分析及改进扣1分
（二）
医院
感染
监测
20分
1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科。
5分
迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分。
2、出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。
2.建立完善的科室院感管理文档：
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。
2.4科室医院感染质控手册完成情况
3、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用。
5、消毒器械严格按厂家说明书使用。
6、消毒剂严格按厂家说明书使用，配制浓度准确；含氯消毒剂每日更换，如出现液体浑浊应立即更换，盛装消毒液的容器外应标识名称、配制日期、浓度、责任人。
7、医疗用品采用浸泡灭菌时，应确保有效浓度，登记灭菌开始时间，如灭菌过程中放入物品应重新计算时间。化学灭菌≥10小时
8、紫外线灯每周清洁，消毒使用有累计时间，有记录。
16分
不符合要求1项扣2分
（八）医疗废物管理
14分
1、科室产生的废物按我院《医疗废物管理制度》进行处置。生活垃圾和医疗废物要严格分开，不能混放。医废处理合格率应达到100%。
（2）留置导尿管≥1周应送尿培养。
（3）连续有创机械通气≥3天应送痰培养。
医院感染管理质控检查表
医院感染管理质控检查表医院感染管理质控检查表医院感染管理质控检查表总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）检查内容1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）2、医院感染管理委员会的会议情况，以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进3、积极开展目标性监测。
加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染等。
对以上感染采取措施积极预防与控制4、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。
（查看全院202*年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）5、MRSA的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教。
6、医疗器械的清洗与灭菌符合要求。
提倡集中清洗与灭菌，消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。
有持续质量改进措施。
1010到发生MRSA的病房询问医务人员的做法，现场检查现场抽查器械的清抽查2件医疗器械的清洗与灭菌，洗质量与灭菌方法每件不符扣2分，消毒供应中心1件为手术器械包，布局不合理扣2分，清洗、灭菌1件为自行清洗不符扣2分，监测不到位扣2分未监测扣20分，项目缺1项扣5分15现场查看，计算使用量设施5分，依从性10分。
设施每项不符扣3分，每位医生人员依从性2分。
20现场查看与资料相结合管理有制度、措施每个项目4分，未进行管理扣4分，部分进行管理扣2分。
科室医院感染管理质控记录册
科室医院感染管理质控记录册一、患者基本信息患者姓名：患者年龄：患者性别：住院号：入院日期：出院日期：感染项目：感染定性：感染定量：二、感染事件记录日期感染项目感染定性感染定量感染原因改进措施负责人2024-01-01高危手术部位感染阴性菌定性超过正常范围术前皮肤准备不充分提醒术前皮肤准备规范XX护士三、感染率统计月份高危手术部位感染率呼吸机相关性肺炎率导尿管相关尿道感染率2024-012%3%1%2024-021%2%2%2024-033%4%2%四、感染管理成效评估感染项目改进前感染发生率改进后感染发生率改进措施负责人高危手术部位感染5%2%提醒术前皮肤准备规范XX护士呼吸机相关性肺炎4%2%拔除呼吸机并预防肺炎XX医生导尿管相关尿道感染3%1%加强导尿管管理培训XX护士五、其他相关记录日期内容负责人2024-01-05患者家属投诉高危手术部位感染XX护士2024-02-20感染控制培训记录XX感控专家六、总结与改进措施根据以上统计数据和记录，我们可以发现高危手术部位感染率在过去三个月中有所下降，说明提醒术前皮肤准备规范的质控措施取得了一定成效。
呼吸机相关性肺炎和导尿管相关尿道感染的发生率也有所降低，但还需加强相关管理和培训工作。
为了进一步提高感染管理的质量，我们将采取以下措施：1.加强医务人员感染控制培训，包括手卫生、器械消毒和使用规范等方面的知识提升。
2.定期整理医院感染监测数据，及时发现和分析感染事件的发生原因，并对医务人员进行个别和集体培训。
3.加强患者教育，引导患者正确理解和配合感染管理的相关工作，以减少感染风险。
4.进一步完善质控记录册的内容和管理流程，确保数据的准确性和可追溯性。
本质控记录册将作为监督和指导感染管理工作的重要依据，我们将根据实际情况不断完善和更新，以提高科室医院感染管理质控工作的水平。
医院感染管理质控记录册
间的交叉感染。
02
发展阶段
随着医学的发展和人们对疾病认识的深入，医院感染管理逐渐发展成
为一门学科，开始注重感染管理的科学性和系统性。
03
成熟阶段
现代医院感染管理已经发展成为集预防、控制、监测和治疗于一体的
综合性学科，旨在确保患者和医务人员的健康安全。
02
医院感染管理质控标准
Байду номын сангаас
卫生部医院感染管理相关法规
THANKS
谢谢您的观看
医院感染管理质量控制检查与反馈
质量控制检查
医院应建立完善的质量控制检查制度，对医院感染管理工作进行定期检查和 评估。
反馈与改进
根据质量控制检查结果，医院应向相关部门和人员及时反馈存在的问题和不 足，并制定相应的改进措施，不断提高医院感染管理水平。
04
医院感染管理质控问题及改进措施
医院感染管理常见问题分析
问题一
手卫生不规范，医护人员手卫生意 识不强。
问题二
抗菌药物使用不规范，存在滥用现 象。
问题三
医疗废弃物处理不当，存在交叉感 染的风险。
问题四
患者教育不足，部分患者对感染预 防措施不了解。
医院感染管理改进措施建议
建议一
建议二
加强手卫生宣传和教育，设置手卫生提醒装 置，提高医护人员手卫生意识。
制定抗菌药物使用规范，加强抗菌药物使用 监管，避免滥用现象。
医院感染监测与报告制度
监测与报告制度
医院应建立完善的医院感染监测与报告制度，及时发现 并报告医院感染病例，采取有效措施控制医院感染传播 。
监测内容
医院感染监测主要包括对感染病例的监测、对消毒灭菌 效果的监测、对环境卫生学监测等方面的监测。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
科室感染管理小组活动记录册
科室___________________
记录年度________________
科室感染管理小组名单
科室感染管理小组职责
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，采取有效措施，降低本科
室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。
3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。
6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。
7、贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的医院感染
管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。
科室感染管理小组工作制度
1、感染管理小组在科主任领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制；
2、感染管理小组的活动应至少每季度一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录；
3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。
主持者: 参加人员（签名）：
记录者: 本次活动内容:
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）
主持者:
参加人员（签名）：
记录者: 本次活动内容:
质控发现的问题:
改进目标和措施:
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）
主持者: 参加人员（签名）：
记录者: 本次活动内容:
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）
主持者:
参加人员（签名）：
记录者: 本次活动内容:
质控发现的问题:
改进目标和措施:
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）
医院感染控制质量考核评价标准
（标准总分：100分）
、组织机构
、教育培训
三、医院感染的监测、报告与管理
五、手卫生
六、治疗室消毒隔离
11、 治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行，换药操作 按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应 就地严格隔离，不得进入处置室，处置后对场所严格终末消毒
12、 每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫，紫外线空气消毒每 日2次，每次1小时，各操作台清洁无污迹，治疗盘摆放整齐,
1、 洗手设施不符合要求扣1分。
2、 一人次未按规范洗手或手消毒 或不脱手套接触多位病人扣1分
3、 不熟悉手卫生知识，一名医务 人员扣1分。
4、 其他每项不合格扣1分。
七、复用器械和用品消毒灭菌
1氧气湿化瓶及瓶内灭菌注射水每日更换，氧气湿化瓶用0.1%
每项不合格扣1分
含氯消毒液浸泡消毒1小时，每日1次。
2、听诊器用0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。
3、手电筒及办公室各物品（如办公桌、电话等）用75汇醇或0.1% 含氯消毒液擦拭，每日一次。
4、止血带、输液网套使用后采用0.1%含氯消毒液浸泡1小时后清水冲洗，干燥放置。
5、保洁抹布：用后0.05%含氯消毒液浸泡30分钟清洗消毒，保持干燥备用。
6、体温计：用后75%^醇浸泡1小时，干燥放置，75%^醇每周一、四更换。
感染患者使用的体温计：用后0.1%含氯消毒液浸泡30min 后清水冲洗，干燥放置。
7、：无菌碘伏缸、无菌钳缸高压蒸汽灭菌，每周2次分别是。
周一、周四。
8中心供氧氧气孔用75%酒精擦拭消毒，每周二1次。
9、血压计袖带：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。
10、紫外线灯管：75%L醇擦拭，每周二1次。
11、精密仪器设备（如心电监护仪、血糖仪、微量泵、心电图机
等）使用后75%L醇擦拭2遍，日常清洁用清水擦拭，每周1次。
12、各种无菌包：用后高压蒸汽灭菌，有效期不超过7天。
九、医院隔离
十、一次性使用无菌医疗用品的使用管理
卜一、重点部位医院感染的预防
1分。