消毒供应室医院感染管理质量检查表
供应室质量检查表
供应室质量检查表宁津县妇幼保健院二零零年月供应室质量检查标准检查内容质量要求分数检查细则检查结果扣分质量目标1、各种记录合格率≥98%2、空气消毒合格率≥99.9%3、医院感染率<8%4、责任事故为05、手术器械消毒合格率100% 3 3 3 3 3 查看科室记录，计算各率1—5项，每降低1%扣0.5分。
程序文件 1、数据报告及院科两级核算（B20）：职责程序清楚，上报及时，数据准确。
2、标识和可追溯性控制（B11）：各种标识（无菌区域、无菌包）齐全。
55询问科主任，并听取财务科反馈，内容不清楚扣1分，未及时上报扣2分。
实地查看，一项不合格扣0.5分。
规章制度1、院内感染管理（C78）：1)供应室无菌间每月细菌监测一次。
2)高压消毒锅定期检查，维修要有记录，每日指示剂自测鉴定高压锅的灭菌效能一次，有记录。
3)对一次性医疗用品，进行回收，达到无害化处理。
2、供应室工作（C89）：15 查监测记录，少一次扣2分。
查看相关记录，记录不全扣1分。
查看监测记录，少一次扣2分。
做不到无害化处理扣2分。
1）严格无菌观念,严守操作规程,保证供应物品消毒严格、无菌、可靠。
2）无菌物品须标明名称、日期、打包人，包外有3M胶带。
不符合此项规定者责令科室拿回，标识齐备后再消毒。
3）三区严格划分。
4）每季度用生物指示剂监测高压锅强度。
4、差错事故登记报告（C104、C12）:熟知相关内容，报告及时，处理准确，详细登记差错、事故的经过、原因及后果，并及时讨论总结，提出防范措施。
10 15 5检查操作过程，不符合无菌要求扣2分。
实地查看五个包，一项不合格扣0.5分。
查看差错、事故登记报告本，并询问相关内容，根据平日掌握的情况有瞒报、漏报和记录不客观者均扣0.5分，根据回答情况回答不完全扣0.5分。
职责供应室护士长、供应室护士、主管护师职责(D93、D94、 D83)：内容清楚，执行准确，落实圆满。
20提问相关人员，一项答不对扣0.5分。
消毒供应医院感染风险评估表
5
√
1
手卫生不规范
√
√
5
√
2
人员配备及要求不能满足
√
√
5
√
1
清洗剂、酶液不符合规范
√
√
5
√
1
包装材料符合规范
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√
5
√
1
无菌技术操作不规范
√
√
5
√
1
外来医疗器械管理不规范
√
√
3
√
1
未定期对清洗质量进行监测
√
√
4
√
2பைடு நூலகம்
未定期对消毒质量进行监测
√
√
3
√
2
未定期对灭菌质量进行监测
√
√
4
√
1
无菌包过大过重
√
√
4提高手卫生依从性
院感科
护理部
医务科
消毒供应室负责人
4
√
1
清洗器械干燥不规范
√
√
4
√
1
未建立质量控制过程与可追溯管理
√
√
4
√
1
环境卫生学监测
√
√
4
√
2
医院感染风险评估表
降低危险因素的措施
任 务
采取措施
负责人员、部门
降低医院感染发生率
1加快推进我院消毒供应室环境布局改造；
2建立健全医院感染管理体系，加强医院感染相关知识的教育；
3重视消毒供应室人员的素质培养，加强再生物品环节的质量管理，完善各项监测措施，在供应室的各个环节严格执行消毒隔离制度，消毒物品、空气进行抽样监测；
风险事件
医院感染管理质量控制检查表
10
室 必须更换外出衣服、鞋
（3）手术器械及物品必须一用一灭
菌，能压力蒸汽 的避免使用化学灭菌
剂浸泡
（4）洗手刷应一用一灭菌
6.特殊感染手术的管理
（1）隔离患者手术通知单上应注明感
染情况，严格隔离管理，术后严格消
毒处理
（2）术中需要室外物品时由室外人员
传递，室内人员不得外出
பைடு நூலகம்
7. 严 格 遵 守 一 次 性 使 用 无 菌 医 疗 用 品
鞋，室内清洁工具专用
8. 无 菌 物 品 储 存 于 橱 柜 内 离 地 >20cm,
离顶>50cm，离墙>5cm 9. 无 菌 物 品 存 放 排 列 有 序 ， 包 布 、 容
器清洁、干燥；灭菌包体积不超标
10.一次性注射器、输液器等拆除外包
装后进入无菌物品储存室
1. 一 次 性 使 用 无 菌 医 疗 用 品 必 须 有 省
者的用品应一人一用一消毒、灭菌
4. 每 月 一 次 对 消 毒 液 、 使 用 中 器 械 、
空气、物表、手等进行培养并达标
5.手术室人员及手术设备管理
（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离
制度和无菌技术操作规程
（2）严格限制非手术人员进入，必须
手 术
进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子； 手术患者应更换好手术专用衣裤、帽 子后才能进入手术室，工作人员外出
15
室 行监测一次
5. 内 镜 清 洗 、 消 毒 或 灭 菌 应 按 照 卫 生
部规范执行
6. 使 用 中 消 毒 剂 浓 度 必 须 每 天 监 测 ，
有记录
7.有工作人员防护措施
1. 工 作 人 员 静 脉 采 血 时 应 无 菌 操 作 ，
《医院感染管理质量考核表》
《医院感染管理质量考核表》医院感染管理质量考核表项目检查标准分值考核细则扣分原因一1、科室建立有医院感染管理小组，有职责并履行医院感染管理消毒隔离制度。
查看记组2、参加院感知识培训、会议有记录。
录，织3、手册记录完整、有计划控制方案和措施。
10分一项不合与4、建立科室医院感染管理文档，感控科及相关部门发布的与院要求扣0.2制感相关的文件、资料等保存齐全。
分度5、对检查中发现问题，及时整改。
1、进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，必要时戴无菌手套2、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期3、无菌敷料、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒棉球现泡现用二4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启实地查时间看，一项无5、药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌20分不合要求菌药液开启24小时内使用，注明开启时间扣0.2分原6、复用器械及物品清洗后由消毒供应室进行消毒、灭菌则7、一次性使用无菌医疗用品存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥l0cm，已去除外包装的灭菌物品需套橱内或带盖容器中8、一次性无菌医疗用品不得重复使用，使用后按医疗废物有关规定处理1、诊室每日紫外线或空气消毒机消毒一次，操作台每日消毒两次。
记录规范；紫外线灯管清洁。
2、消毒液浓度符合要求，现配现用。
3、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔。
三4、诊疗器械“一人一用一消毒或一灭菌”实地查5、接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各看，一项消类口腔诊疗器械用后灭菌。
10分不合要求毒6、常用检查器、填充器、托盘等每人用后消毒。
扣0.2分隔7、对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理离8、牙模、腊块、石膏模型用紫外线照射消毒。
9、拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，凉干备用，容器清洁。
10、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品1、工作人员了解标准防护的主要内容。
各科室医院感染管理工作检查表
各科室医院感染管理工作检查表消毒供应室医院感染管理工作检查表1.是否严格按照分区原则划分工作区域，标识醒目，器械和物品的清洗质量符合要求，有日常监测和定期监测，并有记录？2.是否各区域有专用清洁用具，无交叉使用现象？3.是否医疗与生活垃圾按要求分类放置？4.是否室内地面、操作台面、车辆、水池、清洗用具等清洁整齐？5.是否各工作区域每日按时进行空气消毒，并有详细记录，紫外线灯管清洁？6.是否工作人员按不同的区域规范着装？7.是否操作前后做好手卫生？8.是否清洗符合标准操作流程？9.是否工作人员防护到位？10.是否去污区各仪器设备的操作符合操作规程？11.是否工作人员能熟练掌握处理常规器械及特殊病原体污染器械的消毒液配置方法、浓度和浸泡时间？12.是否物品消毒时完全浸泡在液面下？13.是否对清洗、消毒物品内容有登记？14.是否工作人员能熟练掌握特殊病原体污染器械、器具物品的处理流程和所使用消毒液的品名、浓度、时间？15.是否物品包装的清洗质量符合要求，有日常人员及物品流向正确，无逆行现象监测和定期监测，并有记录？16.是否物品包装的体积、重量符合要求？17.是否包的闭合性完好，包布无破损、污渍、血渍，六项信息齐全？18.是否消毒员持证上岗，灭菌器操作符合操作规程？19.是否包的装载量和摆放符合要求？20.是否预真空灭菌器每日有B-D测试？21.是否灭菌过程有物理监测、化学监测、生物监测，各项监测正确、有记录？22.是否无菌物品、非无菌物品分开专架放置，标识清楚、摆放整齐，置物架符合规范要求？23.是否无菌物品在有效期内发放，无湿包、过期包、破损包发出？24.是否一次性无菌物品拆除外包装进入无菌物品存放区，并有品名、规格、数量、厂家批号、出库日期、灭菌日期、失效日期的登记？25.是否有追溯制度，追溯记录规范？26.是否终末漂洗用水的电导率≤15us/cm（25℃）？计划生育手术室医院感染管理工作检查表1.是否布局合理、依三区划分工作，对手术后器械进行预处理？2.是否环境整洁、物品洁污分开？3.是否登记室、手术间与观察室分开设置？4.是否保洁员掌握相关清洁消毒隔离知识？5.是否规范放置使用无菌物品？6.是否一次性医疗用品一次性使用？7.是否做好终末消毒？洁具存放和使用消毒规范：确保洁具的存放和使用符合规范。
消毒供应室医院感染管理质量检查表
贵定县中医院消毒供应室医院感染管理质量检查表年月日实得分：项目考核内容分值检查方法评分细则评分记录得分组织管理（20分）1、依照国家法律法规建立健全符合科室特点医院感染管理的各项制度、措施。
2、有健全的科室医院感染监控小组并知晓各自职责。
有开展工作的登记或记录。
3、本科室每月组织医院感染知识学习不少于1次，有学习记录。
51051.现场查看资料2.现场考核两名医务人员。
各科室无医院感染管理的各项制度、措施的不得分，制度不完善每缺一项扣1分，扣完为止；未建立健全科室医院感染监控小组不得分，无开展的工作记录不得分，对各自职责掌握不完善扣0.5分；院感小组未按要求建登记或记录本每少一个5分，未及时记录或记录欠缺每本扣1分，扣完为止；提问两名医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。
环境管理（20分）1、清洁区，潜在污染区，污染区划分明确，标志清楚。
2、保持环境整洁无尘，遇污染时及时清洁消毒；拖把分区使用，清洁消毒挂晾，并有明确标志。
3、相关区域室内空气定时消毒并记录。
4、使用中消毒剂监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存。
5、手卫生措施齐备：洗手池、水龙头、流动水，清洁剂，干手用品，手消毒剂。
6、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求。
3342441.现场查看环境布局和手卫生设施2.测试使用中消毒剂浓度3.查看管理记录清洁区，潜在污染区，污染区各个区域一处不合格1分，扣完为止；一处环境不整洁扣1分，拖把未分区使用或标示不明确扣1分：相关区域室内空气未定时消毒扣2分，记录不完善扣1分；使用中消毒剂有效浓度不符合要求扣1分，监测记录未妥善保存扣1分；手卫生设备不完善每项扣1分；环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录不符合符合规定要求扣2分标准预防（10分）1、工作人员工作时穿工作服，根据预期可能的暴露选用防护用品（护目镜，防护面罩，口罩，手套，隔离衣，防水围裙，防护服）、安全注射。
院感质控检查记录表
院感质控检查记录表（住院病区）检查时间：检查人员：项目 考评内容 分值 评分标准 扣分手 卫 生 10分 1、水龙头功能良好，能正常使用。
2洗手设施不符合要求扣1分2、有擦纸或者干手设施（设备），能满足工作需要。
2白服擦拭或者一巾多用扣2分3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。
2未按规范洗手或者手消毒扣2分 4、医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。
2不熟悉手卫生知识，一位医务人员扣1分5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。
2 不合格扣1分无 菌 原 则 25分 1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清晰，无菌包干燥、外观清洁，标识清晰，分类放置，无过期。
4存放不分区，表识不清晰，有过期包，发现一次扣3分。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
2 未做到扣2分。
3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
3 未做到扣3分。
4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
3 未做到扣2分。
5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。
4不符合要求扣3分。
6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。
3 未做到扣2分。
7、一次性物品不得重复使用。
3 发现一次扣3分。
8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
3 发现一次扣3分消 毒 隔离30 分 1、治疗室至少每日空气消毒一次，记录规范。
紫外线灯管每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。
4未消毒扣2，记录不全扣2分。
2、各消毒液浓度符合要求，并按要求进行浓度监测。
2 未做到扣2分。
3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
3 未执行扣3分。
4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
2不符合要求扣2分。
医院感染管理质控检查表
医院感染管理质控检查表医院感染行政管理质控检查表医院感染运营管理质控检查表总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）检查内容1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展备有工作的需要（每250张床位配备1人）2、医院受到感染管理委员会的会议情况，以及医院染病管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有结构性问题及改进措施，能体现持续质量技术升级3、积极开展目标性监测。
加强对切实加强门诊部感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关机构性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染等。
对以上牵制感染采取措施积极预防与控制4、手卫生：抽查病房，有洗手体育场馆与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并催泪剂察看洗手液与手消毒剂的领用量。
（查看全院201*年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）5、MRSA 的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、护理人员与病人的宣教。
6、医疗器械的清洗与烘干灭菌符合要求。
提倡集中清洗与灭菌, 消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装盒与灭菌等设施包装与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，相关人员防护措施与用品符合要求。
有急剧质量改进措施。
1010到发生MRSA的病房询问医务人员院方的这种做法，现场检查现场抽查器械的清抽查2件医疗器械的洗脸与灭菌，洗质量与灭菌方法每件不符扣2分，消毒供应中心1件为手术器械包，布局不合理扣2分，清洗、灭菌1件为自行清洗不符扣住2分，监测不到位扣2分未监测扣20分，项目缺1项扣5 分15现场查看，计算使用量设施5分，依从性10分。
设施每项不符扣3分，每位医生管理人员依从性2分。
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10
5
1.现场查看资料
2.现场考核两名医务人员。
各科室无医院感染管理的各项制度、措施的不得分，制度不完善每缺一项扣1分，扣完为止；未建立健全科室医院感染监控小组不得分，无开展的工作记录不得分，对各自职责掌握不完善扣分；院感小组未按要求建登记或记录本每少一个5分，未及时记录或记录欠缺每本扣1分，扣完为止；提问两名医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。
6、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求。
3
3
4
2
4
4
1.现场查看环境布局和手卫生设施
2.测试使用中消毒剂浓度
3.查看管理记录
清洁区，潜在污染区，污染区各个区域一处不合格1分，扣完为止；一处环境不整洁扣1分，拖把未分区使用或标示不明确扣1分：相关区域室内空气未定时消毒扣2分，记录不完善扣1分；使用中消毒剂有效浓度不符合要求扣1分，监测记录未妥善保存扣1分；手卫生设备不完善每项扣1分；环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录不符合符合规定要求扣2分
2、一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入物品存放区。
3、无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
3
2
标准预防
（10分）
1、工作人员工作时穿工作服，根据预期可能的暴露选用防护用品（护目镜，防护面罩，口罩，手套，隔离衣，防水围裙，防护服）、安全注射。
2、严格手卫生。
3、知晓不同传播途径的隔离措施（空气、飞沫、接触）。
4、知晓职业暴露的防护，和暴露后的处置措施。
3
3
2
2
1.观察医护人员标准预防措施执行情况，查看职业暴露登记本
3、运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。
3
3
4
现场查看
物品回收到发送未按照科学有序进行扣3分。各种车辆有无标记扣2分。运送无菌物品的器具使用后，未按要求进行清洁处理，干燥存放扣3分。
清洗消毒
灭菌
20分
1、重复使用的医疗器械和物品按《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求进行清洗、消毒、灭菌。
环境管理
（20分）
1、清洁区，潜在污染区，污染区划分明确，标志清楚。
2、保持环境整洁无尘，遇污染时及时清洁消毒；拖把分区使用，清洁消毒挂晾，并有明确标志。
3、相关区域室内空气定时消毒并记录。
4、使用中消毒剂监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存。
5、手卫生措施齐备：洗手池、水龙头、流动水，清洁剂，干手用品，手消毒剂。
2.查看两名医务人员手卫生
3.现场考核两名医生。
工作时未穿工作服及选用防护用品扣1分；每名医务人员未严格执行手卫生扣1分；提问两名医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。
消毒隔离
10分
1、物品回收、清洗消毒、敷料制作、组装、灭菌、储存、发送全过程科学有序。
2、各种物品车洁、污分开，有标记，专车专用，密闭运送，用后按要求清洗消毒。
2、特殊感染病人用后的器械按《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求进行处理。
3、灭菌物品的包装、装载、灭菌处理过程符合《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求。
4、使用的清洁剂、消毒剂、洗涤用水、灭菌蒸汽用水、润滑剂、包装材料符合卫生部《消毒供应中心管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》有关要求。
贵定县中医院消毒供应室医院感染管理质量检查表
年 月 日 实得分：
项 目
考 核 内 容
分值
检查方法
评分细则
评分记录
得分
组织管理
（20分）
1、依照国家法律法规建立健全符合科室特点医院感染管理的各项制度、措施。
2、有健全的科室医院感染监控小组并知晓各自职责。有开展工作的登记或记录。
3、本科室每月组织医院感染知识学习不少于1次，有学习记录。
2、由医院感染管理科定期考核与平时随机抽查。
5
现场查看
灭菌后物品未按规定进行应分类、分架存放扣2分。一次性使用无菌物品未按要求存放扣2分。无菌物品未按规定发放扣3分。
医疗废物
管理
（10分）
1、医疗废物包装物与容器符合规定要求。
2、医疗废物按规定分类放置，密闭暂存、运送，封口符合要求。
3、医疗废物外包装张贴标签，标签项目填写完整。
4、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全。
5
5
5
5
现场查看及查看资料
重复使用的医疗器械和物品未按规定进行清洗、消毒、灭菌扣5分。特殊感染病人用的器械未按要求处理扣5分。灭菌物品的包装、装载、灭菌处理过程不符合规定扣3分。使用的清洁剂、消毒剂、洗涤用水等不符合有关规定扣3分。
无菌物品存储发放
10分
1、灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。灭菌合格物品有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放；物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm，距天花板50cm。在有效期内使用，凡过期或各种监测不合格灭菌物品一律不可发放使用。接触无菌物品前应洗手或手疗废物包装物与容器不符合规定要求扣2分；医疗废物未按规定分类放置扣1分，密闭暂存、运送，封口不符合要求扣1分。医疗废物外包装未张贴标签扣2分，标签项目未填写完整扣1分；医疗废物交接登记内容不完善扣1分，资料不齐全扣1分。
注：1、此表满分100分，实得分按比例纳入医疗质量考核体系； 检查者： 被查科室签字：