医院感染管理质控检查标准

7.现场查看各项操作及手卫生执行情况。
血液透析室
1.环境管理
建筑布局合理，标识清楚，清洁、半污染和污染区分界清楚、辅助区和治疗区分隔明确；工作人员与病人通道分行，且无交叉，符合医院感染管理要求；有传染病透析患者的单位，每种传染病均需有独立的隔离透析区，并有相应的通道和治疗室、污物处理室（治疗室、污物处理室不得其他透析治疗区混合共用）；
2.二级医院的医院感染管理部门负责人由中级职称以上（含中级）人员担任，三级医院的医院感染管理部门负责人由副高职称以上（含副高）人员担任，按每250张实际开放床位配备1名专职人员，专职人员根据医院实际情况由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成；有条件的宜至少配备1名专职感控医师。
3.医院感染管理部门负责人从事医院感染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年。
安全注射
1.有安全注射管理制度及安全注射操作流程并落实到位。
2.开展安全注射知识培训，员工知晓安全注射相关知识。
3.环境整洁，布局流程合理；清洁区和污染区分区明确，标识清楚；按要求通风消毒。
4.手卫生设施和用品配备齐全，洗手液和手消毒剂应标注开启时间，在有效期内使用。
5.物品严格定位放置，标识明确；无菌物品放入清洁区的无菌物品储存柜内。一次性物品与非一次性物品应分层摆放。
2.现场查看一次性用品一次性使用；各种医疗用品、药物、消毒剂等规范使用；
3.现场查看各项操作及手卫生执行情况。
医疗废物管理
1.医疗废物按规定分类放置，容器标签清楚，使用中的医疗废物盛放容器在暂时不用期间应及时关闭。医疗废物装至容器的 3/4时，应及时收集；锐器不外漏。
2.包装物与容器符合规定要求。医疗废物专用的黄色垃圾袋，无渗漏、并不作他用。锐器应放入专用锐器盒。
2017年医院感染管理质控检查标准
医疗机构名称：检查人员：检查时间：
检查
项目
类别
检查评价要点
检查评价方法
存在问题
医院感染管理的组织体系
1.成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员；
2.医院感染管理委员会成员组成符合《医院感染管理办法》第七条要求，建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（至少每半年1次）；
水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积倍；地面承重符合设备要求，水处理设备避免阳光直射；根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测；每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。
；每班透析后必须更换病人用的床单、被套，透析单元内进行湿式清扫和消毒；每天透析结束后必须对透析机内部水路进行有效清洗、除钙和消毒，表面进行擦拭消毒；每天透析结束后必须对血液净化中心（血液透析室）进行全面清洁消毒；不同区域的清洁用具不得混杂使用；有消毒记录。
18.配备工作人员个人防护用品（帽子、口罩、护目镜或防护面屏），并规范使用。
19.放射线检查室需做射线防护。
20.使用防虹（回）吸手机。
1.现场查看布局流程；
2.查看资料；
3.现场查看医护人员标准预防措施执行情况；
4.现场查看消毒隔离措施落实情况；
5.现场查看器械清洗、消毒灭菌及无菌物品使用情况。
6.查看各项检测记录。
6.注射环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作。
7.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车应配有速干手消毒剂。
8.医务人员操作前的准备：严格执行手卫生；规范着装；严格按要求进行药品、无菌物品检查。
9.注射过程中要求：熟悉操作规程；严格无菌操作；正确皮肤消毒；一次性物品正确使用；锐器处置符合要求。
11.科室相关器械的使用及处置符合要求。器械清洗、消毒或者灭菌按要求执行。
12.特殊感染患者的消毒隔离符合要求。
13.重点科室空气、物体表面、医务人员手微生物监测符合要求。资料保存完整。
14.卫生洁具处置符合要求。
1.现场查看资料与落实情况，并提问相关知识；
2.现场查看：环境清洁情况及布局流程、标示；无菌物品存放情况；一次性物品使用情况；开启的无菌物品、消毒液及手卫生用品使用情况；相关器械的处置；特殊感染患者的消毒隔离；卫生洁具的处置；含氯消毒剂的使用；医生、护士的注射或者换药等操作
5.无菌物品存放符合要求，并在有效期内使用；一次性物品与非一次性物品分层摆放。
6.治疗室、换药室等环境清洁整齐，按要求清洁消毒。
7.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。
8.注射、换药等操作严格遵守操作原则。
9.含氯消毒剂的使用符合要求，相关人员知晓相关浓度。
10.一次性物品禁止重复使用。
9.每日对空气进行消毒并有消毒记录，物表和地面进行擦拭和湿扫。
10.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理。
11.严格进行终末消毒。
1.现场查看布局流程；
2.查看资料；
3.现场查看消毒隔离措施落实情况；
4.现场查看操作。
口腔科门诊
1.建筑布局及工作流程符合有关规定。
2.诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。
3.技工室独立设置，洗手池和清洗池分开设置。
4.开展口腔种植外科治疗的诊室单独设置。
5.开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。
6.通风良好。
7.有科室消毒隔离工作制度及工作流程。
8.工作人员消毒隔离知识培训记录，工作人员掌握相关知识。
9.无菌物品、消毒物品有序、规范存放与使用。
10.口腔诊疗器械清洗、消毒、灭菌符合要求并在有效期内使用。
11.进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。
12.一次性用Байду номын сангаас不得重复使用。
13.综合治疗椅、操作台面及所使用仪器等物体表面至少每天清洁和消毒。遇污染随时清洁消毒。
3.院感重点科室与普通临床科室均应有医院感染知识学习培训记录，一般每季度一次；
4.医务人员知晓本年度培训内容。
查阅资料，提问。
2.
医院感染重点环节
职业防护与手卫生
1.科室根据科室特点制定符合要求的职业防护制度。
2.工作人员掌握相应的职业安全防护知识与技能、在工作中自觉遵守各项规章制度、实施预防控制措施、避免和减少职业暴露的发生。发生感染性职业暴露及时处置并按要求上报。
3.各临床医技科室有医院感染管理小组（由科主任护士长及相关人员组成），职责明确，制度健全；
4.科级感控组织开展日常院感管理工作，定期召开会议，分析查找本科室院感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。
医院感染管理部门设置和人员配备
1.设立由医院院长或主管院长直接领导的医院感染管理部门，配齐专职人员，定位职责明确；符合《医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》的要求。
14.开展消毒与灭菌效果监测并有记录，结果不合格有整改记录。
15.使用的消毒产品符合国家有关规定并规范使用（验证件、效期）。
16.室内设流动水洗手池，非手触式水龙头、洗手液、干手设施（用品），洗手图，速干手消毒剂等；洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要;洗手液、手消毒剂启封后在有效期内使用。
17.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒。
15.止血带应一人一用一消毒。
16.消毒剂有开启时间，并在有效期内使用。
17.外周静脉血管内留置针应按产品说明做好皮肤消毒、局部防污染防护，留置时间标注，一般留置时间不超过3天。并注意观察留置期间有无感染现象，一旦出现局部或全身感染征象，应立即拔管，并妥善处理。
18.医疗废物的处置。
1.现场查看资料与落实情况，并提问相关知识；
3.手卫生设施及执行情况，提问手卫生知识。
消毒隔离
1.严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
2.有对医务人员进行消毒与隔离技术相关知识的教育培训，并有记录。员工知晓相关知识并有效落实。
3.环境整洁，布局流程合理；清洁区和污染区分区明确，标识清楚；空气和物体表面按要求清洁消毒。
4.空气消毒机和紫外线消毒装置规范使用，并按要求监测、登记。
保持室内空气新鲜，按规定开窗通风，动态空气消毒机按规定使用，过滤网按要求清洗与维护并记录。
2.标准预防
工作人员进入血液透析室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩；接触病人前后应按要求进行手卫生。
复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣，必要时应戴面罩及帽子。
工作人员定期体检，必要时注射乙肝疫苗。
3.消毒隔离
3. 1 严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
透析病人入室时应更衣换鞋。
传染病患者血液透析在隔离透析间内进行；固定床位，专机透析；采取相应隔离、消毒措施；急诊病人应专机透析。
一次性透析器、透析管路不得重复使用。
3.科室配备符合要求的职业安全防护用品，工作人员正确使用。
4.工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、必要时穿隔离衣等）。工作外不得穿工作服出入公共场所。
5.严格执行手卫生规范，必要时戴手套，脱手套后应洗手；医务人员手卫生符合要求，手卫生正确率100%，手卫生知识知晓率100%。
3.工作人员进入产房时规范着装。
4.无菌物品严格定位放置，无菌物品存放柜标识明确；无菌物品无过期。
5.盛装消毒液、无菌物品的容器符合要求。
6.无菌物品开启后注明开启日期和失效期时间。
7.严格无菌技术操作，一次性物品一次性使用。重复使用的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”。
8.产床上的所有织物均应一人一换。
6.定期开展手卫生培训并有记录，每月开展手卫生自查工作。
7.手卫生设备和设施配备齐全，能满足需要（包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等）。洗手池旁应张贴手卫生图谱。