医院感染管理持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本

科室

年度

目录

一、科室医院感染管理小组组织建设 (1)

医院感染管理小组质量控制要求 (1)

科室医院感染管理小组成员名单 (1)

医院感染管理小组职责 (2)

二、科室医院感染管理质量评价细则 (3)

门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分） (3)

消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分） (4)

检验科医院感染管理质量评价细则（100分） (6)

门诊医院感染管理检查表（100分） (7)

彩超室医院感染管理检查表（100分） (8)

儿童保健科医院感染管理检查表（100分） (9)

儿童康复中心医院感染管理检查表（100分） (10)

婚检科医院感染管理检查表（100分） (11)

12

分）..............................100药剂科医院感染管理检查表（医疗废物医院感染管理评价细则（100分） (13)

三、医院感染管理科室检查 (15)

科室医院感染管理自查记录 (15)

四、医院感染管理知识培训与考核 (27)

医院感染培训记录要求 (27)

科室院感知识技能培训考核计划 (28)

科室医院感染管理培训考核记录 (29)

五、医院感染管理年度工作总结 (41)

科室医院感染管理年度工作总结 (41)

一、科室医院感染管理小组组织建设

医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。

二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。

三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改进。

四、对不按时进行自查或对存在的问题无讨论、无整改、无效果评

价的科室，扣除当月医院感染管理质量10分；并通报相关科室。

科室医院感染管理小组成员名单

根据卫生部《医院感染管理办法》，建立本科室医院感染管理小组，

名单如下：

组长：

成员：

医院感染管理小组职责

一、在医院感染管理办公室指导下，负责建立并落实本科室医院感

染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设立工作流程，监督本科室医院感染管理制度的执行，降低发生医院感染的风险。

二、协助医院感染管理专职人员对医院感染原因、感染环节、感染

危险因素进行监测，分析原因并采取有效控制措施，以降低医院感染风险。

三、通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医

疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生医院感染的风险。

四、一旦发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发、无菌手术感染、

新发病原体感染时，应立即报告医院感染管理办公室，积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效措施，控制医院感染的流

行。

五、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划，积极组织参加医院感染管理办公室组织的相关培训考核。

六、对医院感染管理办公室检查反馈的问题及时组织分析讨论，并落实整改，追踪整改效果，以达到质量的持续改进。

二、科室医院感染管理质量评价细则

门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分）

检查方检查项项．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，工作流程操作规范，并持续改进

．有无菌技术操作规程，有标准预防、个人防护工作制度措施现场核查资料及执．有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定情况，资料一项不15．对工作人员进行培训、考核及监督，有记录合要求分，现．护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求发现一人违反操作．传染病预检分诊管理制度，发现梅毒、艾滋病病人或疑似传染程分

人做好信息登记及上报，并将上述人员转疾控中心，及时消毒

．建筑布局合理，三区划分明确，标志明显布局不合理分．人流、物流、洁污分流流程合理建无隔离手术间分15

布其他一项不符合要分

．符合卫生部《手术室医院感染预防与控制技术规范》的要求现场查看、查监测．定期进行控制感染监测、空气质量监测、环境清洁监测环料，一项不符合要15

．消毒、灭菌效果监测有登记、监测结果符合要求，对不达标有监分进措施及记录

．手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌品存放规范，无过期

．一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用

．接触病人的物品一人一用一消毒或灭菌

．医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和无菌有效日期包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见现场查看一项不符合物品垢的器械、敷料和物品不得使用；30 要求扣2分。

使用5．进入无菌区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、

设备应当进行表面的清洁处理；

6．使用后的手术器械交由中心供应室统一处理；

7．吸引管等清洗、灭菌设备配置符合要求，清洗和操作规范，灭菌达标，记录详实。

．医疗废弃物管理制度．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品废查看分类、收集情．手术后的废弃物严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进10物及交接登记本分类、处置．医疗废弃物处理符合规范，有交接记录

．医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程．严格限制进入手术室的人员，患有上呼吸道感染及皮肤破损者禁入内，参观和带教实习人员尽量减少．手术室中的人员要避免不必要的流动和谈话，外出必须换衣、或穿外出衣．病人进入手术室前，应做好术前一切清洁工作，衣服、用物不带入室内．手术中，医护人员要加强协作配合，缩短手术时间，递送器械门手语表示手现场查看。一项不．医护人员在手术中应随时注意自己和他人如有违反无菌操作者15

室分及时纠正合要求管．手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使剪刀等器具可采用小包装压力蒸备用刀片化学灭菌剂浸泡灭菌灭菌．手术器具、物品的清洁和消毒灭菌严格执行消毒技术规范，加消毒灭菌质量的检测．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方式3升的消毒液作毫．浸泡、擦拭一般物品用含有效150钟以上，每天检测有效氯浓度并及时更换

分）100消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（

检查方检查项项．医院消毒供应中心管理与工作质量符WS310200《医院消毒应中心管理规范清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗毒及灭菌效果监测标准建筑设施与本医院规模任务和发展规划适应

．根据卫生WS310-200完善本室制度、工作流程、评价标准组查看资料，落实不如消毒隔离制度、质量管理制度、中心监测制度、设备管理制度、制20

位每项1-械（包括外来器械）管理制度、职业安全防护制度、突发事件的应管制度、质量控制与可追溯制度等，并实施

．建立和完善质量过程的记录和可追溯制度，确定质量监测指标

．设施、设备完善，符合相关规范要求

．工作区域划分符合消毒隔离要求。布局合理，规范使用，三区无菌间标志明确每日工作注意人