科室医院感染管理质控记录册
医院科室院感手册
10环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
11环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
12月环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
科室：
存在问题:
质控小组:原因分析及整改措施：
责任人： 监控医师、护士：
日期：
跟踪监控：
科室：
自查日期：
存在问题：
质控小组:原因分析及整改措施：
责任人： 监控医师、护士：
日期：
跟踪监控：
科室：
调查和落实控制措施； 五、监督临床医师严格执行手卫生；消毒、隔离；无菌技术操作。 科室医院感染管理监控护士职责 一、在科主任、护士长的领导下，在医院感染管理科的业务指导下开展工作，监督本病房医院感染管理制度、 手卫生制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规以及医疗废物等的落实情况。 二、确诊为医院感染病例或怀疑有医院感染流行趋势及医院感染暴发时应及时上报医院感染管理科，并积极采 取措施，预防和控制医院感染的扩散。 三、对疑似或确诊的医院感染病例，协助督促经治医师及时准确的填写上报医院感染病例。 四、负责对本科病人进行预防医院感染知识的宣传教育。五、配合做好本科室环境卫生学消毒灭菌效果相关监 测。 年科室医院感染管理小组工作计划 时间：土也点： 主持人：记录人： 参加者： 工作计划内容： 1月科室医院感染菅理小组业务学习记录 时间：土也点：
监控医师：
监控护士:
临床医院感染管理小组成员：由各科室主任担任组长、护士长担任副组长，兼控医师、监控护士组成。医院感 染管理小组在院感科的指导下开展工作，职责如下：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施；
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，如有医院感染病例应在24小时内上报并登记在册；每月五日前向院 感科上报上月科室质控检查结果，以及采取的跟踪监控措施，达到持续改进。
2024医院感染管理质控记录册12个月
2024医院感染管理质控记录册12个月2024年医院感染管理质控记录册第一月：在本月的感染管理质控中，我们主要关注了手卫生的执行情况。
通过随机观察和问卷调查，我们发现手卫生的执行率有待改善。
我们立即采取了一系列措施，包括加强培训，增加手卫生设备的供应，并进行定期巡查和提醒。
第二月：本月，我们关注了手术室的感染管理情况。
通过观察和检查手术室的清洁和消毒情况，我们发现有一些不符合标准的情况。
我们立即通知相关人员进行整改，并进行了再次培训。
第三月：在本月的质控中，我们将注意力放在了医疗器械的消毒情况上。
通过抽查，我们发现有一些器械的消毒不够彻底。
我们进行了详细的调查，发现这主要是由于操作不规范造成的。
我们加强了培训和指导，并建议相关人员定期检查消毒设备的工作状态。
第四月：本月我们关注了感染控制委员会的运作情况。
通过观察会议的进行情况，我们发现会议的参与度和讨论的深入程度有待提高。
我们提出了改进意见，包括增加会议的频率和鼓励各科室的参与。
第五月：第六月：本月我们关注了病房的清洁和消毒情况。
通过观察和检查，我们发现有一些病房的清洁工作不到位，存在着污染问题。
我们立即进行了整改，并加强了对清洁人员的培训和考核。
第七月：在本月的质控中，我们着重关注了手术切口感染的预防措施。
通过观察手术环境和手术器械的使用情况，我们发现有一些手术切口感染的风险存在。
我们立即采取了一系列措施，包括加强手术前的消毒和手术器械的保养，并提醒医务人员注意手术过程中的感染风险。
第八月：本月我们关注了输液的感染情况。
通过抽查输液操作和输液设备的清洁情况，我们发现有一部分输液操作不规范，存在感染的风险。
我们提出了改进意见，包括增加培训和监督力度，并加强对输液设备的维护和清洁。
第九月：在本月的质控中，我们关注了抗生素的使用情况。
通过观察和检查，我们发现有一些不合理使用抗生素的情况。
我们立即对相关人员进行了培训和指导，并制定了明确的抗生素使用指南。
医院感染管理质控工作手册范本
医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
科室医院感染管理自查记录医院感染检查记录
科室医院感染管理自查记录医院感染检查记录医院感染管理质量检查记录单科室外一外二医院感染管理质量检查存在问题1 静脉留置针使用时间过长 29 床未标记使用时间。
2 医疗废物交接本未交接已签名。
3 洗手步骤不熟练。
4 提问院内感染内容不熟练。
1 治疗盘放置位置不对静脉留置针使用无日期时间 34 床。
2 医疗垃圾交班本未签名，皮肤消毒液未注明开启时间。
3 换药室使用的 NS、碘伏无开启日期，心电图机不清洁。
1 换药室碘伏无开启日期，医疗废物、锐气分类不清楚。
2 锐气盒使用不规范，使用后的仪器有家属送回治疗。
3 洗手不熟练提问院内感染知识回答不全。
4 小组活动记录，会议记录内容不完善，自查记录不全。
1 浸泡压脉带、抹布的消毒液浓度过高，输液贴无开启时间。
2 感染手册5 月份无评价、自查记录，科室管理小组活动记录不全，手卫生依从性未统计。
3 提问医院感染知识回答错误，洗手步骤不全。
1 浸泡压脉带的消毒液浓度不合格。
2 感染手册自查记录不全面，5 月份手卫生依从性未统计，科内管理小组活动记录不完善。
1 浸泡抹布的消毒液浓度不合适。
2 输液贴无开启日期。
3 感染手册小组活动记录、会议记录不全面。
4 科室的风险因素知晓不全。
1 使用中的碘伏无开启日期。
2 感染风险评估掌握不全面。
3 感染手册自查记录不全面，手卫生依从性统计无 4 月 5 月。
病房 1 医疗废物厨子锁坏。
2 感染手册记录参加人员未签名，手卫生依从性统计无 4 月 5 月。
1 治疗车下层未清洁，治疗室通风差。
2 医疗废物交接本 6.6 未签名。
3 皮肤消毒液、输液贴未注明开启时间。
4 感染手册手卫生依从性正确率未统计，自查记录小组活动记录不全。
5 感染风险评估高危因素不掌握。
1 浸泡抹布无消毒液，医疗废物交接班记录不全。
2 病历车脏。
3 感染手册科室感染管理小组成员名单未填。
自查记录、管理小组活动记录不规范。
5 月份无培训，手卫生依从性 4 月 5 月未统计。
医院感染监测记录簿本
对记录簿本中的数据应设置严格的访问权限控制，只有经过授权的 人员才能访问和查看敏感信息。
记录簿本的标准化与国际接轨问题
标准化问题
为了方便不同地区、不同医院之间的信息共享和交流，应制 定统一的记录标准，以便于数据的比较和分析。
国际接轨问题
为了促进国际间的合作和交流，应积极推广和使用国际上通 用的记录标准和技术规范。
重要性
通过医院感染监测记录簿本，可以及时发现和解决潜在的感 染传播风险，保障患者和医务人员的健康安全。
记录簿本的历史与发展
历史
医院感染监测记录簿本起源于20世纪中叶，当时随着抗生素的广泛使用和医 疗技术的不断发展，医院感染问题逐渐受到重视。
发展
随着时间的推移，医院感染监测记录簿本的内容和形式也不断发展和完善， 如今已经形成了较为规范和标准的记录体系。
面临的挑战
信息技术在记录簿本中的应用也面临着一些挑战，如数 据安全和隐私保护、系统稳定性和易用性等问题。
记录簿本的数据安全与隐私保护问题
数据加密和安全存储
为了确保数据安全，应采用加密技术对数据进行加密，同时将数 据存储在安全、可靠的数据中心。
隐私保护
在记录簿本中涉及患者隐私的信息，应严格控制其使用和传播， 避免泄露患者个人信息。
02
改进医疗流程
根据记录数据反映的情况，不断优化医疗流程，减少感染发生的可能
性。
03
制定干预措施
针对感染高发科室或病种，制定针对性的干预措施，降低感染发生率
。
促进医院资源的合理配置与利用
资源优化
根据记录数据反映的实际情况，合理配置医疗资源，提高资源 利用效率。
流程优化
通过对感染发生规律的分析，优化诊疗流程，缩短患者住院时 间，提高床位周转率。
科室院感管理手册(正式)
威县中医医院医院感染管理手册科室： _____________________ .可编辑word，供参考版!年份 _______________________填表说明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。
6 、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。
医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
科室质控活动记录手册
科室质量控制活动记录手册年度 2016科室麻醉科铜陵市博爱医院质控办主要指标计算公式1、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%2、特殊患者随访率（%）＝（登记随访例数/应随访人数）×100%3、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%4、手术部位标识率（%）＝（手术部位标识例数/手术人数）×100%5、手术安全核查率（%）＝（手术安全核查例数/手术人数）×100%6、麻醉风险评估率（%）＝（麻醉风险评估例数/手术人数）×100%7、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%8、医院感染患病率（%）＝（医院感染例数/住院人数）×100%9、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%10、院内急会诊到位时间＝急会诊到达总时间/急会诊次数11、急救物品完好率（%）＝（急救物品完好数量/急救物品总数）×100%科室质控小组名单科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严格按照《科室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。
4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。
5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科室质控活动记录手册》。
6、积极配合质控办的各项工作。
医院感染管理手册
医院感染管理手册感染管理工作手册科室：＿＿＿＿＿＿年度：＿＿＿＿＿＿（资料至少储存3年）填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核根据，各项内容要求及时填写，字迹清晰。
2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。
3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。
4、关于院感科与本科在检查中发现的问题，科室应在月质量操纵自查考核小结上有记录与评估分析，提出整改措施并落实。
5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、培训考核笔试务必保留试卷。
7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。
一、科室控感组织：二、科室201 年医院感染管理工作计划三、科室医院感染操纵制度：四、科室感染管理小组职責：五、监控医生及护士职責：***医院科耐药菌监测登记（全年）2页（30行）***医院科医务人员职业暴露登记（全年）201 年月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√”二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室检验科输血科七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、1月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年2月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、2月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年3月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 3月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、3月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年4月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 4月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、4月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年5月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、5月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年6月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、6月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
科室感染管理小组活动记录册
科室 ______________
记录年度 ______________
科室感染管理小组
科室感染管理小组职责
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织
实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，采取有效措施，
降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。
3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。
6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。
7、贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的
医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。
科室感染管理小组工作制度
1、感染管理小组在科主任领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制；
2、感染管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录；
3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。
一月份感染管理小组活动记录主持者：
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本次活动容：
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
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改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
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质控发现的问题：
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年度总结
临床科室医院感染控制质量考核评价标准
（标准总分：100分）
十一、重点部位医院感染的预防。