基层卫生院医院感染管理质控标准
卫计委院感质控标准
卫计委院感质控标准引言概述：卫生计生委（卫计委）院感质控标准是指卫生计生委制定的针对医疗机构院内感染（院感）的质量控制标准。
这一标准旨在规范医疗机构的院感防控工作，提高医疗质量和安全水平。
本文将从五个方面详细阐述卫计委院感质控标准的内容。
一、预防措施1.1 院感监测：医疗机构应建立院感监测系统，定期采集和分析院感相关数据，及时发现和控制院感的发生。
1.2 感染控制：医疗机构应制定感染预防与控制计划，明确感染控制措施，包括手卫生、环境清洁和消毒、医疗废物管理等，以减少院感的传播和发生。
1.3 感染源管理：医疗机构应加强对患者和医务人员的感染源管理，包括对患者的筛查、隔离和治疗，以及对医务人员的职业暴露管理和健康监测。
二、医疗器械与设备管理2.1 医疗器械的选择与采购：医疗机构应根据需要选择符合标准的医疗器械，并严格按照采购程序进行采购，确保器械的质量和安全性。
2.2 医疗器械的使用与维护：医疗机构应建立医疗器械使用和维护的制度，包括器械的清洁、消毒、灭菌等，确保器械的有效性和安全性。
2.3 医疗器械的追溯与报告：医疗机构应建立医疗器械的追溯和报告制度，及时发现和处理医疗器械的质量问题和安全事件。
三、手卫生与个人防护3.1 手卫生的重要性：医务人员应重视手卫生的重要性，按照规定的手卫生程序进行操作，包括正确洗手、使用洗手液和消毒剂等，以减少手部的细菌和病毒污染。
3.2 个人防护用品的使用：医务人员应正确使用个人防护用品，包括口罩、手套、防护眼镜等，以保护自己和患者的安全。
3.3 医务人员的健康管理：医疗机构应加强对医务人员的健康管理，包括职业暴露的监测和处理，以及对患者的感染预防和控制。
四、环境清洁与消毒4.1 环境清洁的要求：医疗机构应建立环境清洁的制度和标准，包括对病房、手术室、器械等的清洁和消毒，以减少院感的传播和发生。
4.2 消毒剂的选择与使用：医疗机构应选择符合标准的消毒剂，并按照规定的使用方法进行消毒，确保消毒的有效性和安全性。
医院感染管理科质控标准
无，不得分
内
六、控制手
每台手术不能超过2人
3分
超过2分，按每多一人扣1分扣
感
术参观人数
完为止。
（3分）
染
七、院内制和学习活动
每年有院内感染控制的学习及活动记录2次以上。
3分
无，扣3分
控
制
（3分）
九、医院感
1、每个住院病人必须填写《医院感染个案登记表》
2分
无个案表，扣2分，罚款50元，
36
染个案登记
4、能开展心理卫生，遗传咨询，康复等门诊服务，
3分
宣教形式缺一种,扣1分
定期卫生教育记录缺一次.扣0.1
分
14
分
能开展2种以上咨询；门诊每周至少开展一次，并有记录
5、有卫生宣传警示标识，办公区、会议室有禁烟标志
2分
2分
未开展,扣2分
缺一种扣0.5分,记录缺一次扣
0.5分,扣完为止
无,扣2分
罚款50元；
内
油，肥皂干燥存放，擦手巾每日消毒更换。
2分
发现一次，扣1分
感
1、凡能耐高温高热的高危险度器材应采用压力蒸汽灭菌，不耐热的高危险度器材，应采用戊二醛或
1分
方法选择不当，扣0.5
二、医疗物
甲醛薰蒸等方法灭菌；
品消毒、灭
2、各类灭菌物品分类专室，专柜干燥密闭式存放，
2分
无标记,扣0.1分
染
菌管理（4
分
病防治法》中规定的时限及方式报告
报院办处理，传染病漏报1例罚款20元。
传
二、传染病病人收治情况（8分）
1传染病人应收治传染科
2、病人入院时，因诊断不明收治传染病病人：
基层卫生院感染管理制度
一、总则为加强基层卫生院感染管理，预防和控制医院感染，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合基层卫生院实际情况，制定本制度。
二、组织与管理1. 成立基层卫生院感染管理委员会，负责制定、实施和监督感染管理制度，定期对感染管理工作进行评估。
2. 感染管理委员会下设感染管理办公室，负责具体实施感染管理工作。
3. 各科室设立感染管理小组，负责本科室感染管理工作。
4. 医务人员应接受感染管理知识培训，提高感染防控意识。
三、感染预防与控制1. 医院感染监测（1）建立医院感染监测制度，对住院患者、医务人员和医院环境进行监测。
（2）监测内容包括：病原学检测、细菌耐药性监测、感染病例报告等。
（3）对监测结果进行分析、评估，及时采取措施控制感染。
2. 医院感染防控措施（1）严格执行手卫生制度，医务人员在接触患者前后、操作前后、接触污染物品前后等环节应洗手或使用消毒剂。
（2）严格执行无菌操作技术，使用一次性无菌物品，确保手术、注射等操作无菌。
（3）加强医疗废物管理，严格执行医疗废物分类、收集、运输和处理规定。
（4）加强医院环境消毒，定期对病房、手术室、卫生间等场所进行消毒。
（5）加强患者隔离，对传染病患者、疑似传染病患者、疑似耐药菌感染患者等实行隔离治疗。
（6）加强医务人员防护，佩戴防护用品，如口罩、手套、隔离衣等。
3. 感染病例报告（1）医务人员发现感染病例，应及时向感染管理办公室报告。
（2）感染管理办公室接到报告后，应立即进行调查、核实，并采取相应措施。
（3）感染病例报告内容包括：患者基本信息、感染时间、病原学检测结果、治疗方案等。
四、培训与考核1. 定期组织医务人员进行感染管理知识培训，提高感染防控能力。
2. 对医务人员进行感染管理考核，考核内容包括：感染管理知识、操作技能等。
3. 对考核不合格的医务人员，进行再培训，直至合格。
五、附则1. 本制度自发布之日起实施。
卫计委院感质控标准
卫计委院感质控标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构中，患者在接受医疗过程中，由于各种原因导致的新发感染。
院感不仅给患者带来痛苦，还会增加医疗机构的负担，因此，制定一套科学合理的院感质控标准对于保障患者安全和提高医疗质量至关重要。
二、标准目的本标准的目的是为了规范医疗机构的院感质控工作，降低院感发生率，提高医疗质量和患者满意度，保障患者的生命安全和身体健康。
三、适合范围本标准适合于各级医疗机构的院感质控工作，包括但不限于综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。
四、术语和定义4.1 院感：患者在接受医疗过程中由于各种原因导致的新发感染。
4.2 院感发生率：单位时间内医疗机构发生院感的患者数量与接受医疗的患者总数之比。
4.3 院感质控：通过采取一系列措施，降低院感发生率，提高医疗质量和患者满意度的工作。
五、院感质控标准5.1 院感监测5.1.1 设立院感监测系统，定期对医疗机构内的院感进行监测和统计。
5.1.2 采集院感发生率相关数据，包括院内感染类型、感染部位、感染菌种等，用于分析和评估院感质控工作的效果。
5.1.3 根据监测结果，及时采取措施，控制和减少院感的发生。
5.2 院感预防5.2.1 严格执行手卫生制度，包括医务人员和患者的手卫生，使用洗手液或者消毒剂进行手部消毒。
5.2.2 加强医疗器械和设备的清洁和消毒工作，确保医疗环境的清洁卫生。
5.2.3 提供规范的隔离措施，对患者进行分区管理，避免不同病种患者的交叉感染。
5.2.4 加强医疗废物管理，确保医疗废物的分类、采集、储存和处理符合相关规定。
5.3 院感教育与培训5.3.1 开展院感质控知识的宣传教育活动，提高医务人员和患者的院感质控意识。
5.3.2 定期组织院感质控培训，包括院感防控知识、手卫生操作技能等内容，提高医务人员的专业水平。
5.4 院感事件报告与处理5.4.1 设立院感事件报告制度，要求医务人员及时上报院感事件。
5.4.2 对院感事件进行调查和分析，找出问题的原因和责任人，并采取相应的纠正措施，防止类似事件再次发生。
基层医院院感质控标准
基层医院医院消毒隔离要求一、全院感染管理要求：1、有感染管理专（兼）职人员；2、制定医院感染管理各项制度；3、开展医院感染管理知识宣传，至少半年一次；4、开展医院感染病例监测。
二、消毒灭菌效果检测1、使用中的消毒剂、灭菌剂检测，消毒剂---每季一次，灭菌剂---每月一次；2、紫外线灯管检测---按规定进行；3、器械灭菌合格率100%。
三、病房院感质控标准1、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌物品严禁复用；2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2h后不得使用；3、碘伏、酒精等容器每周灭菌2次；4、无菌辅料缸应每天更换并灭菌；5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天消毒、更换，湿化液应用灭菌水。
6、治疗车：物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配备手消夜；7、有紫外线消毒的日常监测登记；8、治疗室、配餐室、病室、厕所应分别设置专用的拖布、标记明确、分开悬挂；9、医疗垃圾与生活垃圾分开，防渗防漏设置。
四、口腔科质控标准：1、有器械清洗、消毒室；2、器械消毒灭菌应该按“去污染—清洗—消毒—灭菌的程序”进行，尽量采用物理灭菌方法灭菌；3、凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌；4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记；5、常用的口腔科的检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）；6、为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时袋防护镜。
五、内窥镜室质控标准1、科室独立实施、布局合理、设诊查区、清洗消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理。
2、各种内镜应分槽清洗。
3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜，活检钳及物品等必须做到一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次。
4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行一次监测。
5、内镜清洗、消毒和灭菌按照卫生部规范进行。
6、使用中消毒剂浓度必须每天监测、有记录。
7、有工作人员防护设施。
卫计委院感质控标准
卫计委院感质控标准一、背景介绍院感（医院感染）是指患者在接受医疗服务过程中，由医疗机构内部的病原微生物引起的感染。
院感的发生不仅会给患者带来健康风险，还会增加医疗机构的负担和社会成本。
因此，卫生计生委（卫计委）制定了院感质控标准，旨在规范医疗机构的院感防控工作，提高医疗质量和安全水平。
二、标准内容卫计委院感质控标准主要包括以下几个方面的内容：1. 院感质控组织该标准要求医疗机构应设立院感质控组织，并明确组织结构、职责和人员配备。
质控组织应由负责院感防控工作的专业人员组成，包括院感负责人、院感科室负责人、院感科室人员等。
质控组织应定期召开会议，制定院感质控工作计划，并进行监督和评估。
2. 院感监测与报告医疗机构应建立院感监测系统，对院内感染进行监测和报告。
监测内容包括感染发生率、感染部位、感染病原体等。
监测结果应及时报告给质控组织和卫生计生委。
医疗机构还应建立感染事件报告制度，对院内发生的院感事件进行报告和分析。
3. 院感防控措施医疗机构应制定院感防控措施，包括但不限于以下几个方面：a. 感染预防与控制医疗机构应建立感染预防与控制制度，包括手卫生、消毒灭菌、无菌操作等方面的规定。
医疗机构应加强医务人员的感染预防培训，提高其防控意识和操作技能。
b. 设备与环境管理医疗机构应定期对医疗设备进行维护和检测，确保其正常运行和安全性。
同时，医疗机构应加强环境清洁和消毒工作，保持医疗环境的整洁和无菌。
c. 患者管理医疗机构应建立患者管理制度，包括患者入院前的筛查、患者隔离和流行病学调查等方面的规定。
医疗机构还应加强患者宣教，提高患者对院感防控的认识和配合度。
d. 抗生素合理使用医疗机构应建立抗生素合理使用制度，加强对抗生素的管理和监测。
医务人员应按照临床指南和规范使用抗生素，避免滥用和不当使用。
4. 质量评估与改进医疗机构应定期进行院感质量评估，评估内容包括院感防控工作的执行情况、感染发生率、感染病原体分布等。
基层医疗机构医院感染管理基本要求(标准版)
问题整改与持续改进措施
问题整改
对于检查和评估中发现的问题，医院感染管理部门应向相关科室发出书面整改通 知，要求限期整改，并对整改情况进行跟踪督查。
持续改进措施
根据质量评估结果和问题整改情况，制定针对性的持续改进措施，包括完善制度 、优化流程、加强培训等方面，不断提升医院感染管理水平。
07
基层医疗机构医院感染管 理实施建议
08
参考文献
参考文献
参考文献1
卫生部. 医疗机构医院感染预防与控制规范[S]. 北京：卫生 部出版社, 2012.
参考文献2
国家卫生计生委. 关于进一步加强基层医疗机构医院感染 管理工作的通知[Z]. 北京：国家卫生计生委, 2014.
参考文献3
王卫红, 蒋玲. 基层医疗机构医院感染管理现状及改进措施 [J]. 中国感染控制杂志, 2015, 14(3):237-240.
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职责分工与工作流程
明确各部门职责
医院感染管理委员会、医院感 染管理部门以及相关职能部门 应明确各自的职责和工作范围
，确保工作的有效开展。
制定工作流程
医院感染管理部门应制定详细的工 作流程，包括监测、预防、控制、 报告等环节，确保工作的规范化和 标准化。
建立沟通机制
医院感染管理部门应与相关职能部 门保持密切沟通，共同解决医院感 染管理方面的问题。
制定依据
根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条 例》、《医院感染管理办法》等法律法规，制定本标准。
制定目的
为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高医疗质量，保 障医疗安全，根据有关法律法规和规定，制定本标准。
适用范围与对象
适用范围
基层医疗机构医院感染管理基本要求
基层医疗机构医院感染管理基本要求为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层医疗机构医院感染预防与控制水平，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和相关标准、规范，制定本要求。
本要求适用于社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构。
一、组织管理（一）健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。
相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。
（二）制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。
（三）医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。
医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。
二、基础措施（一）布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。
（二）环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。
当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。
清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。
（三）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求：1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。
2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。
3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。
一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。
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4.医院废物分类正确，标记明确，有运送路线和时间安排，暂存处符合要求，医疗废弃物转运联单（三年）详实完整
5
其中分类、标识2分，有运送路线和时间安排1分，暂存处符合要求1分，交接登记1分
六、重点室（根据医疗机构具有的重点科室情况进行督导）（25分)
（一）产房、母婴同室(5分)
1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测
3.诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范
3
执行3分，执行欠规范1分，未执行0分
4.有医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌程序
3
正确3分，不正确1分，无流程0分
5.掌握正确的消毒灭菌方法
3
掌握3分，部分掌握1分，不掌握0分
四、消毒药械管理（15分）
1.掌握消毒剂的选用原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项
（五）消毒供应室(5分)
1.有医院感染管理制度及清洗、消毒工作流程，消毒员有上岗证
1
符合1分，无制度流程0.5分，无上岗证0.5分，不符合0分
2.布局合理，分污染区、清洁区和无菌区；符合功能流程，无交叉逆行
1
符合1分，功能分区不合理0.5分，洁污交叉0.5分，不符合0分
3.有各项微生物学监测
0.5
符合0.5分，无生物监测0分
3.有监督、有考核、有记录
5
有5分，有但与实际不相符2分，无0分
4.专兼职人员经培训上岗；对医疗机构各级人员开展医院感染专业理论知识培训
5
有5分，专职人员培训2分，院内培训3分，无0分
二、手卫生管理（15分）
1.有手卫生管理制度
2
有但与实际不相符1分，无0分
2.手卫生设施齐全、便捷（手卫生示意图，重点部门使用非接触式洗手设施，有干手设施，每个病房和每个治疗车配备速干手消毒剂）
符合0.5分，不符合0分
4.工作人员清洗、消毒时应做好个人防护
0.5
符合0.5分，不符合0分
5.各种清洗、消毒设备齐全，清洗、消毒程序符合内镜清洗规范要求。（胃镜、肠镜、气管镜清洗消毒设备要分开）。诊疗分室进行或分时间段
1
符合1分，设备不全0.5分，流程不规范0.5分，不符合0分
6.查看检查病人登记本与内镜及活检钳配置的数量。登记内容包括病人检查时间，使用内镜的型号等。要有超声清洗机
4.无菌室、无菌物品的管理符合要求
0.5
符合0.5分，无菌室环境不合格、无菌物品管理不合格均不得分
5.无菌物品有明显消毒标志，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名
1
符合1分，其中物品名称、消毒日期、有效期、签名缺一项扣0.5分，缺两项不得分
6.无菌包每包应有化学指示标识
1
符合1分，不符合0分
备注：基层卫生院督导内容包括检查项目的一至五项，以及第六项中该医疗机构所具有的科室对应内容；
1
符合1分，欠缺0.5分，不符合0分
4.接触病人伤口和血液的器械使用后灭菌，常用口腔检查器、填充器、托盘每人使用后消毒
1
符合1分，未消毒0.5分，未灭菌不得分
5.器械尽量采用物理方法灭菌，使用化学灭菌剂，要每日进行浓度监测
1
符合1分，灭菌未监测0.5分，不符合0分
6.修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体使用中效以上消毒方法
8
示意图2分、重点科室非手触式水龙头2分、干手设施2分、手消剂配备充足2分
3.手卫生知识知晓情况（洗手方法、手卫生指征）
5
回答完整5分，回答不完整2-3分，回答不出0分
三、消毒隔离工作（15分）
1.配备相对固定的消毒人员
3
符合3分，不符合0分
2.掌握消毒、灭菌的概念
3
掌握3分，掌握不全面1分，不掌握0分
5
完全掌握5分，其中掌握原则2分，浓度配置正确3分
2.采购的消毒灭菌药有必要的证件并登记。自配消毒剂应按操作程序配置准确，并做好有关登记，配置环境要清洁无尘
5
符合5分，其中证件2分，配置3分
3.盛放消毒剂或无菌物品的容器应有标识、注明名称、浓度、开启（使用）时间
5
符合5分，其中名称1分，浓度2分，开启时间2分
1
符合1分，消毒不正确0.5分，不符合0分
（四）内镜室(5分)
1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测
0.5
制度、监测任缺一项不得分
2.有诊查区,清洗消毒区,储存区,室内环境严格消毒
0.5
符合0.5分，分区不明确或环境未消毒不得分
3.工作人员要具备内镜清洗、消毒知识，查看清洗工具或工作人员实际操作
0.5
1
符合1分，流程欠规范0.5分，清洗质量不合格0分，完全不符合0分
（二）手术室、计划生育等(5分)
1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测
0.5
制度、监测任缺一项不得分
2.室内环境严格消毒
0.5
符合0.5分，不符合0分
3.按照手术室要求进行洗手和手消毒
1
符合1分，不符合0分
4.严格无菌技术操作
1
符合1分，欠规范0.5分，不符合0分
20XX年基层卫生院医院感染管理质控标准
医疗机构名称：类型：等级：
应得分：实得分：实际得分率：%检查日期：年月日
检查项目
检查内容
分值
评分标准
得分
一、医院感染组织管理（15分）
1.医疗机构设有相对稳定的人员负责医院感染管理工作
2
有2分，无0分
2.有明确的医院感染管理职责和不断完善的工作制度
3
有3分，不完善1分，无0分
五、一次性使用医疗用品管理符合有关规定，医院污物处理符合要求（15分)
1.检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件
4
4分，其中登记2分，证件2分
2.查外包装有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒标记
4
4分，其中消毒日期1分，有效期2分、消毒标识1分
3.做好对一次性医疗器具使用后的处置
2
符合2分，不符合0分
1
其中制度0.5分，监测0.5分
2.布局合理
1
合理1分,部分功能欠缺0.5分,洁污交叉0分
3.母婴同室有操作台、洗浴池等，专台专用，各类用品一婴一用一消毒
1
符合1分，不符合0分
4.无菌物品正确处置，掌握无菌技术操作
1
符合1分,其中无菌物品0.5分,无菌技术0.5分
5.落实器械及物品清洗消毒规范，检查清洗质量
0.5
符合0.5分，不符合0分
7.弯盘、口圈等器具一人一用一消毒，活检钳要求灭菌处理
0.5
符合0.5分，不符合0分
8.严格执行每日诊疗工作结束和每日诊疗工作开诊前内镜附件、清洗槽的清洗、消毒程序
0.5
符合0.5分，不符合0分
9.有内镜清洗消毒登记。按要求进行消毒剂浓度监测，并记录
0.5
符合0.5分，无登记、未检测浓度均不得分
5.物品清洗消毒处理方法正确
1
符合1分，欠规范0.5分，不符合0分
6.严格无菌物品的管理
1
符合1分，不符合0分
（三）口腔科(5分)
1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测
0.5
制度、监测任缺一项不得分
2.操作前后洗手，操作时戴帽子口罩、手套
0.5
符合0.5分，其中手卫生、口罩、手套任缺一项不得分
3.器械消毒灭菌按照“去污染-清洗-消毒灭菌”的程序进行