病种分级诊疗告知书
临床路径病种管理病人告知书
西平县人民医临床路径
病种管理病人告知书
先生/女士：
临床路径是一种标准化的诊疗程序。
在这个程序下，您将得到更加规范、科学的医疗服务。
现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：
1. 根据医师对您的入院诊断，您符合临床路径准入标准。
如您同意，您将被纳入该病种的临床路径。
2.住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。
如您因个人意愿或病情变异，不愿意或不适合继续接受临床路径治疗，为了不影响您的治疗，我们将及时作出退出临床路径处理。
如您同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。
欢迎您对我们的临床路径工作进行监督。
患者（或委托代理人、近亲属）意见：上述告知内容本人（或委托代理人、近亲属）已知情，经慎重考虑，同意（）/不同意（）（括号内打“√”）接受临床路径试点。
患者签字：
委托代理人、近亲属签名：与患者的关系：
主管医师签名：年月日《临床路径病种管理病人告知书》：要求所有进入临床路径管理的病人在入径前均填写该告知书，包括变异或中途退出的。
《临床路径病种变异分析记录单书》：临床路径变异是指患者在接受诊疗服务过程中，出现偏离临床路径或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。
临床路径变异不影响临床路径的完成。
医师应当及时将变异情况记录在临床路径表单及《临床路径病种变异分析记录单》中，并在《临床路径病种变异分析记录单》内详细记录原因及分析，并制订处理措施。
疫情防控医院就诊告知书
疫情防控医院就诊告知书
尊敬的患者及家属朋友：
为进一步做好新冠疫情防控工作，切实保障您的身体健康和生命安全，根据疫情防控相关规定要求，结合目前疫情防控形势及医院实际，现将医院就诊须知告知如下：
一、常见病、慢性病患者如何就医？
1、提倡分时段预约诊疗，门诊预检分诊处进行流行病学调查，核对核酸阴性检测报告进入院区诊疗;
2、非必要不陪诊，老年或行动不便患者、儿童、孕妇限一名亲友陪同；
3、发热患者及重点关注地区人员至发热门诊就诊；
4、医院互联网医院在疫情期间，为满足广大患者复诊就医需求，陆续开通各类学科的专科门诊，远程为患者提供便捷、高效、优质的医疗服务。
您足不出户就可以享受线上专业的健康服务，再也不用担心疫情期间就诊不便了。
二、隔离医学观察人员如何就医？
1、在集中隔离点，社区安排专人负责隔离人员的医疗服务工作，对有需要的患者及时联系就医，安排车辆点对点转运，救治完成后及时接回，全程确保闭环管理。
2、对于居家隔离或者集中隔离人员发生急危重症的，可以拨打“120”急救电话，及时转运至医疗机构就诊。
居家隔离或者集中隔离的人员就
医一般通过发热门诊排查后就诊，急危重症患者边救治、边排查。
三、跨区就诊及外地患者就医服务如何保障？
1、对于我市域内及域外的所有来自国内低风险人群凭近期核酸阴性证明可进入院区诊疗，无近期核酸阴性报告的，平诊患者可先查核酸及抗原，抗原阴性后即可进入院区诊疗。
2、我院急诊科24小时开诊，电话：xxxxxxx，24小时开放绿色通道，全力保障危急重症患者救治。
急危重症患者、孕产妇、儿童及新生儿确需抢救治疗的，可以先就治，边救治、边隔离、边排查，确保危急重症患者第一时间获得安全、有效的救治服务。
关于办理门诊特殊病种的告知书MicrosoftWord文档
关于办理门诊特殊病种的告知书MicrosoftWord文档尊敬的患者：您好！非常感谢您选择我院作为您的就医单位，为了更好地提供给您贴心的门诊特殊病种服务，我们特此向您发出此次办理门诊特殊病种的告知书，希望能够为您提供全面、准确的信息。
一、特殊病种概述特殊病种是指患者患有罕见病、特殊病等少数人群发病的疾病。
这些疾病往往具有严重、复杂、易致残、易危及生命等特征，患者需要得到特殊病种认定和对应的医疗救助。
特殊病种的认定由卫生健康行政部门主管，相关疾病的清单也由卫生健康行政部门发布。
二、特殊病种的申请流程1.您首先需要到我院的医务科相关窗口领取《门诊特殊病种申请表》，并填写您的个人信息与疾病相关信息。
2.您需要提供相关的医学诊断证明文件，包括出院证明、病理报告、影像学检查结果等，以便医务科进行审核。
5.审批通过后，医院将为您办理门诊特殊病种手续。
三、特殊病种的医疗救助1.办理成功后，您将享受按规定比例报销门诊医疗费用的待遇，相关比例将根据国家卫生健康行政部门的政策进行调整。
3.特殊病种定期需要复诊的患者，在进行门诊就诊时，需向医务科提前预约以确保您能够按时得到合理的医疗服务。
四、特殊病种的注意事项1.办理门诊特殊病种后，您需要持续按医生的建议进行治疗，同时定期到医院进行复诊，以保证您病情的控制和治疗效果的评估。
3.特殊病种就诊过程中，您有权要求医务人员将诊疗过程和结果以书面形式告知您，同时您也有义务及时告知医务人员您的身体、病情的变化等情况。
五、特殊病种的保密与隐私1.我院将对您的个人信息严格保密，未经您的同意，我们不会将您的个人信息泄露给任何第三方。
2.在办理特殊病种的过程中，您需要提供与病情相关的资料，这些信息将只被用于医疗服务及相关行政审批，并将按照法律法规的要求进行存储和保护。
最后，我们衷心希望您能够得到及时、有效的医疗救助，并恢复健康。
衷心祝愿！此致敬礼（医院名称）（医务科）。
分级诊疗制度
分级诊疗制度为贯彻落实党的十八届三中全会精神，深化医药卫生体制改革，全面推进我市医改工作，落实省委、省政府卫生计生惠民政策，确保我省新型农村合作医疗制度（以下简称：新农合）规范、健康、平稳运行，推进医疗资源合理利用，引导农村居民合理就医、合理诊治，建立健全分级诊疗制度，实现“小病不出乡，大病不出县，急、危、重和疑难杂症到三级医院”的工作目标。
结合我省实际，提出新农合分级诊疗制度工作细则。
一、门诊首诊负责制首诊负责制是分级诊疗的基础，首诊医院、首诊医生是实施新农合分级诊疗工作的主体；首诊负责制又是防止患者“重复参保、重复报销”及造假骗取医保资金的重要环节。
主体的责任和作用：（一）确保将新农合常见病病人分流到乡（镇）卫生院及县（市、区）级医疗机构。
（二）告知患者“限治病种”在不同级别新农合定点医疗机构报销比例不同。
（三）负责急、危、重和疑难杂症病人的转诊工作。
二、住院首诊负责制（一）实施住院首诊告知制。
患者入院后，经治医生为首诊医生，并实施住院首诊负责制。
经治医生应先了解患者的参合身份，核对参合患者的身份证、参合证及转诊证明，防止冒名顶替，进行分类管理。
告知新农合患者本级别新农合定点医疗机构住院的报销比例、起付线及新农合用药情况，并在告知书（由新农合定点医疗机构自行制订）上签字确认。
患者住院期间不出具参合证明的，首诊医生有义务告知其就医费用不予以报销，并由患者签字。
（二）实施分类标识制。
对不同的参合患者需分类标识，新农合患者需在其病志首页及出院结算按票据（发票联及存根联）右上角空白处加盖红色印泥“新农合”字样标识印章（印章样式由新农合定点医疗机构自行设计）。
加盖新农合印戳的病志和出院结算票据新农合管理部门给予报销。
为防止患者事后以“票据丢失”、“伪造假票据”等方式诈骗新农合资金，首诊新农合定点医疗机构必须妥善保管好患者出院票据及病志等材料以备核查。
首诊医生未履行职责，或没盖戳没签字或盖戳未签字，产生后果由首诊医生自己负责。
病种分级诊疗告知书
病种分级诊疗告知书致全县参合农民的一封信广大参合农民朋友们，你们好！为了合理利用现有卫生资源，切实保障广大参合患者身体健康，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊’的目标，2014年省卫计委将我县确定为病种分级诊疗试点县，对属于分级诊疗范围内的常见病、多发病，按分级诊疗政策规定进行住院和报销。
为了使广大参合患者熟知分级诊疗政策，现将有关具体内容告知如下：一、分级诊疗病种及费用标准经研究确定，目前县级医疗机构诊疗病种共98种，乡镇中心（社区卫生服务中心）、普通卫生院各49种，请参合农民朋友参照确定的病种就近就医。
二、分级诊疗病种补偿办法（一）分级诊疗范围内病种的补偿1、如果您因病就诊，应参照相应病种或在首诊医生的指导下，按疾病分级到县内对应级别的医疗机构看病，做到能在门诊治疗的不住院，能在乡镇卫生院治好的不去县级医院，能在县级医院治好的不去市级医院，能在市级医院治好的不去省级医院。
报销时按分级诊疗病种付费标准补偿，只交纳不超过定额标准规定的自付费用即可。
在外务工、居住、上学的参合人员以及危、急、重症患者，应按病种分级要求在当地同级医疗机构就诊，并在三日内向县合管办电话登记备案。
出院后持在外务工、居住、就读等证明和住院资料，到户口所在地乡镇卫生院报销，补偿按分级诊疗付费标准执行。
未登记备案、证件不齐全或越级诊治的，将按规定降低比例报销，具体参照本项第2条执行。
2、如果您患病后坚持到超过病种分级级别的医院住院治疗的，报销执行《新农合实施办法》程序，报销比例有如下规定，请您注意：如果您患有应在乡镇卫生院治疗的疾病，但坚持到县级医院住院治疗，报销时比县级比例低10个百分点报销。
如果您患有应在乡镇卫生院或县级医院治疗的疾病，但坚持到市级医院住院治疗的，报销时比市级比例低15个百分点报销。
如果您患有应在乡镇卫生院或县级医院治疗的疾病，但坚持到省级医院住院治疗的，报销时比省级比例低20个百分点报销。
鄂州市人民政府办公室关于开展分级诊疗试点工作的通知-鄂州政办发〔2015〕24号
鄂州市人民政府办公室关于开展分级诊疗试点工作的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 市人民政府办公室关于开展分级诊疗试点工作的通知鄂州政办发〔2015〕24号各区人民政府、开发区管委会，各街道办事处，市政府各部门：根据省人民政府办公厅《转发省卫生计生委等部门关于加快推进县级公立医院综合改革实施意见的通知》（鄂政发〔2014〕50号）精神，为进一步深化公立医院改革试点工作，市政府决定在全市开展分级诊疗试点工作，现将有关事项通知如下：一、工作目标和原则（一）工作目标以病人为中心，以资源配置为基础，以医疗集团（联合体）为纽带，综合运用医疗、医保、价格等调控手段，逐步建立完善基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就医制度；构建长期稳定的城市公立医院与基层医疗机构分工协作机制，形成科学合理的医疗服务体系；建立各级医疗机构之间的便捷转诊通道，提高医疗服务体系整体效率，力争2015年底前实现市内就诊率达到90%左右的目标，进一步缓解群众"看病难、看病贵"问题。
（二）工作原则1、基层首诊原则。
参保患者需住（转）院时，原则上应在所居住地内的基层医疗卫生机构或一级定点医疗机构接受首次诊察，医疗机构根据诊疗常规以及确定的诊疗疾病目录选择诊疗方式或转诊。
需要抢救的急、危、重症患者，需要特殊陪护才能就医的人群，离退休定居外省、省内异地居住的患者，区、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，可以先按"就近、就急"的原则进行抢救和住院治疗，患者或其家属在规定时间到医保经办机构办理备案和审批手续。
分级诊疗医疗政策医保知情同意书模板
附件3南充市分级诊疗政策告知书（参考样本）患者:根据国家和省关于实施分级诊疗管理的有关文件精神和《南充市人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》等文件规定，我市自2014年11月1日起，在全市全面实施分级诊疗管理，未履行分级诊疗有关手续入院者医保和新农合将不予报销。
现将市内就医的主要规定告知如下：1.市内患者首诊应当在参保地县级及以下医疗机构（含市级精神专科医院和妇幼保健机构）；2.首诊入院后如需转市中心医院、川北医学院附属医院住院治疗，须经首诊医疗机构出具《四川省医疗机构双向转诊单》后方可上转；3．在市中心医院、川北医学院附属医院住院治疗需转至市外医疗机构住院治疗，须由转出医疗机构出具《四川省医疗机构双向转诊单》后方可转出；4.如未遵循上述程序要求入院者，须签署个人承担所有医疗费用的承诺书后方可入院；5.市内突发危重、急症患者，可按“就近、就急”原则选择医疗机构抢救和住院治疗，所选医疗机构应当开具相应的医疗文书；6．65岁以上老年人、0-6岁的婴幼儿、重度残疾人、重症精神病人，按照“就近就医”的原则自主选择定点医疗机构诊治；7.转院患者无《四川省医疗机构双向转诊单》的、突发危重、急症患者无所选医疗机构相应医疗文书的、未遵循分级诊疗原则入院签署了个人承担所有医疗费用的承诺书的、未遵循分级诊疗原则却拒绝签署了个人承担所有医疗费用的承诺书的医保和新农合基金一律不予报销。
签字代签与患者关系医生签字年月日附件4知情同意书（参考样本）本人已认识到年月日至年月日在医院住院治疗不符合分级诊疗原则，因属首次违规，医保（新农合）经办机构对本次住院治疗的费用进行了报销，并对我进行了分级诊疗政策宣讲，我已完全理解全市分级诊疗的规定，此后如再次发生违反分级诊疗原则住院治疗的情况，医保和新农合经办机构将不予报销。
患者姓名：家庭住址：身份证号码：签字：年月日附件5此件随病历保存承诺书（参考样本）接诊医疗机构已经向我详细介绍了我市医保和新农合关于分级诊疗的有关政策规定，我已完全知晓此次主动要求住院治疗不符合分级诊疗的规定，住院治疗的费用将无法报销，但我经充分考虑仍然要求住院治疗，并承诺本次住院治疗的费用自行负担，不再提出由医保和新农合基金补偿的要求。
分级诊疗实施方案(三篇)
分级诊疗实施方案为加快我院分级诊疗制度的实施，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的就医格局，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医制度，加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，根据有关文件精神，特制定本实施方案。
一、总体思想深入贯彻落实____，坚持以人为本，因病施治；综合运用医疗、医保、价格、宣传等手段，完善上下联动、对口支援、增强能力、签约服务、政策引导等机制，同步加强城镇职工医保和新型农村合作医疗制度对分级诊疗制度的支持保障，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。
二、工作措施(一)构建合理分级诊疗流程分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。
分级诊疗制度的核心在于实现基层首诊，基层首诊是指当参保(参合)人员住院就医时，就近选择居住地或发病时地域所在地的县级及以下医疗卫生机构就医。
双向转诊包括从下级医疗卫生机构向上级医疗机构转诊和从上级医疗机构向下级医疗卫生机构转诊。
我院与____省人民医院以及我县____个乡镇卫生院(社区医疗服务中心)开展双向转诊服务。
1、基本程序(1)下级医疗卫生机构向上级医疗机构转诊参保(参合)人员县内住院就医时，应遵循“乡镇医疗机构及社区医疗服务中心为首诊医疗机构→县内二级综合医疗机构→市级三级医疗机构”的分级诊疗程序，在同等级内自主选择首诊和转诊医疗机构。
___岁以上老年人、0—____岁的婴幼儿、重度残疾人、重症精神病人，按照“就近就医”原则自主选择定点医疗机构诊治。
(2)上级医疗机构向下级医疗卫生机构转诊我院根据疾病的临床诊疗规范和相关转诊标准及时将康复期的病人转入下级医疗卫生机构。
2、转诊程序县内参保(参合)人员在乡镇或社区医疗卫生机构就医需转我院治疗时，乡镇或社区医疗卫生机构经治医生填写双向转诊单，由当地医保办人员审核签字，然后转我院治疗，双向转诊单作为患者报账必要手续。
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病种分级诊疗告知书
为了合理利用现有卫生资源，切实保障广大参合患者身体健康，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”的目标，对属于分级诊疗范围内的常见病、多发病，按分级诊疗政策规定进行住院和报销。
为了使广大参合患者熟知分级诊疗政策，现将有关具体内容告知如下：
一、分级诊疗范围内病种的补偿
1、如果您因病就诊，应参照相应病种或在首诊医生的指导下，按疾病分级到县内对应级别的医疗机构看病，做到能在门诊治疗的不住院，能在乡镇卫生院治好的不去县级医院，能在县级医院治好的不去市级医院，能在市级医院治好的不去省级医院。
报销时按分级诊疗病种付费标准补偿，只交纳不超过定额标准规定的自付费用即可。
在外务工、居住、上学的参合人员以及危、急、重症患者，应按病种分级要求在当地同级医疗机构就诊，并在三日内向县合管办电话登记备案。
出院后持在外务工、居住、就读等证明和住院资料，到户口所在地乡镇卫生院报销，补偿按分级治疗付费标准执行。
未登记备案、证件不全或越级诊治的，将按规定降低比例报销，具体参照本项第2条执行。
2、如果您患病后坚持到超过病种分级级别的医院住院治疗的，报销执行《新农合实施办法》程序，报销比例有如下规定，请您注意：如果您患有应在乡镇卫生院治疗的疾病，但坚持到县级医院住院治疗，报销时比县级比例低10个百分点报销。
如果您患有应在乡镇卫生院
或县级医院治疗的疾病，但坚持到市级医院住院治疗的，报销时比市级比例低15个百分点报销。
如果您患有应在乡镇卫生院或县级医院治疗的疾病，但坚持到省级医院住院治疗的，报销时比省级比例低20个百分点报销。
二、分级诊疗范围外病种的补偿
如果您患了分级诊疗范围外的病种，提倡在县内医疗机构住院治疗，减轻您的费用负担。
对因病情需要和医疗条件所限等原因，需要在县外治疗的急、危、重症病，应在住院后三日内办理县内县级转院审批表。
如果您在外务工、居住、上学，住院后三日内应向县合管办电话登记。
报销时需携带在外务工、居住、就读等证明，按规定比例报销。
如果您未登记备案或证件不齐全，报销时降低十个百分点。
同时，以上报销不再享受《新农合制度实施办法》规定的保证参合患者实际报销比达50%的保底补偿
希望广大参合农民朋友仔细阅读，相互转告，熟知政策，按规定就医。
同时我们特别提醒您注重疾病的预防，减少疾病的发生；
您的健康是我们坚定不移的最大追求。