工程安全监督档案(样表)

归档编号：
建设工程安全监督档案
工程名称：
建设单位：
勘察单位：
设计单位：
施工单位：
监理单位：
检测机构：
图审机构：
监督单位：
项目监督工程师：项目监督员：
归档审核：
安全报监证书编号：
保存年限：
临沂高新技术产业开发区建设局制
年月日
建设工程监督档案目录
- 1 -
工程名称：档案编制人：归档核查人：
GXAJ01工程概况表
GXAJ02 施工单位安全保证体系报告表
特种作业人员统计表及上岗证复印件附在表后。

GXAJ03 单位工程分包单位情况汇总表
2、施工控制资料包括保证体系、施工方案、技术交底、原材料合格证、原材料或成
品检测报告及其它。

GXAJ05
各责任主体管理人员变动情况备案表
工程名称：
人员变动单位名称：（盖章）
注：本表由建设单位负责填写。

当工程参建各方责任主体实施岗位登记人员发生变动时，应在7日内将有关情况报与监督部门备案。

GXAJ06 建设工程安全监督计划
GXAJ07 建设工程安全监督计划（续）
制定人：制定时间：年月日审批人：审批时间：年月日复核人：复核时间：年月日
GXAJ08 建设工程安全监督交底记录
日期：年月日
GXAJ09 建设工程安全监督抽查（巡查）记录表
建设工程安全不良行为记录
编号：
：
经查实，你单位/个人存在下列安全不良行为：
现责令整改。

上述行为将按照住建部《建设工程责任主体和有关机构不良记录管理办法》（建质[2003]113号）及其他规定记入单位/个人信用档案。

签收人：电话：
签收时间：
监督人员：
（公章）
年月日注:本单一式二份，接收单位和监督机构各执一份。

建设工程安全整改（隐患）通知书
编号：
（建设单位）：
（施工单位）：
（监理单位）：
你们单位建设、施工、监理的工程存在以下安全问题：
责令各方责任主体按有关规定进行处理，将处理、整改结果请于日内报工程安全监督机构备查。

监督人员：
年月日通知单接受人签字:
注:本单一式四份，建设、监理、施工和监督机构各执一份。

建设工程安全整改复查意见
（建设单位）：
（施工单位）：
（监理单位）：
我单位于年月日在工程安全监督抽查中对你们单位建设、施工、监理的工程存在的问题下达了 - 号整改通知书，现提出如下意见：
复查人员：
年月日
建设工程安全整改报告
（工程安全监督机构名称）：根据你单位年月日发出的编号
《建设工程安全整改（隐患）通知书》的要求，对
工程存在的问题现已整改完毕，特此报告。

整改情况简述（可另加附页）：
附：有关整改资料份。

建设单位项目负责人：总监理工程师：施工单位项目负责人：
建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）年月日年月日年月日注：整改内容涉及其他责任单位的，应在本整改报告中签字并加盖公章。

建设工程安全局部暂停施工通知书
编号：
：
你单位的工程, 经我单位年月日监督检查，发现存在以下较严重安全问题：
违反了第条规定，现责令你单位对该部位暂停施工，停工时间从年月日开始。

以上问题需在日内整改完毕，并将整改结果报告和复工申请报监督人员现场复查，符合相关规定后，由我单位签发复工通知书后方可复工。

监督人员（签字）：
科室负责人审批意见（签字）：
分管领导复核意见（签字）：
签发单位（公章）：
年月日签收人员：电话：签收时间：年月日
注：1、责任单位对安全监督机构提出的问题进行整改后，应报送《建设工程复工申请报告》，监督机构下达《建设工程复工通知书》后方可复工。

2、本通知书一式二份，接收单位、监督机构各一份。

GXAJ15
建设工程复工申请表
工程名称：
GXAJ16 建设工程安全复工通知书
GXAJ17 建设工程安全事故报告
GXAJ18 建设工程安全监督执法行政处罚建议书
：
由我单位监督的工程，在监督检查中发
现存在以下严重问题：
根据以上事实，建议建设行政主管部门依据有关法律法规对责任单位予以相应处罚。

特此报告
监督人员签字：
科室负责人签字：
分管领导签字：年月日
附：相关资料
LYAZJ26建设工程安全生产
评定报告
工程名称：
安全报监书编号：
临沂市住房和城乡建设委员会监制
LYAZJ26-01 工程概况及安全监督工作概况表（一）
LYAZJ26-02
工程概况及安全监督工作概况表（二）。