江苏省建设工程施工安全监督档案(2018版)

监督备案号：江苏省建设工程施工安全监督档案（2018 版）工程名称：建设单位：勘察单位：设计单位：施工单位：监理单位：开竣工日期：存档日期：江苏省建筑安全监督总站监目录一、施工安全监督备案资料1.建设工程施工安全监督备案申报书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（1）2.建设工程施工安全监督备案申请材料清单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（2）3.工程概况及建设各方责任主体基本情况⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（3）4.建设单位安全生产承诺书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（5）5.监理单位安全生产承诺书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（6）6.施工单位安全生产承诺书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（7）7.施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（8）8.危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（9）二、施工安全监督告知资料1.建设工程施工安全监督手续办结告知单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（11）2.建设工程施工安全生产监督告知书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（12）三、施工安全监督抽查资料1.建设工程施工安全监督工作计划⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（22）2.建设工程施工安全监督抽查记录表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（24）3.建设工程施工安全隐患限期整改通知书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（25）4.建设工程施工安全隐患整改完成报告书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（26）5.建设工程施工停工（局部）整改通知书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（27）6.建设工程施工复工申请书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（28）7.建设工程施工复工通知书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（29）8.建设工程中止施工安全监督申请书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（30）9.建设工程中止施工安全监督告知书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（31）10.建设工程恢复施工安全监督申请书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（32）11.建设工程恢复施工安全监督告知书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（33）12.建设工程终止施工安全监督申请书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（34）13.建设工程施工结束证明⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（35）14.建设工程终止施工安全监督告知书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（36）四、起重机械及超过一定规模的危大工程抽查资料1.建筑起重机械安装（拆卸）告知单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（37）2.专项施工方案专家论证会签到表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（38）3.专项施工方案专家论证报告⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（39）五、安全生产标准化考评资料1.工程安全生产标准化自评表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（40）2.工程项目安全生产标准化考评结果告知书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（41）六、安全生产信用考核资料1.江苏省建筑施工项目经理安全责任记分通知单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（42）2.建设工程安全生产约谈记录⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（44）3.行政处罚移交表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（45）4.行政处罚记录表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（46）5.行政奖励记录表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（47）七、事故资料1. 事故简要信息报送表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（48）2. 事故调查信息报送表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（49）3.事故处罚信息报送表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（51）说明1、工程类型：房屋建筑、市政基础设施工程和其它工程。

2、建设单位凭项目登记编码及管理密码通过“省建筑市场监管与诚信信息一体化平台”登录“江苏省建筑工程一站式申报系统”按要求如实填报，填报完毕后下载打印申报书。

3、建设单位申请办理施工安全监督备案时，《建设工程施工安全监督备案申请材料清单》所提交材料中的第2、3、4、8 项应提供原件备核。

4、施工安全监督手续完成后，施工单位需在“江苏省建筑安全监督管理信息系统”进行项目注册，并补录项目所在地安监机构所需其它资料。

5、安监机构收到建设单位提交的资料后进行查验，必要时进行现场踏勘，对符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《建设工程施工安全监督手续办结告知单》6、现场专职安全生产管理人员应按照“建质[ 2008]91 号”文件要求配备。

7、项目完工后办理终止施工安全监督手续前，施工单位应当通过“江苏省建筑安全监督管理信息系统”或指定的系统，向安监机构提交项目安全生产标准化自评材料和考评申请。

安监机构收到施工单位提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10 个工作日内向施工单位发放项目考评结果告知书，并将考评结果保存至“江苏省建筑安全监督管理信息系统”中。

8、《建设工程安全监督备案申报表》一式肆份，安监机构应当制作统一的监督文书，并对监督文书进行统一编号，加盖监督机构公章。

安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

监督备案号：项目编码：建设工程施工安全监督备案申报书工程名称：建设单位：申报日期：江苏省建筑安全监督总站监制建设工程施工安全监督备案申请材料清单（安监机构）：我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现提交下列材料到你单位办理施工安全监督备案联系人：建设单位：建设工程施工安全监督备案申请材料清单联系电话：年月日工程概况及建设各方责任主体基本情况表建设单位安全生产承诺书本单位承诺：在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。

建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，依法申领施工许可证，依法承担建设工程安全生产责任。

单位法定代表人授权为本工程建设项目负责人。

承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

（单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构存档；一份由建设单位存档。

监理单位安全生产承诺书本单位承诺：在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建设工程监理规范》等法律、法规、标准、规范和各项规定。

建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各施工单位按方案施工依法承担建设工程安全生产责任。

单位法定代表人授权为本工程总监理工程师。

承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构存档；一份由监理单位存档。

施工单位安全生产承诺书本单位承诺：在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《施工企业安全生产评价标准》、《建筑施工安全检查标准》等法律、法规、标准、规范和各项规定。

建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极开展施工安全标准化工作，依法承担建设工程安全生产责任。

单位法定代表人授权为本工程项目经理。

承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构存档；一份由施工单位存档施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单监督备案号 ：建设工程施工安全监督手续办结告知单你单位建设的 项目，根据《建筑工程 施工许可管理办法》 、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》 、《房屋建筑和市 政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督 工作规程》等有关规定，准予办理安全监督备案手续。

请你单位在工程取得施工许可证后、正式开工前，通知我单位工作人员组织工程 参建各方（建设、勘察、设计、施工、监理）等单位及人员召开施工安全监督告知会 议。

我单位将依据国家有关法律、法规和工程建设强制性标准，对各责任主体履行安 全生产文明施工职责的行为和施工现场安全生产条件进行抽查。

欢迎对我单位的工作进行监督，联系电话： 。

注：本通知书一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监机构各一份建设单位签收人：年月日（安监机构公章）监督备案号：建设工程施工安全监督告知书工程名称：建设单位：勘察单位：设计单位：施工单位：监理单位：江苏省建筑安全监督总站监制建设工程施工安全监督告知书为加强建设工程安全生产监管，明确各方主体安全生产责任，规范建设工程安全生产管理行为，提高监督工作服务质量与效率，并使安全监督工作规范化、程序化，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等法律、法规、规范性文件规定，制定本工程项目安全监督告知书。

第一部分参建各方责任主体安全责任工程建设各方责任主体在实施安全生产过程中，严格按照有关法律、法规、标准等进行监督检查。

一、建设单位的首要责任1、按照有关规定和合同约定向施工单位拨付建设工程现场安全文明施工措施费。

2、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料。

3、履行合同约定工期。

4、不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定。

5、不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材等。

6、负责牵头组织签订建设工程项目施工安全生产承诺书及两个以上施工单位在同一作业区域进行施工作业时双方之间的安全生产管理协议。

、监理单位的主体责任1、将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，明确安全监理范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等；依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（部令第37 号）的规定，对危险性较大的分部分项工程，应当针对工程特点、周边环境和施工工艺等，制定安全监理工作流程、方法和措施。