手外伤清创手术同意书

清创缝合术知情同意书--精选

患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已见告我患有，需要在 __麻醉下进行手术。

各样原由惹起的出血性伤口均应初期赶快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促使伤口愈合。

清创缝合术前因为其实不可以正确判断伤情，只有经过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗举措。

手术潜伏风险和对策：医生见告我手术可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的治疗方式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。

1、我理解此手术存在以下风险和限制性：1）麻醉不测，严重者可出现休克、甚至危及生命；2）依据术中探查状况决定术式，如肌腱、血管及神经修复符合等，甚至严重者需要转手术室进一步办理；3）术中探查可能是神经、血管及周边器官损害加重，而致使相应症状及体征，如神经损害致肢体功能阻碍及相应部位麻痹痛苦；血管损害致使大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；4）围手术期心、肺、脑血管意出门现；a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏倒甚至死亡；b)心律失态，心肌梗死，心力弱竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能阻碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)术中假如损害过于严重，修复难度过高或无修复可能，则视状况决定能否残端修整甚至截肢，如或许损害不便于一期修复时，则可能行二期修复；6）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各样原由伤口不可以一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延缓封闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

7）术中断血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损害，尿管零落、尿道、膀胱损害等出现；8）术后肌腱粘连，各样原由惹起的肌腱再次断裂，需再次手术松解或缝合； 9）术后血管痉挛、栓塞等，惹起供血区坏死，可能需皮瓣移植、截指（趾）等； 10）术后神经功能恢复迟缓甚至不恢复，致使支配区运动及感觉障碍，痛性神经瘤等； 11）术后可能需完美必需的影像学检查，以明确能否归并骨折及异物残留等，可能需要进一步骨折固定异物消除等办理，但不可以完整排除影像学阴性的异物残留；12）术后可能需石膏等外固定；清创缝合术知情赞同书性别年纪科室床位病历号13）术后肢体可能残留不一样程度畸形，功能恢复不满意，相邻关节僵直，僵直，长时间肢体频频肿胀，固执性痛苦，麻痹，影响工作与生活，可能需进一步手术可能；14）术后因长久卧床或肢体系动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质松散、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；15）其余难以料想的严重状况或估计到但没法防止的不测状况出现，致使病情加重； 16）除上述状况外，本医疗举措另有可能发生的其余并发症或许需要提请患者及家眷特别注意的其余事项。

清创手术同意

XXXXX门诊清创缝合手术同意书术前诊断:拟定手术:谈话时间: 谈话地点:手术时间:经本科医生决定患者需手术治疗,现将有关术中、术后可能出现的并发症、意外情况向患者、家属详细介绍、解释，如有疑问请咨询，我们互相沟通，我们只能保证医疗程序正确，不能保证后果。

手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术中根据病变情况或因解剖部位变异而变更术式；4)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；5)脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；6)呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；7)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；8)尿路感染及肾功能衰竭；9)脑并发症：脑血管意外、癫痫；10)精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；11)血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；12)多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；13)水、电解质平衡紊乱；14)诱发原有疾病恶化；15)因病灶或患者健康的原因，终止手术；16)术中损伤神经、血管邻近器官；术中大出血、失血性休克，危及生命；17）因病灶或患者健康的原因，需要及时终止检查/手术；18）其他系统并发症、心、脑血管意外、呼吸道或泌尿系统感染、应激性溃疡等；23）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：术中病灶酌情处理，血管、神经断离，作相应吻合；术中探查血管、神经损伤情况，若动静脉破裂，视损伤行修补术，但术中可能大出血，术后再发破裂出血，失血性休克，死亡可能，也可能损伤严重，无法吻合，需血管移植或者转院；若动静脉损伤，术后可能出现动脉血栓，栓子脱落，动脉栓塞，肢体缺血坏死上级医院治疗可能；静脉血栓形成，栓子脱落，致肺栓塞、脑梗塞等，危及生命；术中探查血管情况，因我院技术及设备原因限制，无法处理，只能转上级医院进一步治疗；本次手术，以清创、止血为主，不排外需二次手术可能。

清创缝合手术同意书模板

患者签名：患者身份证：日期：
如果患者为未成年人、或丧失意识或思维障碍，由监护人或亲属代签手术同意书。如直系亲属需要对患者本人隐瞒病情，由家属提出申请签署手术同意书，并承担有关的法律责任。
家属/监护人签名：身份证号码：
与患者关系：日期：
主管医生签名：日期：
武冈市人民医院
手术知情同意书
科室：门诊床位：姓名：年龄：岁住院号：
术前诊断：右多处软组织玻璃割裂伤
麻醉方法：局麻拟行手术名来自：清创缝合术手术中、术后可能发生的情况及注意事项：
1、麻醉意外
2、损伤周围血管神经、术中大出血
3、术中据探查所见情况调整手术方案
4、术中需行伤口扩创，探查伤口，做相应处理
5、术后伤口感染，皮肤软组织坏死
6、术后疤痕挛缩，肌腱粘连，致患指功能障碍，活动受限
7、伤口皮肤缺损缝合不拢，必要时植皮
8、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变
9、其它难以预料的意外发生
如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人，但不能保证病人在术中和术后不发生上述意外情况和并发症。患方经医生告知，已经充分了解上述情况，同意手术并承担手术风险。

清创缝合术手术同意书

清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：术前诊断：
患者因疾病，需行手术治疗。

由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生xx意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨髓损伤，术后可能出现功能障碍，需再次手术；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
10、损伤周围组织、神经等；
11、其他不可预知的风险。

一旦发生所示情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

1/ 2
以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。

患者或患者家属：
与患者的关系：
告知医生：
年月日时分
2/ 2。

清创缝合手术同意书(勿删)

医生签名签名日期年月日
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1、伤口感染，组织坏死，需行进一步多次手术。2、伤口愈合不良，延迟愈合；3、麻醉意外；4、其他不可预料的不良后果。5、心脑血管意外，发生猝死等。6.血管神经肌肉损伤，需住院入手术室进一步探查。7.神经损伤可能出现皮肤感觉异常、临近关节运动功能受限或障碍。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名
签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现以上特殊并发症或风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
手术知情同意书
患者姓名：的日曲披
性别：男
年龄：30岁
病历号：门诊
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左前臂背侧皮肤裂伤、血管神经损伤？肌肉损伤？，需要在局部浸润麻醉下进行左前臂背侧皮肤裂伤清创缝合术、血管神经肌肉损伤探查术手术。
手术潜在的风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

卫生院清创缝合手术同意书(实例范本)

镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。

1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。

□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。

如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。

病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。

卫生院清创缝合手术同意书(实例范本)

镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。

1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。

□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。

如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。

病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。

清创缝合术知情同意书

患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有________________________，需要在__麻醉下进行_______________________手术。

各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。

清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。

手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解此手术存在以下风险和局限性：1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；3）术中探查可能是神经、血管及邻近器官损伤加重，而导致相应症状及体征，如神经损伤致肢体功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；4）围手术期心、肺、脑血管意外出现；a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)术中如果损伤过于严重，修复难度过高或无修复可能，则视情况决定是否残端修整甚至截肢，如或者损伤不便于一期修复时，则可能行二期修复；6）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

7）术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落、尿道、膀胱损伤等出现；8）术后肌腱粘连，各种原因引起的肌腱再次断裂，需再次手术松解或缝合；9）术后血管痉挛、栓塞等，引起供血区坏死，可能需皮瓣移植、截指（趾）等；10）术后神经功能恢复缓慢甚至不恢复，导致支配区运动及感觉障碍，痛性神经瘤等；11）术后可能需完善必要的影像学检查，以明确是否合并骨折及异物残留等，可能需要进一步骨折固定异物清除等处理，但不能完全排除影像学阴性的异物残留；12）术后可能需石膏等外固定；清创缝合术知情同意书性别年龄科室床位病历号13）术后肢体可能残留不同程度畸形，功能恢复不满意，相邻关节僵硬，僵直，长时间肢体反复肿胀，顽固性疼痛，麻木，影响工作与生活，可能需进一步手术可能；14）术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；15）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；16）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。