手外伤 清创探查缝合术知情同意书1
探查修复手术知情同意书
公安武警边防部队云南省总队医院手术知情同意书姓名：李天成科室：骨科病室床位： 13床住院号：1002667 姓名：李天成性别：男性年龄：36岁职业：工人籍贯：云南工作单位：住址：病员家属姓名：与病员关系：单位代表姓名：职务：术前诊断：左示中机器绞伤拟手术名称：左示中环小指创口清创修复术手术日期：2012年06月29日术中和术后可能发生的问题：1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2) 根据病情给予清创，肌腱、血管、神经探查修复术及皮瓣修复术，如无条件修复，需行残端修整术；3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染、骨髓炎，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟愈合等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
5）术中探查如发现血管缺损，需行自体静脉移植术；6）术中慢性疼痛；7）术后血管危象发生，如经病房常规（药物）处理仍未缓解时，需再次手术探查给予修复；8）术后修复体坏死或部分坏死，需再次行解脱术或皮瓣等移植修复术；9）术后骨不连、骨折愈合延迟或畸形愈合；10）术后修复指体萎缩，较健侧指体小，色素沉着，神经纤维留等发生，感觉麻木或消失；11）术后肌腱粘连、关节僵硬、创伤性关节炎、肌肉萎缩，致功能障碍；12）术后尿路感染，肺部感染，褥疮，脂肪栓塞，深静脉栓塞等并发症发生；13）术后外观欠佳；14）因创伤诱发原有疾病发生可能；15）其他难以预料意外发生；病员家属或单位代表对拟行手术意见:病员家属或单位代表签名：年月日医师签名：雷帆虎手签：2012年06月29日注：若系紧急手术，不能等待病人或病人的家属、单位同意者，须经医务处（科）批准。
第页。
手外伤清创探查缝合术知情同意书1
手外伤清创探查缝合术知情同意书1卫生院纳雍县人民医院手外伤清创探查缝合术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左手背刀砍伤，疾病，需要在局部浸润麻醉下进行清创探查缝合术。
清创探查缝合术主要目的是清理伤口、探查损伤情况，术中根据具体情况定治疗方案。
根据病情需要可能需要再次调整手术方案。
由于我院条件有限，建议患者到上级医院诊治，患者家属放弃到上级医院诊治，强烈要求予缝合皮肤即可。
手术潜在风险和对策医生告知我如下清创探查很方便术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）我理解我可能出现局部出血。
2）我理解术后可能出现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。
术后皮肤坏死肌腱及骨外露。
肌腱血管无法吻合术后肌腱粘连，患肢功能障碍。
3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。
疤痕形成。
4）我理解我探查、牵拉可能出现局部神经血管损伤加重。
5）我理解我可能出现血管神经无法吻合。
远端血供障碍。
6）术后需再次手术。
4.我理解术后疼痛，患手功能障碍。
5.其他预料不到意外。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
根据医生对我病情的详细解释，我和家属已经知道我所患疾病的严重性，并知道选择手术治疗是当前减少并发症，大大的缩短卧床时间，最大限度的恢复肢体功能的最佳选择。
伤口清创协议书
伤口清创知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：
患者经我科医生检查诊断为：
依据病情拟施行：□压疮清创□扩创□引流术
手术目的：清除坏死组织，促进伤口愈合；术中、术后将出现以下情况：
1、伤口加大加深；
2、术中、术后可能出现以下情况：
1、血管神经损伤；
2、清创后加重感染、出血，甚至长期不能愈合；
3、伤口畸形愈合，疤痕；
4、软组织感染可能；
5、需要再次手术清创引流；
6、难以预料的其他情况。
同意书签署人：
本人已详细阅读以上内容，已经完全明白了由/急诊科医师向本人解释的有关手术、治疗、预后及可能引起的危险及并发症。
经慎重考虑后接受手术，并愿意承担术中、术后可能出现的并发症、手术风险、预后及费用。
在施行该手术、治疗期间，如医生认为需要实行其他手术、治疗、检查，本人亦同意接受。
本人亦同意院方用适当的方法去处理手术、治疗、检查中取得的任何组织及器官。
如果上述手术、治疗、检查需要改期，本人承认此同意书仍然有效。
患者签名：法定代理人签名：
医师签字：
签字时间：年月日。
医院手足外伤手术知情同意书
医院手足外伤手术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关手、足外伤手术的知情同意书。
目的是告诉您有关医生建议您家属进行手术、诊断或治疗操作的事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术/操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术/操作。
2.由于已知或未知的原因，任何手术/操作都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。
您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行手术操作。
在施行手术操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术/操作。
3.您/家属的主诊医生：经管医生：4.您/家属目前的诊断：5.拟施行的手术/操作：6.医生会向您解释以下内容。
6.1 手术/操作的性质、目的、预期的效果：通过手术使骨折尽量回复原来的位置，有利于骨质生长，通过进一步治疗及功能锻炼，尽力保障患肢功能。
6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险：（1）手术中可能出现的意外和危险，包括但不限于：□难以控制的大出血。
□麻醉意外。
□导致死亡或无法挽回的脑死亡。
□药物过敏。
□术中呼吸、心搏骤停。
□情况变化导致手术进程中断或手术方案更改。
□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍。
□其他：①肌腱断端缺损，需行肌腱移植修复。
②肌腱断端无法找到，行肌腱转位或替代修复。
③神经损伤断端缺损不能直接吻合，需行神经移植。
④主要血管遭受损伤，影响血运，需吻合修复。
⑤血管断端缺损，需行静脉移植修复。
⑥骨折端粉碎，解剖复位无法固定。
⑦皮肤缺损，无法一期缝合，需二期植皮或皮瓣（2）手术后可能出现的意外及并发症，包括但不限于：□局部或全身感染。
□术后出血。
□脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）。
□切口裂开。
□水电解质紊乱。
□术后气道阻塞。
□呼吸、心搏骤停。
□诱发原有疾病恶化。
口其他：①肌腱粘连或再次断裂。
清创缝合手术同意书(勿删)
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1、伤口感染，组织坏死，需行进一步多次手术。2、伤口愈合不良，延迟愈合；3、麻醉意外；4、其他不可预料的不良后果。5、心脑血管意外，发生猝死等。6.血管神经肌肉损伤，需住院入手术室进一步探查。7.神经损伤可能出现皮肤感觉异常、临近关节运动功能受限或障碍。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名
签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现以上特殊并发症或风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
手术知情同意书
患者姓名：的日曲披
性别：男
年龄：30岁
病历号：门诊
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左前臂背侧皮肤裂伤、血管神经损伤？肌肉损伤？，需要在局部浸润麻醉下进行左前臂背侧皮肤裂伤清创缝合术、血管神经肌肉损伤探查术手术。
手术潜在的风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
卫生院清创缝合手术同意书(实例范本)
镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。
1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。
□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。
如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。
病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。
清创缝合术知情同意书
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；
10）术后神经功能恢复缓慢甚至不恢复，导致支配区运动及感觉障碍，痛性神经瘤等；
门急诊清创缝合手术知情同意书
门急诊清创缝合手术知情同意书本手术为门急诊清创缝合手术，为了确保手术的顺利进行以及您的身体健康，我们需要您详细阅读并签署本知情同意书。
在手术之前，医生将向您介绍手术的目的、风险等内容，您需要确认您已完全了解并同意。
手术目的门急诊清创缝合手术是治疗皮肤或组织开放性伤口的常见手术。
手术的目的是通过缝合皮肤或组织来尽快恢复受损部位的功能和外观，防止感染并促进愈合。
手术前准备在手术的前一天，请勿饮食过量或饮酒，以防止术后恶心、呕吐等现象的发生。
手术当天，您需要注意保持局部清洁卫生。
如果您有任何过敏史，请提前告知医生以便采取相应措施。
手术过程1.麻醉：手术前医生将向您介绍使用的麻醉药物及其风险。
麻醉后，您可能会感到头晕、恶心等现象，但这属于正常现象，通常在数小时内恢复。
2.切开：医生将用手术刀切开皮肤或组织，以及将切除损伤组织或掉落的皮肤碎片。
3.清洗：医生将用生理盐水或其他适当的洗液冲洗受损部位，以消除伤口的污染物和细菌。
4.缝合：医生将使用缝合针和线将皮肤或组织缝合在一起。
缝合线一般会在数日后自然脱落。
5.敷料：医生将会在手术部位放置敷料并使用固定带紧固。
手术风险尽管门急诊清创缝合手术是一项安全的手术，但在任何手术中都存在风险。
以下是可能出现的手术风险：1.出血：手术时可能会出现大量出血。
2.感染：手术时会打开皮肤和组织，可以导致感染的发生，特别是在手术部位卫生条件差或您自身免疫系统较弱时更容易发生感染。
3.疼痛：手术后会感到疼痛不适，需要在医护人员的监督下使用止痛药物。
4.瘢痕和肿块：手术后可能留下瘢痕或肿块，但一般时间会自行消退。
5.神经和血管受损：在手术中神经和血管受损的可能性很小，但仍然存在风险。
理解手术治疗在您签署本知情同意书之前，请与医生详细讨论您的病情和治疗方案。
您有权知道手术的目的、过程和风险，并可以向医生询问任何您所担心的问题。
如果您对手术治疗有任何疑虑，可以考虑寻求第二意见。
我已经详细了解手术目的、过程、可能的风险和并发症，并同意接受门急诊清创缝合手术治疗。
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纳雍县人民医院手外伤清创探查缝合术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左手背刀砍伤，疾病，需要在局部浸润麻醉下进行清创探查缝合术。
清创探查缝合术主要目的是清理伤口、探查损伤情况，术中根据具体情况定治疗方案。
根据病情需要可能需要再次调整手术方案。
由于我院条件有限，建议患者到上级医院诊治，患者家属放弃到上级医院诊治，强烈要求予缝合皮肤即可。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下清创探查很方便术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）我理解我可能出现局部出血。
2）我理解术后可能出现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。
术后皮肤坏死肌腱及骨外露。
肌腱血管无法吻合术后肌腱粘连，患肢功能障碍。
3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。
疤痕形成。
4）我理解我探查、牵拉可能出现局部神经血管损伤加重。
5）我理解我可能出现血管神经无法吻合。
远端血供障碍。
6）术后需再次手术。
4.我理解术后疼痛，患手功能障碍。
5.其他预料不到意外。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、
可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学
检查和医疗废物处理等。
根据医生对我病情的详细解释，我和家属已经知道我所患疾病的严重性，并知道选择手术治疗是当前减少并发症，大大的缩短卧床时间，最大限度的恢复肢体功能的最佳选择。
为了提高日后的自主生活能力和最大限度的挽救劳动力，我在平等自愿的前提下（同意）医生对我行手术治疗，由于我和家属个人原因暂不（）手术手术治疗。
患者签名签名日期2014年09月09日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期2014年09月09日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期2014年09月09日。