输尿管上段结石腔内治疗体会
上段输尿管结石的微创治疗效果评价
中发 现 结石 以下部 位 僵硬 狭 窄 改 开放 手 术切 除狭 窄段 ， 端 端
吻合 并 取石 。
ｍＰ ＮＬ组 对 上 段 输 尿 管 结 石 的 取 净 率 为 １ ０ ． 合 Ｃ ０ ％ ５例
并 同侧 肾 内结 石 的患 者 ．除 １ 肾 内结 石 位 于 下 盏 未 取 出 例
１． ． １经输 尿 管镜 气压 弹道 碎 石 治 疗 ２ ２ ４例 。选 择 种 微 创 手 术 所代 替 。我 院 自 ２ ０ ０ ４年 １月 ～ ０ ６ ２０
年 １ ２月 收 治 ７ ８例 上 段 输 尿 管 结 石 患 者 ，采用 微 创 手 术 治 疗 ． 将治 疗结 果 报道 如 下 ： 现
１资 料 与 方 法
１１临床 资料 ． 本组 ７ ８例 。 中男性 ４ 其 ３例 ， 性 ３ 女 ５例 。 龄 １ ～ ５岁 ， 年 ９７ 平均 ３ ． 。左侧 输 尿管 结 石 ３ ７８岁 ３例 ， 侧 ４ 右 １例 ， 侧 ４例 。 双
所有 患 者均 常规 给 予 Ｂ超 、 腹部 平 片 和 静脉 尿 路造 影 检 查 而确 诊 。
１ ， ２治 疗 方 法
所有 输 尿 管镜 手 术 中共有 ２例 出现 输 尿管 穿 孔 ， 功 放 成
置 Ｄ 管 后结 束 手术 。 后 Ｂ超 未见 有 积液 。 有 ２例 逆行 输 Ｊ 术 另 尿 管镜 因输 尿管 迂 曲未 能抵 达结 石 部 位 改 开放 取 石 ． ３例 术
尿 路 结石 的治疗 在 近 几年 来 发 生 了很 大 变化 ， 放 手术 开
［ 文章编号】１ ７ — ２ ０ ２ ０ ）８ ａ 一 ４ — ２ ６ ３ ７ １ （０ ７ ０ （ ）０ ５ ０
例 孤立 肾结石 急 性梗 阻后 无 尿 ． 诊 行输 尿 管 镜气 压 弹道 碎 急
上段输尿管结石微创治疗的临床体会
综上所述 ，前列地尔 治疗突聋具有 十分确切 的疗 效 ，并且可 以有 效 的改善患者的血液流变学指标 ，值得 临床推广 。
参考资料
［］ 陈 秀梅 ， １ 张庆 泉， 光 ． 发性 聋 的 发病 时 间规 律 与血 液 流 变学 解 突
及血 浆粘度均明显优于对照组患者 。
２ ． ２血液流变学指标 治疗 组６例患 者血小板 聚集 率治疗 前为 （３５ 土６７ ）％，治疗 ０ ６． ４ ． ３ 后为 （５ ４ ５ ３ ３． 士 ． ）％；全血粘度 治疗前为 （５ ６ ． ）ｍＰ／，治 ７ ６ １． 土２ ５ ４ ４ ａ ａ 疗后为 （１ ４ ． ）ｍ ａ ；血浆粘度治疗前 为 （． ± ． ）ｍ ａ １． 土１ ４ Ｐ／ ６ ５ ａ １ ５ ０３ ９ ３ Ｐ／
治疗 肾结石 的优 点 ，而 Ｕ Ｌ则有较 好 的安 全性 。 Ｒ
【 关键 词 】输 尿 管镜 ；输尿 管上段 结 石 ；经 皮 肾穿刺
中图分类号 ：Ｒ９ ６３４
文献标识码：Ｂ
文章编号：１７ － １４（０２ ０ ０ ２－ ３ ６ １ ８ ９ ２ １ ）２ － １ １ ０
随泌 尿系统腔 内镜技术 的推广 和应用 ，多数输尿管上 段结石可 在 微创 情况下完成 ，经皮 肾镜取石 、经尿道 输尿管镜取石 （ Ｒ ）等 内 Ｕ Ｌ 窥 镜取石术 急剧增加 ，相对损伤 更小 的体 外冲击波 碎石术 （ Ｓ ） Ｅ ＷＬ 治疗 减少 ，转 向微创 的腔 内、腔镜治疗更 为明显 。我 院泌尿外科２０ ０９ 年５ 月至２ １年 １ ０ １ 月间采用输 尿管镜取石术 （ Ｒ Ｕ Ｌ）、微创 经皮 肾镜取
气压弹道碎石治疗输尿管上段结石86例论文
气压弹道碎石治疗输尿管上段结石86例体会[摘要] 目的探讨应用气压弹道碎石治疗输尿管上段结石的手术技巧。
方法利用德国wolf8.0/9.0 输尿管镜，瑞士ems气压弹道碎石机对86例输尿管上段结石患者进行腔内碎石治疗。
结果 86例输尿管上段结石均一次性碎石成功，无并发症出现。
结论气压弹道碎石对治疗输尿管上段结石是安全有效的。
[关键词] 气压弹道；输尿管镜；输尿管上段结石；碎石[中图分类号] r322.6+3[文献标识码] a[文章编号] 1005-0515（2011）-01-062-01气压弹道碎石对输尿管中下段结石的治疗是首选的，对上段结石，采用适当的方法和技巧也是非常安全有效的，本文选择2010年1月到6月间的输尿管上段结石86例总结，疗效满意，现报道如下：1 一般资料本组86例，男性31例，女性57例，年龄26～57岁，平均年龄38岁。
左侧46例，右侧21例，双侧9例，结石位于第四腰椎平面以上22例，体外碎石术后16例。
结石最大者约1.1cm×2.5cm。
kub+ivp提示轻度肾积水42例，中度肾积水30例，中度肾积水14例。
合并肾绞痛36例。
2 方法在wolf输尿管镜直视下，沿斑马导丝进境，寻见结石后，运用ems气压弹道碎石机将结石粉碎，在输尿管軟镜保护套保护下将结石钳夹干净，术毕留置双j管及导尿管。
手术时间20～45分钟，平均30分钟。
3 结果86例输尿管上段结石患者均一次性腔内碎石成功，无结石上移，输尿管穿孔，输尿管黏膜撕脱等并发症。
术后2～4周拔除双j管，重新摄片无结石残留。
4 讨论近年来输尿管硬镜下气压弹道碎石已广泛用于临床治疗输尿管结石。
ems气压弹道碎石系采用物理动量原理，以压缩气体推动子弹体，经探杆传导至结石而结石击碎，整个过程不产生热能，仅对输尿管黏膜产生轻度损伤［1］。
碎石的效力较强,其碎石效力是超声碎石的20倍～30倍，并有取代eswl，成为治疗输尿管中段、下段结石首选疗法。
后腹腔镜微创治疗输尿管上段结石的体会
中段结 石 操作 起来 就 比较 容易 。 虽然 对 于部位 不 同 的结石 术
式 的采 取 存在 争议 ， 随着技 术 成熟 、 但 经验 积 累 ， 信其 适 应 相
证 范 围会 越来 越 明确 。 找 到 输尿 管及 结石 是手 术 中 的主 要 步骤 ， 先 在 肾下 极 首 找 到 输 尿管 ． 据 术前 Ｋ 根 ＵＢ定 位 片 或 Ｃ Ｔ检 查 结 果 ， 定 结 确 石 梗 阻的 大致位 置 ， 寻找结 石 时应 从 上 到下 ， 以免 结石 上 移 ，
ｂｅＪ ｓｅ ｔ ｒ ｓ ｄ ｉ ｌ ｃ ｓ ｓ ｌ ｔｎ ｓｗｅｅ ｕ ｅ ｎ ａｌ ａｅ ．Ｒｅ ｕｔ ：Ａｌ ｔｅ ｏ ｅ ａｉｎ ｒ ｕ ｃ ｓｆ １ ｈ ｌｂ ｏ ｌｃ ｔ ｎ ｒｔ ｓ ２ ％ ． ｓｌ ｓ ｌ ｈ ｐ ｒｔ ｓｗｅ ｅ ｓ ｃ ｅ ｓｕ ．Ｔ ｅ ｇｏ ａ ｃ ｍｐｉａｉ ａｅ ｗａ ０ ｏ ｌ ｏ
石梗 阻部 位远 端 ， 以免将 结 石推 人 肾盂 内或 造成 结 石位 置上 移， 输尿 管 支架 管 及 导丝 固定 患 者 的大 腿 根 前 内侧 ， 留置 尿 管 。然后 患者 取健 侧 卧位 ， 患侧 朝上 ， 升高 腰 桥 ， 患者 下 肢 使 处 于低 位 ， 量 延 长肋 缘 与 髂 骨 嵴 之 间的 距 离 ， 一 穿 刺点 尽 第
Ｔｒ ａ ｍ ｅ ｔｏ ｉ －ｒ ｔ ｏ ｅ ｉｏ ａ ａ ｒ ｓ ｏ ｃ ｕ ｅ ｅ ｏ ｉｈ ｔ ｍ ｙ ｆ ｒ ｔ ｐ－ ｅ ｔ ｎ ｆｍ ｎｉ ｅ ｒ ｐ ｒ ｔ ｎｅ ｌｌｐａ ｏ ｃ ｐｉ ｒ ｔｒ ｌｔ ｏ ｏ ｏ ｈｅ ｕ ｐ ｒ ｕ ｅ ｅ ａ ａ ｃ ｉ ｅ ｒ ｔ ｒ ｌｃ ｌｕｌ
规 治疗 手段 。
１ ８巾 目匮药 ｇ 提 Ｃ Ｎ ＭＥ Ｃ ＥＲ Ｌ ５ ＨＩＡ ＤＩＡＬＨ Ａ Ｄ
输尿管镜下钬激光治疗输尿管上段结石的护理体会
输尿管 上段结石 ， 结石直 径 ０８ ２８ｅ ．— ． ｍ。 １ 治疗 方 法 应 用 史 托斯 硬 性 输 尿 管镜 及 美 国 ． ２ 钬 激光 。通 常采用 硬膜外 麻醉 ， 患者 取结 石位 ， 人 置 斑 马导丝 ， 尿管镜 进入抵 达结 石部 位 ， 直视下 插 输 在
２１ 皮 肤 准备 、 食指 导 ， 告知 患者会 阴部皮肤 ．． ３ 饮 要 准备 的意义 和饮食 指导 的意 义 。 ２２ 术后 护理 ．
性５ ７例 ， 女性 １ ４例 ， 大年 龄 ７ 最 ４岁 ， 小 年 龄 ２ 最 ７
岁， 病程 ２ ０天～ ２年 ， 均 ６个 月 ； 痛 不 适 ３ 平 腰 ０例 ，
现 肾积水 。（ ） 意大 量饮 水 ， ５注 每次人 睡前饮 水 ２ ０ ０
尿管 １２天 。 ～
情况 和失血 量等 。
２ ． 留置 尿管护 理 留置 尿管 是导致 尿路感染最 ．２ ２ 主要 的危 险 因素 ，因此要 重 视预 防尿路感染 ： １妥 （）
作者 单 位 ： ５ ０ ４ ３ ０湖北 省 建 始 县 人 民 医 院 ４
善 固定 尿管 ， 高度 不可 超过 耻骨联 合水平 ， 防止发生
１ 一般 资料 ． １
７ 例 输尿 管上段 结石 患者 ， 中男 ｌ 其
请 已做该手 术 的恢 复 患者现 场解说 ，消除患者 的思 想顾虑 ， 使患者 愉快 地接 受治 疗和 护理 。 ２１ 完善术 前各 项检 查 ，并 说 明做 这些检 查 的 目 ．． ２ 的 以取得 病人 的理 解和 配合 。
后腹腔镜下输尿管上段切开取石术76例治疗体会
本 组 ７ 中 ， １ 由于体形 肥胖 局 部粘 连重 ６例 除 例
扰 ，０２ 收等 并 发 症相 对 少 。手 术路 径 仍 以腹 膜 Ｃ 吸
优点 ［ ， 人易 于 接 受 。而该 手术 方 法 涉 及 腹 腔 镜 ３病 ］
下 的空 间位 置 感 、 剖 、 离 、 合 、 解 分 缝 打结 等 ， 术 难 技
度大 ， 需要较长时间的学习过程［ 。通过本组病例 ， ４ ］ 我们 有 如下 体会 ｔ（ ） １ 腹腔 镜 的基 本 操作 ： 腔 镜 下 腹
的空 间位 置感 、 离 、 合 、 结 等 是 腹 腔 镜 手 术 的 分 缝 打
基 本操 作 ， 可通 过 台下 自制摸 拟 器 训 练 和 跟 随普 ］ 外 科 医生参 加普 外科 腹 腔镜 手术 如 胆囊切 除 术等 手
术来 熟 悉掌 握 。 （ ） ２ 手术 途径 ： 报道 采用 经腹 途径 有
管上 段探及 结 石 ， 临 近结 石 的近 端 输 尿 管 壁 纵行 于 切开 ， 出 结 石 ， 输 尿 管 切 口插 入 Ｆ 取 经 。或 Ｆ 。双 Ｊ
管 ， 以 ４０可 吸收 缝线 缝合 输 尿 管切 口 ， 野 留引 再 － 术
流管 １根髂 嵴上 截孔 引 出 ， 出其余 Ｔ ｏａ术 毕 。 退 ｒｃ，
贵州医药 ２ １ 年 ９ ００ 月第 ３ 鲞 第 ９ ４ 期
・８ ７ ・ ２
后 腹 腔镜 下输 尿 管 上 段 切 开 取 石 术 ７ 例 治疗 体 会 ６
贵州省铜仁地区人民医院 （５３０ 罗洪 星 杨 光 文 宋 科 汤志 民 ５４０ ）
中图分类 号 ： ６ ３ ４ Ｒ ９ ．
１１ 临床 资料 本组 ７ ． ６例 ， 中男 ５ 例 ， ２ 其 ３ 女 ３
后腹腔镜手术治疗输尿管上段结石10例体会
中发病率高达 １８ ／ 。一般结石直径小于 １ｃ 且外 ｍ， 形较 圆滑 的 ， 常有 自行排 出可 能 ， 当结石 直 径 大于 １
ｃ 或 外形 欠 圆整 的 ， 往往 滞 留 于输 尿 管 中， ｍ， 则 引起 肾积水 ， 甚至 影 响 肾功 能 。 因此 输 尿 管结 石 必须 通
维普资讯
・４６， ０ ８ Ｖｏ． ２ Ｎｏ ５ ｉｈ ｕＭ ｄｃ ｌ ｕ ｎ ｌ２ ０ ， １３ ， ． Ｊ
后 腹 腔镜 手 术 治疗 输尿 管 上 段 结 石 １ 体会 Ｏ例
贵州省四 一四 医院泌尿 外科（ 都匀５８ ０ 蒋光昶 兰 海 徐娟娟 王 帅 李启眷 ５ ０） ０
过各 种 方法 予 以清 除 。
Ｅ ＷＩ和输 尿 管镜微 创 技术 的广 泛应 用 ， 免 Ｓ 避 了很 多 开放手 术 。但 这两 种微创 技术在 临床运 用 时 仍然 有一 定 的局 限性 口 。如果 结石较 大或者 并发 输 ］ 尿 管炎性 息 肉 ， 肉芽 组 织 包 裹 结 石 ， 论 是 Ｅ ＷＬ 无 Ｓ 还是输 尿 管镜 下碎石取 石 ， 不 能令人 满意 的疗 效 。 都 因此 ， 于这类 输尿 管中上段 结石 ， 用后腹 腔镜输 对 采 尿管 切开取 石术 ， 符合 微创原则 ， 具有 一定 的临床 价 值 。后 腹 腔镜输 尿 管上 段 切 开取 石 术适 应 证 ： 开 有
中图分类 号： ９ ． Ｒ６ ３ ４ 文献标 识码 ： Ｂ 文章编号 ：００７ ４ ２ ０ ） ５０ ３ －２ １０ －４ Ｘ（０ ８ ０ －４ ６ ０
输 尿管结 石是泌 尿外科 一 种 常见疾 病 ， Ｓ Ｉ ＥＷ 、 输 尿管镜 等微创 方 法 可 以处 理大 部 分输 尿 管 结石 ， 但对 于结 石 直 径 较 大 、 地 坚 硬 、 息 肉包 裹 等 情 质 伴 况， 处理较 为 困难 ， 用腹膜后 腹腔镜 输尿 管上段 切 采 开 取石术更 符合 微创 原则 ， 明显优 于传统开 放手术 。 我 院于 ２０ 年 ８月 至 ２ ０ ０６ ０ ７年 ４月采 用腹膜 后腹 腔 镜输 尿 管上 段 切 开取 石 术 治疗 患者 １ Ｏ例 ， 效 满 疗 意， 现将 体 会报告 如下 。
输尿管镜治疗输尿管上段结石40例临床体会
输尿管镜治疗输尿管上段结石40例临床体会
雷波
【期刊名称】《医学理论与实践》
【年(卷),期】2011(024)021
【摘要】目的:探讨输尿管镜治疗输尿管上段结石的临床效果.方法:选择21例输尿管镜手术以及19例开放经腰背部直切口输尿管切开取石术的患者进行回顾性分析.结果:两组患者的手术全部成功,比较两组患者的术后镇痛、术中出血、住院时间差异有显著性意义(P<0.05).结论:经输尿管镜治疗输尿管上段结石具有疼痛轻、康复快、并发症少等优点,是安全、有效的治疗方法.
【总页数】2页(P2577-2578)
【作者】雷波
【作者单位】四川省攀枝花市攀钢总医院泌尿外科,617023
【正文语种】中文
【中图分类】R693+.4
【相关文献】
1.排石颗粒佐助输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石40例 [J], 杨浩
2.经皮肾输尿管镜和后腹腔镜治疗输尿管上段结石的临床体会 [J], 何书明;蒋先镇;梁培育
3.输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石临床体会 [J], 邓子良;吴凡宇;成亚;吴俊雁
4.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管上段结石临床体会 [J], 金晓武;汪灶昆;顾继礼
5.体外冲击波碎石与硬性输尿管镜联合钬激光碎石治疗输尿管上段结石的临床体会[J], 李强;陈红其;刘奎;孟凡喜
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输尿管上段结石腔内治疗的体会
【摘要】目的探讨经皮肾穿刺碎石取石术（pcnl）与经尿道输尿管镜碎石术（url）上段结石的疗效和优劣点。
方法 226例输尿管上段结石患者，行url118例，pcnl108例。
结果 url组118
例完成碎石115例，改开放手术3例，结石最大经平均10.8 mm，手术平均时间35 min，术后平均住院时间4 d，结石一次清除98
例（83%）。
pcnl组108例，完成碎石清石107例，改开放手术1例，结石最大经平均14.5 mm，手术时间平均40 min，术后平均住院时间7 d，结石一次清除105例（97.2%）。
结论 pcnl和url治疗输尿管上段结石各有自己的优劣点，根据具体病例选用，能保证结石清除率和降低并发症发生率。
【关键词】输尿管结石；腔内治疗方法
回顾分析2004年12月至2011年1月采用pcnl和url治疗输尿管上段结石226例，疗效满意。
现将体会总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组226例，男130例，女96例；年龄19～75岁，平均39岁。
临床表现为腰腹部疼痛，血尿、尿急，病程3 d～20余年。
术前均行血尿常规，生化全套、b超、kub、ivu检查，阴性结石行ct检查或者逆行插管造影。
检查结果示：204例输尿管上段扩张，肾脏不同程度积水，22例肾脏及输尿管无明显扩张积水；结石最大直径8～30 mm。
合并肾脏结石44例，合并输尿管中下段结石18例；eswl治疗失败46例，肾输尿管切开取石术后30例。
孤立肾或功能性孤立痛20例，合并尿路感染38例，肾功能不全18例。
1.2 手术方法 pcnl组108，全麻或硬膜外麻醉，先截石位，经尿道于输尿管内置入输尿管导管，改平俯卧位，在b超引导下在腋后线与肩胛下线间穿刺肾中盏后组，用筋膜扩张器扩张至f16—
f20，用钬激光或ems超声碎石清石系统将结石击碎并清除。
术后留置f4.7—f7 dj管、肾造瘘管。
url组：全麻或硬膜外麻醉截石位，经尿道置入输尿管镜，在导管或导丝引导下，输尿管镜进入输尿管到达结石部位，用钬激光或气压弹道击碎结石，尽量将结石击碎至3 mm以下，无需取石，术后留置f7dj管，并留置导尿管。
2 结果
pcnl组108例，完成碎石清石107例，改开放手术1例。
结石最大直径10～30 mm，平均14.5 mm，手术时间30～60 min，平均45 min。
术后5 d和1个月复查kub，术后平均住院时间7 d。
结石一次清除105例（97.2%）。
输血3例，术后发热5例，经对症处理后改善。
url组118例，碎石成功115例，改开放手术3例。
结石最大直径8～20 mm，平均10.8 mm。
手术时间10～70 min。
术后3 d及1个月复查kub，术后平均住院时间4 d。
术后3 d内发热10例。
一次碎石成功95例（83%），结石上移肾脏10例，辅助eswl碎石。
术后出现血尿15例，经对症处理后改善。
3 讨论
输尿管上段结石的治疗，已由传统的开放手术转为以微创治疗为主。
目前，可供选择的微创治疗方法包括体外冲击波碎石术（eswl）、内镜腔内碎石术及腹腔镜取石术。
文献报道pcnl和url 结石清除率达91.6%，并且随着术者对pcnl和url技术的熟练，腔内碎石处理输尿管上段结石安全性明显提高[1]。
对于输尿管上段结石，由于其独特的之间位置结构等原因，在微创治疗方式上，各种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石各有优劣[2]。
本资料pcnl和url治疗输尿管上段结石各具优缺点。
pcnl 组结石清除率明显高于url组，疗效更为确切，并且同时处理肾脏结石；且输尿管损伤、术后发热机会少。
但是pcnl因术中需要经皮肾造瘘，有肾出血的机会，手术创伤大，住院费用多，住院时间较长。
而url不需要穿刺肾脏，手术创伤、住院时间和住院费用等优于pcnl。
但是url输尿管内操作时间较长，对输尿管损伤程度高于pcnl，且常需要联合esnl治疗。
pcnl治疗输尿管上段结石最佳适应证是：结石直径>15 mm或局部炎症息肉形成，肉芽包绕结石造成梗阻，特别是eswl及url失败者，kub结石位于第4腰椎下缘以上，ct或ivu示结石距离肾盂在8 cm内[3]。
同时处理肾脏结石更是它的优点。
建立完美的皮肾通道是pcnl成功的关键，建立通道的原则是让肾镜尽可能容易进入输尿管处理结石。
操作中应轻柔，避免暴力造成肾实质撕裂引起大出血，避免损伤周围器官。
如果以气压弹碎石或钬激光只需要建立f16～f18通道即可；如果以ems超声碎石清石系统需建立f20～
f22通道。
术中应尽量将结石碎片冲出或吸出；可使用钬激光处理炎症息肉组织。
术后应放置dj管及肾造瘘管。
url的优势在于利用人体自然腔道进行操作，创伤小，恢复快，住院时间短；但在治疗复杂性输尿管上段结石过程中容易出现结石移位或上镜困难，或输尿管穿孔、撕脱、断裂等。
从文献学习及工作中总结几点手术经验：①良好的麻醉、良好的肌松效果对输尿管镜的上行极为重要。
②遇输尿管扭曲难以通过时，置入导丝将输尿管相对伸直以便上镜，不要轻易加大冲水压力防结石返回肾脏。
③结石较大时，应从结石边缘开始碎石防止结石大部分返回肾脏。
④钬激光碎石较气压弹道碎石移位发生率明显下降，成功率有进一步提高可能。
⑤较尿管镜上行及退出时，都应在视野清晰状态下进行，可减少对输尿管损伤可能。
⑥手术时间应在<40 min以内，可减少对输尿管侵袭性。
我们认为url和pcnl各有优劣，临床上应用时应根据患者临床情况、经济条件及实际要求来决定，以达到最佳的治疗效果。
参考文献
[1] 李逊，雷鸣，袁坚，等.微创经皮肾穿刺取石术和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较.临床泌尿外科杂志，2004，19（7）；388—390.
[2] 郭应禄.腔内泌尿外科.中华泌尿外科杂志，1999，（09）；
46.
[3] 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上
尿路结石.临床泌尿外科杂志，2003，18（9）；516—518.。