09颈部淋巴结增大的CT鉴别诊断
淋巴结肿大的ct诊断标准
淋巴结肿大的ct诊断标准淋巴结是机体免疫系统的重要组成部分，也是许多疾病的首要受累部位。
通过影像学诊断淋巴结肿大，可以帮助医生判断病变的性质和范围，对于疾病的早期诊断、分期和治疗方案的制定具有重要意义。
正常状态下淋巴结的体积是比较小的，在ct的检查过程当中是很难表现出来，除非淋巴结增大的情况下，ct的过程当中就可以明显的表现，并且对于淋巴结的大小，位置情况可以进行清楚的判断，所以要根据疾病的具体状况来确定才能通过ct表现出来。
一般以1.5cm作为淋巴结增大与否的界限，如有许多较小的淋巴结密集也应考虑为异常。
①单发淋巴结肿大，多见于透明血管型，平扫密度均匀，增强扫描动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化，期周围尚可见多数斑点状高密度影城弧形环绕，此为血管丰富的表现，可能为透明血管型巨淋巴结增生症的特征性表现。
②多发淋巴结肿大或融合，多见于浆细胞型，浆细胞型呈现轻度强化。
CT表现缺乏特异性。
③继发性改变，如胸、腹水和肝、脾肿大等。
影像相关诊断标准：（1）大小：淋巴结肿大的大小诊断标准是正常淋巴结短径一般不超过1厘米。
例如，在放射影像学检查中，如果发现颈部淋巴结的短径超过1厘米，通常被认为是肿大的，需要进一步的评估和诊断。
（2）形态：正常淋巴结呈椭圆形或肾形，肿大的淋巴结可能呈现圆形或不规则形状。
（3）密度：正常淋巴结在CT或MRI上呈现均匀的低密度，而在超声检查中呈现均匀的等回声。
肿大的淋巴结可能呈现不均匀的高密度或低密度区域。
（4）强化特点：在增强CT或MRI检查中，正常淋巴结的强化程度较低且均匀。
而肿大的淋巴结可能呈现不均匀的强化或异常的强化模式。
（5）周围组织改变：肿大的淋巴结可能伴随着周围组织的改变，如炎症、肿瘤浸润等，可导致周围组织密度增高、形态改变等。
颈部淋巴瘤的影像诊断与鉴别诊断
分期
➢ 淋巴瘤分期：临床资料+影像表现+术中所见。 ➢ 临床资料：病史、体格检查、体液检查、白细
胞分类计数、骨髓活检（18%累及骨髓）。 ➢ 影像表现+术中所见：位置、大小、分布、转
移。 ➢ CT：颈部、胸部、纵膈、腹部、盆腔。 ➢ MR：颅脑、脊椎+脊髓。 ➢ 脑部累及患者建议行腰穿检查。
➢ 颈部结外发病率：Waldeyer环＞鼻窦＞唾液腺 ＞口腔＞喉咽＞甲状腺。
➢ 发病年龄：HL（双峰）：20Y-24Y/80Y-84Y， 极少见于5Y以内；NHL ：50Y-60Y。
临床表现
➢系统性症状：不明原因发热、消瘦、疲惫、 皮肤瘙痒、贫血、浅表淋巴结肿大或者多 种并存。
➢临近组织压迫、阻塞症状：异物感、喘息 等。
M，68，左侧牙龈肿痛1月。
喉咽淋巴瘤影像表现
➢约占喉咽肿瘤＜1%。 ➢老年多见。 ➢多见于声门上区。 ➢表面光滑、息肉样、直径1-3cm，表面光滑。 ➢部分可沿粘膜下区浸润性生长，使喉腔环形 狭窄。
右侧声门上区淋巴瘤。
甲状腺淋巴瘤影像表现
➢约5%甲状腺肿瘤。 ➢女性多见。 ➢中位年龄为70-80Y。 ➢80%病例并有桥本氏甲状腺炎。 ➢可弥漫生长表现为甲状腺增大，也可为孤立 占位（80%）或多发结节（20%）。 ➢气管累及少见，多导致气管狭窄。
F，66Y，发现左甲状腺肿物2周。
鉴别诊断淋巴结转移瘤
➢ 多可见原发恶性肿瘤病灶。 ➢ 淋巴结坏死较常见，增强不均匀强化，
强化方式与原发病灶类似。 ➢ 部分可融合，境界欠清。
鉴别诊断淋巴结结核
➢以儿童、青年人多见，结核中毒症状。 ➢ 单侧，多发、多组淋巴结肿大。 ➢ 可见斑点状钙化，中央坏死，环形强化。 ➢ 可伴有其他部位结核表现，如肺部、咽部和喉 结核等。
颈部肿大淋巴结的CT分析
颈部肿大淋巴结的CT分析目的探讨颈部肿大淋巴结的CT诊断价值及临床影像学检查意义。
方法总结经手术病理证实的172例颈部淋巴结的资料，并对其病变的部位、CT表现进行分析。
结果颈部组织相对复杂的解剖关系在横断面时容易区别，CT扫描优势在于定位准确，能明确病变范围及周围组织关系。
能为临床活检提供有利方法。
结论CT扫描能根据肿大淋巴结的部位，肿块的大小，密度和增强后的强化有无侵润等提出较为准确的良恶肿大淋巴结的诊断[1]，同时操作简单，风险低，患者痛苦小，并能为今后手术提供准确的定位。
标签：颈面部；淋巴结肿大；体层摄影术；X线计算机颈部淋巴结肿大的主要影响因素是转移性肿瘤、恶性淋巴瘤及感染性淋巴结炎等。
近年来，颈部淋巴结肿大的发病率逐渐提升，且大多数患者不合并肺结核，因此导致该病的临床诊断存在较大的难度[2]。
颈部结构复杂，传统颈部X线摄影，由于组织密度差别较小，只能通过显示的间接X线征象来判断显示肿大淋巴結的形态及性质。
自CT问世以来，由于有优越的密度分辨率，对颈部肿大的淋巴结诊断率上有了明显提高。
本文旨在通过探讨CT对颈部肿大淋巴结的形态，位置的改变来提高良恶性肿大淋巴结的准确率。
1 临床资料发现颈部淋巴结肿大患者172例，其中男98例，女74例，年龄6～84岁，就诊无自觉症状常规体检中发现者24例，无意中扪及者9例，临床出现症状后检查中发现者139例。
所用CT扫描机为美国PK2000型，患者取仰卧颈部过申位，自喉结下方胸廓开口处扫描。
层厚、层距均为5 mm，时间2.8秒。
采用小视野影像重建尽可能提高图像分辨率，并根据病情扩大扫描范围。
除2例有造影剂过敏史外其余均作增强扫描。
2 结果172例颈面部肿大淋巴结的患者中，116例为原发性淋巴结肿大，占67.44%；继发性淋巴结肿大者56例，占32.56%。
172例中恶性淋巴结肿大66例，占38.37%；良性淋巴结肿大106例，占61.63%。
66例恶性淋巴结肿大病例中，淋巴结转移癌56例，占84.85%；恶性淋巴瘤9例，占13.64%；其它1例，占1.51%。
颈部淋巴结转移CT表现及鉴别诊断
鉴别诊断
甲状腺癌颈部淋巴结转移与颈动脉 体瘤鉴别。 鳞癌颈部淋巴结转移与甲状腺乳头 状癌淋巴结转移的鉴别 鳞癌颈部淋巴结转移与淋巴瘤的鉴 别
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
甲状腺癌颈部淋巴结转移与颈动脉体瘤鉴别
颈动脉体瘤：增强后明显强化，部位特殊，
位于颈总动脉分叉处，分叉角增大，颈内外
动脉分叉夹着一个血供丰富的肿物，颈内外
颈部淋巴结分区
2
V区：颈后三角区，又 称脊副链。胸锁乳突肌 后缘、斜方肌前缘及锁 骨构成的三角区。 VI区：中央区淋巴结包 括喉前、气管前和气管 旁淋巴结。上缘为舌骨， 下缘为胸骨上切迹，两 侧外缘为颈动脉间隙。 VII区：上纵隔淋巴结。
颈部淋巴结分区
其他组：咽后、颊组、腮 腺内、耳前、耳后、枕 下组
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头颈部不同原发肿瘤转移淋巴结的好发部位
CT检查对于颈部淋巴结转移，不仅要能发现，还要对淋巴结 进行准确的定位，以便判断原发灶的部位。
上颈部转移癌，原发灶多在鼻咽、口咽、口腔、腮 腺、鼻腔、 扁桃体及头皮等部位。
中颈部转移癌，原发灶多在咽喉部、甲状腺、下咽、舌根等
部位。
下颈部转移癌，原发灶多在梨状窝、甲状腺等。
颈部淋巴结转移CT诊断 及鉴别诊断
1
依照国际通用的7分区法：
I区：颏下及颌下淋巴结， 位于颏下及颌下三角区 内，其边界为舌骨、下 颌体及二腹肌后腹。 II区：颈内静脉链上组， 颅底（二腹肌后腹）至 舌骨水平。 III区：颈内静脉链中组， 舌骨至环状软骨下缘水 平。 IV区：颈内静脉链下组， 环状软骨下缘至锁骨水 平。
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颈部肿块的影像诊断及鉴别诊断
临床资料
• 病 史 ：年龄、性别，肿块存在的时间、发展速度、有 无 疼痛等。
• 查 体 ：肿块部位、数目、大小、形状、表面皮肤颜色、 肿块质地、边界、有无压痛、活动度、波动与搏动、 有无血、管杂音。
• 辅助检查：超声、X线、CT、MRI。 • 穿刺活检：安全、方便、快速、创伤性小，阳性率高，
• 早期淋巴结肿大，局部有红肿，压痛，尚能活动。 炎症扩散后红肿向周围蔓延，局部出现肿块，肿块 不能移动。
• 诊断根据淋巴结肿大，有明显压痛，确诊后要找寻 原发病灶。
鉴别诊断
颏下淋巴结炎要与感染的甲状腺舌骨囊肿鉴别，两者均位 于颈部正中线，后者随着吞咽而上下移动；颏下淋巴结炎 向深层扩散为口底蜂窝织炎后压迫喉部。颌下淋巴结炎可 蔓延到咽侧壁或形成咽后壁脓肿，不可忽视咽部的检查。 咽部有隆起者作试探性穿刺，遇有脓液抽吸减压。颌下部 淋巴结肿块可与鳃源性囊肿混淆，后者位于胸锁乳突肌前 沿，多在出生后即存在，穿刺液内有胆固醇结晶体。耳下 区淋巴结炎要与鳃腺炎区别，有鳃腺炎时颊部的鳃腺导管 开口处粘膜肿胀，鳃腺处有压痛。
CT增强扫 描：左侧颈 部低密度肿 块，位于胸 锁乳突肌深 面，颈后三 角区。
囊性水瘤：无痛性肿胀4周，抗炎治疗无效。
皮样、表皮样囊肿
• 好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。 肿块生长缓慢，无自觉症状。
• 肿块质地中等，界清，和表面皮肤无粘 连，触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓 面团样感觉。
• 穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。
• 二者临床上难以鉴别，最后确诊靠病理 切片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者， 为皮样囊肿;囊腔中如只有上皮细胞而无 皮肤附件者，则为表皮样囊肿。
颈部淋巴结炎
• 各种牙源性感染、颌骨炎症、腔粘膜感染和溃疡， 扁桃体炎和咽炎、耳、鼻、喉、眼及皮肤涎腺等的 感染，均可导致发病。
颈部肿块的诊断和鉴别诊断
（二）颈动脉三角区
1、颈动脉体瘤 （1）较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块， 生长缓慢，常有数年病史。
（2）检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动 但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时 可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿块 可向咽部突出。
3、颈后区
（1）脂肪瘤 无痛性，生长缓慢的圆形肿 块。触诊表现呈分叶状，质软、基底大、 活动度小、界限不清、有假波动感。
（2）纤维瘤 无痛性、生长缓慢的圆形肿 块。触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、 界清，和周围组织无粘连。
(3) 急慢性淋巴结炎
部位 颌下亥下区 颈前正中区 颈侧区
锁骨上窝 颈后区
5 、腮裂囊肿
（1）多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软， 有波动感，但无搏动。
（2）病人多无自觉症状，如发生上呼吸道感染时， 肿块可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区放射。
（3）穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体，多数含 胆固醇结晶，继发感染后穿刺液则呈脓性。
（4）囊肿破溃后可引起长期不愈，形成腮裂瘘。
（2）慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎，肿 块较小，病程较长，无痛，触之滑动。
（3）淋巴结结核：多个淋巴结肿大，进而 融合成团块状，干酪样坏死形成寒性脓肿。
3、 肿瘤： （1）良性肿瘤：单个圆形肿块，质地中等，境 界清楚，活动度较好，生长缓慢，B超检查多呈实 性。常见有：神经鞘瘤、颈动脉体瘤、腮腺混合 瘤、颌下腺混合瘤瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细管 型、海绵型和囊肿型三种，发生于颌下区多为海绵 型淋巴管瘤。
颈部淋巴结病变CT诊断及鉴别诊断
颈部淋巴结病变CT诊断及鉴别诊断颈部淋巴结病变ct扫描技术:采用ge-lightspeed8层 ct机所有患者均作颈部平扫加双期增强。
患者仰卧位扫描范围自颅底至胸廓入口增强时从肘静脉打针高压注射器注射碘海醇8～1ml压力1注射速率ml/秒。
扫描参数:1v5mas,层厚层距各5mm标准算法动脉期5～秒,静脉期55～6秒。
颈部淋巴结的划分按照国际通用七分区法对检出的淋巴结进行分区记录[1]。
ⅰ:颌下和颏下淋巴结;ⅱ:颈内静脉链上组淋巴结;ⅲ:颈内静脉链中组淋巴结;ⅳ:颈内静脉链下组淋巴结;ⅴ:颈后三角区淋巴结;ⅵ:中央区淋巴结;ⅶ:上纵隔淋巴结。
颈部淋巴结病变的ct表现ct常根据颈部淋巴结的大小、形态、部位、边缘轮廓、强化特征、内部结构及周围关系来诊断和鉴别诊断淋巴结的性质。
大小:大小是评价颈部淋巴结的最基本的标准扫描一旦发现气管食管沟内淋巴结即可确定为病变性淋巴结但颈部ⅰ～ⅵ区以淋巴结最大横经15mm纵隔ⅶ区以淋巴结最大横经>1cm为诊断标准。
多数学者[]以淋巴结的长径1～15mm为标准或为淋巴结的短径8～1mm 为标准[],其特异性和敏感性因淋巴结的不同经线标准而异。
有研究认为咽后间隙淋巴结的长径不得>8mm。
形态:正常淋巴结是椭圆形沿颈内静脉呈链状分布单个独立存在直径通常时为反应性增生的淋巴结而/t<时则提示淋巴结转移反应增生性淋巴结和淋巴结结核多为椭圆形而转移性淋巴结则呈圆形或球形。
淋巴结的不同形状也与其所在颈部的部位有关一个临界大小的球形淋巴结很可能是转移性病变有时转移淋巴结可表现为原发肿瘤引流区域内数个淋巴结的聚集或融合即淋巴结链转移转移淋巴结的轮廓清晰周围可出现不完全环状脂肪增生带。
边缘轮廓:转移性淋巴结的轮廓一般较清晰据统计鼻咽癌、甲状腺癌淋巴结转移的边缘多较清楚喉癌、下咽癌则转移淋巴结多不清楚。
而慢性反应性增生的淋巴结因长期炎症刺激使其被膜与周围软组织粘连而界限不清。
颈部淋巴结病变的CT诊断与鉴别诊断
例 ，淋巴结结核 ８例 ，非特异性淋 巴结炎 ３例 ，化脓性淋巴结 横径 ≥１０ｍｍ为诊断标准 。 炎 ２例 。临床表现 除 １例吞咽异物感外 ，其余均以颈部肿块 ２ 结 果
为就诊原因 ，其中伴有发热 ２例 ，局部疼痛或压痛 ６例 ，近期
颈部淋 巴结转移癌多 发生于 Ⅱ 一Ⅳ区 ，和原发肿 瘤部
所有病例均行平扫后加 增强 ，增强时从 肘静脉 高压注射 欧 ＞２的 ７例（８７．５％）；淋 巴结 瘤为 多个部位 ，多组 淋 巴结 受
乃派克 ８０—１００ｍｌ，注射速率 ３ｍ／ｓ，扫描参数 １２０ｋＶ，１５０ｍＡｓ， 累，本 组 ５例淋巴结 （ Ｔ）均 ＜２（１００％）。化脓性淋 巴结炎 、
淋 巴结 。 淋巴结病变的 ＣＴ诊 断标准 ｌ２Ｊ：在 ＣＴ扫描一 旦发现气
１．１ 一般资料 本组 ４６例 ，男 ２７例 ，女 １９例 ，年龄 １１—８４ 管食管沟内淋 巴结即可确 定为病变性 淋 巴结，但 颈部 Ｉ 一
岁 ，平均 ５６岁 。其 中颈部淋 巴结转移癌 ２８例 ，恶性淋巴瘤 ５ Ⅵ区以淋巴结最大横径 ≥１５ｒｒｍａ，纵隔 （Ⅶ区）以淋 巴结最大
经统计学处理两个 诊断标准 有显著差 异。作者 以 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 性 ，常位 于单 侧或 多侧 多区 ，可 以侵犯颈静脉周 围和后三角
区肿大淋 巴结直径 ≥１５ｒｒｍａ，其他 区域直 径 ≥１０ｍｍ为 诊断颈 区 ，本 组以Ⅲ 一Ｖ区受累多见 ，尤其 Ⅳ区 ＋锁骨上 区明显 ，约
部淋 巴结肿 大的标准 。敏感性 为 ８４．６％，特异性为 ８６．７％ ， 占 ７５％；淋巴结炎 、化脓性淋 巴结炎往往合并咽喉炎 、扁桃体 诊断失误滤 在 １０％ 一２ｏ％。作者认 为若 以较 大径为诊 断标 炎和头面部皮肤炎症 ，Ｉ区为好发 部位 。（３）形态 ：有学者【 Ｊ
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颈部淋巴结增大的CT
鉴别诊断
重庆医科大学附属第一医院放射科
一、颈部淋巴结正常解剖
•颈部淋巴结分为5群：颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结、颈深淋巴结。
•在CT图像呈均匀密度、圆形或椭圆形软组织影，与相邻肌肉组织密度大致相似，CT值20-50Hu。
•正常淋巴结直径在3-10mm之间，很少大于10mm。
•淋巴结的确认需要与周围血管横断面区别，淋巴结通常不强化或呈环形强化。
二、颈部淋巴结增大
•颈部淋巴结增大是头颈部的常见病变，判断淋巴结是否增大，是影像诊断的前提条件。
•目前对淋巴结增大的标准有三个指标（1987年Radiology第3期刊登）：
（1）肿瘤原发部位引流区出现3个以上淋巴结，且最小直径超过10mm；
（2）淋巴结密度不均匀或有融合趋势，不论大小，均视为异常；
（3）1-4区淋巴结短径大于15mm，其他区域淋巴结短径大于10mm。
•颈部增大淋巴结的强化类型：
（1）均匀强化；
（2）不均匀强化（中心可见小片状低密度区）；（3）薄壁环状强化（中心无强化）；
（4）花环状强化（厚壁不规则强化，中心无强化或分隔状强化）。
均匀强化
不均匀强化
薄壁环状强化
花环状强化，
中心无强化花环状强化，
可见分隔
•颈部淋巴结增大是炎症性或肿瘤性病变的常见表现，正确区分对于临床合理治疗具有重要意义。
•常见的炎症性病变常见结核性、非特异性两种，常见的肿瘤性病变包括淋巴瘤、转移瘤两种。
•1 结核性淋巴结增大
按照病程发展，在病理学上，将颈部淋巴结结核分为4个阶段：
（1）增殖阶段：形成结核性肉芽肿；
（2）干酪坏死阶段：包膜完整；
（3）淋巴结周围炎阶段：包膜破坏并相互融合；
（4）脓肿阶段：干酪物质穿破至周围组织。
•与病理学各阶段对应，其CT表现分别为：（1）均匀强化（病灶由淋巴及肉芽组织构成）；
（2）不均匀或薄壁环形强化（病灶中心为干酪坏死灶、边缘为淋巴及肉芽组织构成）；
（3）花环状强化（炎性反应或结核侵润）；
（4）花环状强化，与周围组织分界模糊。
•典型CT表现：
三多：病灶数目多（并常融合成团）；
侵犯多个区域；
多种病理改变同时出现（CT强化多样性）重要参考征象：患其他部位结核；平扫显示淋巴结斑点状钙化；年轻女性。
•2 非特异性淋巴结炎（反应性增生）
典型的CT表现为:
•淋巴结较小，多呈椭圆形，多发，密度均匀；•双侧多见，呈串珠状沿颈动脉鞘排列；
•增强扫描均匀强化。
•3 淋巴瘤
临床上以颈部淋巴结增大为首发症状者占60%-80%。
CT特点：双侧多发，多组多群，密度均匀，边界清楚，较少钙化与融合。
未经过治疗的淋巴瘤很少出现坏死，是与淋巴结转移瘤的鉴别点。
•4 淋巴结转移性肿瘤：
临床特点：
多发、质硬，结节固定，生长快，常能发现原发灶。
约70%的原发灶位于头颈部，以鼻腔、鼻窦及鼻咽部（鳞癌）和甲状腺（腺癌）最常见。
•花环状强化伴中心低密度为鳞癌淋巴结转移的特征性表现，可侵犯颈静脉及邻近结构，而淋巴瘤及结核无此征象。
•鼻咽癌转移淋巴结为咽后组及颈后三角区。
•甲状腺癌转移多在单侧，颈内静脉中下份；有时原发灶很小但转移显著，淋巴结密度高，强化明显，与甲状腺含碘有关。
三、总结
淋巴结炎呈椭圆形，最大横径<1cm，边缘清楚，密度均匀，常多发。
淋巴结核的CT表现主要与其病理阶段有关，淋巴结肉芽改变时，密度均匀；发生干酪样坏死和累及包膜时，则表现为环形强化，淋巴结相互粘连、融合，周围脂肪间隙模糊、消失。
转移性淋巴结主要表现为淋巴结增大，呈类圆形，最大横径>1cm，相互融合，常发生中心坏死并环形强化，如突破包膜则表现为边界不清，与周围组织粘连。
发生在颈部的淋巴瘤可以是原发仅局限于颈部，亦可以是全身淋巴瘤在颈部的一部分，分布的范围较广，主要表现为多发，边缘清楚，融合少见，均匀强化，一般无坏死。
淋巴结厚环强化(强化环的厚度大于淋巴结直径的20% )，结核的可能性比转移性的大1倍；而转移淋巴结更多的为薄壁环(强化环的厚度小于淋巴结直径的10%。
所以，厚壁环状强化强烈提示为结核。
淋巴结炎多为双侧，呈串珠状沿颈内静脉排列,淋巴结较小，均质，边界清楚，这与转移性淋巴结及淋巴结核的融合和环形强化明显不同。
淋巴瘤坏死少见，即使在肿块巨大时，也仅见中心小片状坏死，这与转移性淋巴结较小就可发生坏死明显不同，也与结核性淋巴结厚壁不规则环形强化不同。
谢谢！。