中国神经外科重症患者感染诊治专家共识
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(CB)
中枢神经系统感染目标性治疗方案
目标病原菌
MRSA 以及 MRS Con
治疗方案
糖肽类药物万古霉素 15 ~ 20 mg/ kg静 脉 滴 注, 2 ~ 3 次/ d(具体方案根据体外药敏 试验
美罗培南 2 g 静脉滴注,3 次/ d ( 美 罗培南 3 ~ 4 h 的静脉 持续泵入,可能会提高药 物 治 疗的有效性） 头孢他啶或者头孢吡肟 2 g 静 脉 滴注,3 次/ d
CT 或 MR 可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚 强化或者脑室系统扩张,病史较长的增强影像
临床影像学
学检查可出现典型环形强化占位性病变。 MR 弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊
断。
血常规白细胞高于 10 × 109/ L,或中性粒细
血液检查
胞比例超过 80% 。
1 2
腰椎穿刺
大部分颅内感染患 者 压 力 > 200 mm H2O (
①碳青霉烯类耐药菌株可以考虑使用头孢哌酮舒巴坦钠 3 g 静 脉滴注,3 ~ 4次 / d; ②舒巴坦钠1 ~ 2 g 静脉滴注,4 次/ d+ 米诺环素 100 mg 口服,2 次/ d; ③ 对泛耐药或者全耐药菌株必要时可以联合用 药, 以及多黏菌素鞘内用药 ①环丙沙星 0. 4 g 静脉滴注,2 ~ 3 次/ d; ② 美罗培南 2 g, 静 脉 滴 注, 3次/ d
脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学 检查阳性。 但脑脊液的细菌检查阳性率不高
细菌学检查
,尤其是应用抗菌药物后获取的标本。
培养
阳性是诊断的金标准,但需要除外标本污染。
治疗
疗效评判标准 及治疗时程
抗菌药物治疗 外科干预治疗 控制颅内压，预防癫痫
1
在怀疑中枢感染时,应留取相关标本进行细菌 涂片或培养后,及时开始经验性抗菌药物治疗 。
神经外科感染诊治专家共识
意识障碍
危险因素之意识障碍
吞咽、咳嗽等 生理反射
减弱或消失
痰、血和 呕吐物等 不易排出
下呼吸道阻塞
肺部感染
长期留置导尿管
尿路感染
1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742. 2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.
其他相关危险因素
手术持续时间长（>4小时） 再次手术者 NNIS危险评分>0分等
周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.
神经外科医院感染应对措施
提高预防意识 加强基础护理 尽量缩短住院时间 积极治疗神经系统原发病 在侵入性诊疗时严格无菌操作 根据感染部位及临床表现合理选用药物
神经外科医院感染的危险因素
侵入性操作 意识障碍 高龄 住院时间长
罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.
危险因素之侵入性操作
侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素1
机械性损伤
破坏机体正常的 防御和屏障机制
危险因素之高龄
老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染
李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.
危险因素之住院时间长
随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1 研究显示，当住院时间>30天时，医院感染发生率显著增加
中国神经外科重症管理系统专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。
2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。
（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。
1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)
神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)医院感染(hospital－acquired infection, HAI)是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担[1]。
为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同组织了国内35位相关领域专家学者，并成立了由5位专家组成的编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行了分析，最终形成《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)》(以下简称共识)，供临床医务人员参考。
一、神经外科医院感染总论1．神经外科医院感染发生率与常见部位：医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。
但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染[2]。
美国疾病控制与预防中心(CDC)规定医院感染为患者在住院48 h以后发生的感染[3]。
(1)神经外科医院感染发生率：神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点，因此医院感染发病率较高。
近期临床研究显示，我国神经外科医院感染患病率在6.37%～9.60%[1,4,5]，高于同期平均医院感染患病率的3.23%[1]。
神经外科重症监护病房(ICU)的医院感染患病率更高，约为20%，这是因为ICU患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且ICU病房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染[6,7,8]。
(2)神经外科医院感染常见部位：神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。
一项荟萃分析对38 834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54%，泌尿道感染占14.0%，手术部位感染为13.2%，血源性感染为2.8%[9]。
神经外科医院感染诊治专家共识_2013版
神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）医院感染（hospital-acquired infection, HAI）是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担[1]。
为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同发起该共识的撰写，组织了国内34位相关领域专家学者，成立了5位专家组成的共识编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行整理分析，经2次共识制定会及2轮函审，反复讨论，最终形成《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识》，供临床医务人员参考。
一、神经外科医院感染总论(一) 神经外科医院感染发生率与常见部位医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。
但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染[2]。
美国疾病控制与预防中心（CDC）规定医院感染为患者在住院48h以后发生的感染[3]。
1. 神经外科医院感染发生率神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点，因此医院感染发病率较高。
近期临床研究显示，我国神经外科医院感染患病率在6.37%~9.6%[1,4,5]，高于同期平均医院感染患病率的3.23%[1]。
神经外科ICU的医院感染患病率更高，约为20%，这是因为ICU患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且ICU病房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染[6,7,8]。
2. 神经外科医院感染常见部位神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。
一项荟萃分析对38834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54%，泌尿道感染占14.0%，手术部位感染为13.2%，血源性感染为2.8%[9]。
神经外科感染专家共识
神经外科感染专家共识 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科魏俊吉 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科王任直 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科任祖渊 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院感染科 马小军 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院检验科 徐英春 鉴于神经外科手术特殊性以及神经外科重症感染的难治性，患者一旦发生感 染将严重影响预后，甚至危及生命，同时为防止抗菌药物滥用引起的细菌耐药性 过快增长。应遵循一定的预防及诊疗原则：
３．诊断方法和诊断标准： （１）体温：超过３８。Ｃ或低于３６。Ｃ。 （２）临床症 状：有明确的脑膜刺激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。进行影像
９４
学诊断时推荐进行ＭＲＩ平扫和增强检查（Ａ—１）．如果ＭＲＩ不可行，建议进行颅脑 ＣＴ的平扫和增加检查（Ｂ一３）。（３）血液：白细胞＞１０ｘ１０９／Ｌ，或中性粒比例＞８０％。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)解读 PPT
②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准； ③脑脊液生化糖含量正常； ④临床体征消失； ⑤体温正常； ⑥血液白细胞及中性粒细胞正常。
肺部感染
肺部感染包括HAP及VAP,就是神经外科重症最常见得医院内感染
。
• HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院 48 h后在医院发生的肺炎。
中枢神经系统感染—治疗
表1中枢神经系统感染经验治疗方案
中枢神经系统感染—治疗
目标性抗菌药物治疗表2
中枢神经系统感染—治疗
病原学诊断明确得患者,高度怀疑耐药菌株时可选择酶抑制剂复合制剂。
脑室内或鞘内抗菌药物应用:
当静脉用药48~72 h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含 防腐成份的抗菌药物(腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓 度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取 )使用，注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数与 每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿米卡星10~30 mg;庆大霉素4~8 mg；多黏菌素E 10 mg；万古霉素5~20 mg。
肺部感染—流行病学
我国学者研究结果显示,VAP发病率在8、4—49.3/1 000机械 通气日，重症监护病房发病率明显升高。
神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率明显增加。 2016IDSA/ATS指南指出VAP得直接病死率为13%。
肺部感染—流行病学
在病原学特点上,神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。 常见得微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、 铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识
HAP-MDR高危因素：90d内使用过静脉抗菌药物 感染MRSA的危险因素：90d内使用过静脉抗菌药物且入住病区MRSA在金黄色葡 萄球菌分离株中的流行趋势未知或大于20% 死亡高风险因素包括HAP需呼吸机支持或合并脓毒症休克 结构性肺病：支气管扩张、囊性纤维化
神经外科VAP经验性抗菌药物治疗
无MDR高风险因素
神经重症肺炎感染的途径主要有内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流 误吸后消化道定植细菌的吸入；第二是外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物品、 呼吸机管路等；第三是接触性治疗措施时细菌侵入；第四是血行播散。
神经外科HAP诊断标准
HAP和(或)VAP主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来诊断，同时结合与感染相关的生物标 志物和临床肺部感染评分（CPIS）。HAP和(或)VAP诊断包括临床诊断标准、病原学诊断标准和生物
肺部炎症目标治疗
目标病原菌
MRSA
产ESBL的肠杆菌科 细菌
产KPC的肠杆菌科细 菌
铜绿假单胞菌
治疗方案
万古霉素15mg/kg静脉 滴注2-3次/d或利奈唑 胺600mg，静脉滴注2次
/d
β内酰胺类/β内酰胺 酶抑制剂复合制剂或碳
青霉烯类抗菌药物
替加环素联合碳青霉烯 类或者双碳青霉烯类抗
菌药物
抗假单胞菌的β内酰胺 类/β内酰胺酶抑制剂 复合制剂、头孢霉素、 碳青霉烯类或粘菌素
疗效评判标准及治疗时程
（1）疗效评判标准：治疗时程过短导致治疗失败，过长诱导耐药并增加负担。治 疗过程中，应根据体温、PCT和CPIS评分来评估肺炎治疗效果及是否治愈。可使用 PCT联合临床标准来指导1抗菌药物治疗的调整和终止，而非仅依据临床标准。应 根据每个医院特定的抗菌谱选择最佳抗菌药物，努力减少对患者的危害及不必要 的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。 （2）治疗时程：抗菌药物使用疗程一般7~14 d，功能低下者可适当延长疗程，直 至细菌清除、肺炎控制。因而目前对于抗菌药物疗程推荐上各指南差别不大，无 MDR 菌感染风险的HAP和(或)VAP 推荐疗程7～8 d，有MDR 菌感染风险的推荐至少 14 d左右的疗程。
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神经外科VAP经验性抗菌药物治疗
无MDR高风险因素 选择下列一种药物：抗假单胞菌的普通 β内酰胺类抗菌药物或碳青霉烯抗菌药 物或单环β内酰胺类
中国神经外科重症患者感染诊治专 家共识（2017/6/6）
编自： 中华学杂志. 2017年6月6日第97卷第21期
目录 神经外科重症患者感染概括
肺部感染
中枢神经系统感染
背景
2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师协会重症医学医师分会 联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》 2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017），主要针对神经外 科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等
神经外科肺部感染的危险因素
神经重症患者呼吸道感染危险因素较一般患者复杂。危险因素可分为患者神
经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大
方面： （1）意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多 发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应 （2）高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变; （3）体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管 理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等
神经外科感染发生率和常见部位
神经外科住院患者医院获得性感染总体发生率为约6-12%，主要类型是HAP、 VAP、SSI，此外有尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染、压疮 在细菌流行病学方面，主要是凝固酶阳性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠 埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等
(或)VAP的经验性治疗提供病原学数据。
神经外科HAP抗菌治疗—经验性抗菌药物治疗
经验性治疗方案首先应该考虑当地病原分布情况及药敏数据。多重耐药 （MDR）菌感染是导致HAP和(或)VAP患者死亡的重要原因。根据是否存在
MDR菌感染风险对HAP和(或)VAP 进行分层或分级，以指导经验性抗菌药物治
强调下呼吸道分泌物培养在诊断HAP和(或)VAP 时的重要性，因其 不仅协助诊断，还有助于临床医生合理选择抗菌药物。侵袭性操作 和定量培养并没有降低死亡率、缩短机械通气时间和ICU住院时间， 病原学诊断标 侵袭性操作会导致更多的抗感染策略变化。非侵袭性操作和半定量 准 培养获取标本速度更快、操作更简便、降低成本。目前推荐非侵袭 性样本的半定量培养是诊断VAP的首选方法。肺部感染患者的血培 养结果也具有重要的参考价值。 生物标志物（CRP、PCT、G/GM试验）的检查与评估，包括CPIS评分是肺炎在临床诊 断和微生物诊断基础上的有益补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使 用疗程非常有意义
目录 神经外科重症患者感染概括
肺部感染
中枢神经系统感染
神经外科肺部感染
肺部感染包括HAP及VAP，神经外科重症最常见的医院内感染
HAP定义 – HAP：指入院后48h或以上发生的肺炎，而且入院时不存在、不处于感染潜伏 期
– VAP：指机械通气（MV）48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是HAP的重要类 型之一
神经重症肺炎感染的途径主要有内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽 部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等；第三是接触
性治疗措施时细菌侵入；第四是血行播散。
神经外科HAP诊断标准
HAP和(或)VAP主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来诊断，同时结合与感 染相关的生物标志物和临床肺部感染评分（CPIS）。HAP和(或)VAP诊断包括临床诊 断标准、病原学诊断标准和生物标志物评价。 临床诊断标准 即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状： 发热、中性粒细胞增多（>10×109/L）或减少（<4×109/L）、脓 性痰；要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。
疗 无MDR高风险因素 有MDR高风险因素 有感染MRSA高 危因素 有死亡高风险因 素或合并有结构 性肺病
选择1种覆盖mssa的 选择1种覆盖抗假单 β内酰胺类抗菌药物： 胞菌β内酰胺类抗菌 三代头孢、四代头 药物：三代头孢、 孢、三代头孢/酶抑 四代头孢、三代头 制剂、半合成青霉 孢/酶抑制剂、半合 素/酶抑制剂 成青霉素/酶抑制剂
联合万古霉素 选择1种覆盖抗假 15mg/kg静脉滴 单胞菌β内酰胺类 抗菌药物或碳青 注，2-3次/d或 者利奈唑胺 霉烯抗菌药物或 600mg静脉滴注， 单环β内酰胺类 2次/d
HAP-MDR高危因素：90d内使用过静脉抗菌药物 感染MRSA的危险因素：90d内使用过静脉抗菌药物且入住病区MRSA在金黄色葡萄球菌分 离株中的流行趋势未知或大于20% 死亡高风险因素包括HAP需呼吸机支持或合并脓毒症休克 结构性肺病：支气管扩张、囊性纤维化
HAP发病率和病死率 – 神经外科重症患者HAP发病率在11.7-30.9% – HAP病死率在10.4-35.3%，占ICU所有感染患者的25%，占医院感染的48.3% – 若患者存在肺部感染基础疾病（支气管炎、肺气肿等），更易并发HAP，其中 90%是VAP – 2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率为13% – 在病原学特点上，神经外科重症患者呼吸道感染多为耐药菌，常见的微生物包 括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等
神经外科HAP抗菌治疗——初始经验治疗
临床高度怀疑或诊断HAP和(或)VAP时，应立即开始初始经验治疗。初 始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据， 抗菌药物治疗前收集下呼吸道分泌物作细菌培养。治疗第2、3天，根 据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。医院和各重症病房应该定 期制定并发布本医院和本科室重症患者的病原体药敏谱，为HAP和