2018医疗安全不良事件分析报告
2018年上半年医疗安全不良事件分析
2019年上半年医疗安全不良事件分析
一、总体情况
2019年上半年我院各科室上报医疗安全不良事件共3例。
其中，潜在不良事件2件，无伤害1件，无轻度伤害及中度伤害，也无重度及极重度伤害事件。
2019年上半年各科室上报情况
要求：每百张床位年报告10件（不含药物不良反应及医疗器械安全事件）。
二、原因分析
前半年我院医务科共接到医疗不良事件3起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:
1、未能严格执行核心制度。
例如：药剂科发错事件则是核对制度未认真落实。
2、医务人员责任心不强。
B超室打印机墨盒墨水缺少，打印报告不清，没及时更换，造成大夫延误诊断。
3、从报表可以看出，部分科室对落实医疗不良事件报告制度不力，不主动报告，无上报例数。
三、针对上述问题，采取以下整改措施：
1、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、疑难病例讨论制度等十八项核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、加强学习，提高人员责任心。
科室合理排班，避免高强度、高风险、长时间工作，适当更新相关医疗设备，避免医疗差错发生。
4、加强医疗安全（不良）事件报告制度培训，确保落实制度，对主动报告的给与奖励，鼓励主动报告。
对有不良事件发生而不报告，按相关规定进行处罚。
医务科
2019年8月10日。
医院季度不良事件总结分析
2018年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。
其中护理不良事件为15例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。
2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。
3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件338%47%9%6%2018年第二季度各上报部门不良事件占比图医务科护理部药剂科设备科例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。
4、护理不良事件类型占比。
分析：1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。
针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。
对科室存在的问题进行梳理、总结。
2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。
护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。
3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。
医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。
17%25%9%8%17%8%8%8%2018年第一季度医疗不良事件类型占比图治疗查对事件其他事件导管操作事件医疗技术检查事件诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件20%20%20%13%13%7%7%2018年第二季度护理不良事件类型占比图跌倒职业暴露查对错误管路滑脱其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障4、本季度上报的12例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。
医疗不良事件整改报告范文
医疗不良事件整改报告范文一、事件概述2018年5月，我院发生了一起严重的医疗不良事件，导致一名患者在治疗过程中出现严重并发症，经抢救无效后不幸离世。
事件发生后，我院高度重视，立即启动应急预案，组织相关部门进行调查和处理。
经过深入调查，发现事件发生的原因主要在于医疗人员的疏忽大意、医疗设备故障以及医院管理制度不完善等方面。
二、整改措施1. 加强医疗人员培训和教育针对医疗人员疏忽大意的问题，我院决定加强对医疗人员的培训和教育，提高他们的责任感和使命感。
具体措施包括：定期组织医疗人员进行业务知识和技能培训，强化医疗安全意识；开展医疗安全教育，使医疗人员深刻认识到医疗不良事件的严重性，提高他们在工作中对患者安全的重视程度。
2. 加强医疗设备管理和维护针对医疗设备故障的问题，我院决定加强对医疗设备的管理和维护。
具体措施包括：定期对医疗设备进行维护和保养，确保设备正常运行；加强对医疗设备操作人员的培训，提高他们对设备性能和操作规范的了解；建立医疗设备故障应急预案，确保在设备出现故障时能够及时采取措施，减轻对患者的影响。
3. 完善医院管理制度针对医院管理制度不完善的问题，我院决定对现有管理制度进行梳理和完善。
具体措施包括：建立健全医疗质量管理体系，制定明确的医疗质量控制标准和操作规程；完善医疗安全管理制度，建立医疗不良事件报告和处理机制，加强对医疗不良事件的监测和预警；加强对医疗人员的绩效考核，将医疗质量和安全纳入考核指标，激发医疗人员的工作积极性和责任感。
4. 加强与患者沟通和交流为了提高患者对医疗服务的满意度，我院决定加强与患者的沟通和交流。
具体措施包括：建立健全患者满意度调查制度，定期收集患者对医疗服务的意见和建议；加强医患沟通，及时解答患者疑问，帮助患者了解治疗方案和可能的风险；加强患者安全教育，提高患者对医疗不良事件的防范意识。
三、整改效果经过一段时间的整改，我院在医疗质量和安全管理方面取得了明显成效。
一季度不良事件分析报告
2018年第一季度医疗安全（不良)事件总结分析上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。
其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。
其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。
另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。
此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。
药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。
从不良事件上报例数一季度的三月份上报较少较同期下降%，但从一季度各部门对上报事件的处理时长却有大幅下降较同期下降%，分析与评审时各部门对不良事件的上报、处理，无论从上报人或是科室或部门负责人都有顾虑，所以较去年同期变化较大。
但一季度纠纷办的6件投诉事件中2件临床科室均同时上报不良事件较以前有较大改进。
各环节的平均处理时长是天，为自上报以来最短，与质控办多次强调各部门就不良事件的关注及处理时长有关。
在不良事件上报率逐步提升的基础上，设备、耗材类事件也在持续增长，但将设备、耗材2017年仅占14%，2018年一季涉及。
而设备类，特别是资源紧张的大型设备运行故障却没有一次上报。
如：统计MRI 、CR 等设备运行故障2017年共计8次，平均维修时长天，按每台日工作量统计43人次计算，无论是对门诊或是住院均有较大影响。
在评审时对我院医技科室医生进行访谈，对设备运行故障应上报不良事件回答未体现，对设备类不良事件设备处分析内容不够全面，说明院科两级对此类不良事件的上报敏感度及分析整改能力均不合格。
对此问题在评审反馈会上对我院特别提出整改要求。
不良事件安全警示教育
2 耳鼻喉口腔科 48
鼻窦炎
11:13
病区 走廊
行走
6-10年
一级
腹部不适，突然意识丧 失跌倒
3 心血管内科二病区 80
冠心病
4 呼吸内科二病区 76 肺部感染
5 神经内科一病区 78 后循环缺血
6
急诊病区
77 后循环缺血
04:30 16:30 02:20 21:30
走廊 行走 4-5年 无伤害
插排连线绊倒
患者，女，66岁，诊断：1.腹痛原因待查 2.慢性胃炎 3.冠状动脉粥样硬化心 脏痛 4.高血压。遵医嘱给予二级护理、留陪人、流质饮食、明确目前病情、择期 行胃肠镜检查。2018.10.19患者行胃肠镜检查，内镜诊断为：1.胃多发息肉，2. 结肠息肉。病理结果未回。患者行检查后腹痛症状较前好转，出现腹胀不适、饮 食减少，考虑与肠镜检查有关，给予对症处理后好转。10月24日17：08护士交 接班巡视病房，患者在病房，交流良好，情绪正常。17：36患者未通知医生、护 士自行离开病房。18：40夜班护士巡视病房时发现患者不在，询问同病房患者， 家属告知，患者自诉回家吃饭。19：45护士再次巡视病房，患者未返回病房，未 再与患者联系。10月25日08：09交班时接到保卫科电话，患者院外死亡，上报 主任、护士长及相关部门。
卫生 间
起身
4-5年
家中 床旁
下床
4-5年
二级
如厕完毕，自行起身， 取拐杖时站立不稳
一级
起床下地滑倒
院外
上台 阶
6-10年
三级
上台阶滑倒
重点事件分析—跌倒/坠床
2018年4季度跌倒事件伤害程度分析
Ⅲ级伤害, 1, 17%
Ⅱ级伤害, 1, 17%
医疗安全不良事件分析报告
"质量报告"医疗安全不良事件分析报告齐艳艳，崔明珠，张加强，巫春艳，杨亚利，支慧，张伟（河南省人民医院麻醉与围术期医学科，河南郑州450003）DOI ： 10. 3969/J. ion. 2096 -2681.2019. 03. 001医疗安全（不良）事件（简称不良事件）是指在医疗机构运行和医疗活动中对患者安全、医务人员安全和医疗机构医疗安全造成或即将造成不良影响的 事件［1］（为了进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，2017年，我院制定了）不良事件上报制度和工作流程》。
我科为了配合医院不良事件上报工作，制定了科室内非处罚性不良事件上报制度。
2018年度，我科共上报不良事件75例。
现将我科不良事件进行总结分析，以利于麻醉安全隐患， 医疗事 医疗 ，为医疗质量（1 2018年度不良事件数据汇总1.1不良事件上报例数2018年我科共上报不良事件75例，每月例数见图1（i f时间/月图1 2018年每月不良事件例数1.2不良事件分类医疗机构应按照不良事件发生前能否预防，分 为 和不可预防的不良事件（医疗事故处理条 例未提及不可预防的范围严。
2018年不良事件按进行分类（图2）o图2按不良事件能否预防分类■可预防不可预防不良事件还应按照事件发生的风险要素、管理范畴、机构进行分类［1］， 医疗类、护理%%不良事件。
2018年不良事件按发生的 和管理 进行分类（图 3）。
1.3不良事件发生场所麻醉 的 分布广泛，有手术间、预麻间、麻醉恢复室！PACU ）、病房等。
2018年不良事 件按其发进行分类（图4）o收稿日期：2019 -02-13；接受日期：2019 - 04 - 20基金项目：河南省科技攻关项目（182102310167）；河南省医学科技攻关项目（201602227） 作者简介：齐艳艳，主治医师，硕士，E-mail ： 642047898@ 通信作者：张伟，E-mail : mvhope2005@ 163 -com图4不良事件按发生场所分类■ PACU预麻间■病房手术间1-4不良事件分级不良事件造成的 分为4级：I为 事件；"为不良 事件；皿级为未造成事件；$ 为隐患事件[1], 201（年不良事件按 分进行分类（图5 ）（O 54 3830 5 0 53 2 2 125105■O级n级n图5按不良事件分级分类1.5不良事件汇报人员分类麻醉科的主要工作人员主体为麻醉医生和麻醉 护士，不良事件的汇报麻醉医生和麻醉护成，，我不良事件汇报人员进行了分类（图6）o芒歸專e»皿K-不良事件按汇报人员分类2总结分析2.1不良反应的月份分析图1结 ,201（年共上报不良事件75例,中1、2月上报不良事件较少,:（1）科室医疗人员对不良事件上报的在偏差，数人认为上报不良影响，处罚，ii;（2）不良事件上报的制度尚不 ；（3）科室、 、质员的 不 ;（4）对不良事件上报的培训不 ，医务人员对上报系统不 。
医疗安全不良事件分析
医疗安全不良事件分析
妇产科医生对于药物使用原则不够熟悉，缺乏规范的操作流程，导致用药错误，造成不良后果事件。
针对以上问题，我中心将采取以下措施：
1、加强危急值的培训和研究，确保医务人员熟悉更新后的危急值报告范围，避免漏报事件的发生。
2、对于妇产科医生的药物使用原则进行规范化培训，制定操作流程，加强对医生的监督和管理，避免用药错误事件的发生。
3、加强对医疗安全不良事件的监测和分析，及时发现问题，采取措施预防类似事件的再次发生。
总之，医疗安全是医院工作的重中之重，我们将一如既往地把患者的安全和健康放在首位，加强管理和培训，提高医疗质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
2018年医疗安全不良事件中影像科危急值漏报根因分析
三、整改措施：
为了避免类似医疗安全事件的再次发生，影像科采取以下整改措施：
1.立即组织科内进行“危急值”报告制度、项目和值的培训，确保所有医护人员掌握危急值报告范围，并及时准确上报危急值。
上级医师对下级医师检查结果要严格审查签字确认，以保证检查结果的准确性。
2.妇产科加强危重孕产妇管理的研究，及时识别，按照急
危重患者优先处置制度进行处置，以确保患者安全。
3.门诊医师要加强对《计划生育技术操作规范》的研究，
尤其是瘢痕子宫（2次）、子宫呈后倾后屈的高危手术时，操
作时动作轻柔，严格遵守操作规程。
4.医师个人加强对妇产科诊疗规范、子宫异常出血新指南、专业技能的研究，增强责任心，提高自身服务能力。
5.科室加强质控，医务科加强督导，上级医师严格审核下级医师诊疗方案，确保核心制度落实，保证医疗安全，杜绝医疗事故。
医务科 2018年7月6日。
跌倒护理不良事件案列分析
处理措施
❖ 术晨发现患者未抽血，立即给予患 者抽血， 并送检，与检验科沟通给 予优先检查，未影响患者当日手术。 向患者及家属道歉并安慰患者及家 属，告知不会对手术有影响，取得 患者及家属谅解。并及时上报护理 不良事件。组织全体护士分析原因， 制定整改措施，防范类似事件再次 发生。
❖ 医院内加强宣传教育、增加警示标识可以提高患者和 家属的防跌倒意识
❖ 改进物业人员的作业流程等可以预防患者跌倒
体会
❖ 患者维权意识的提高 ❖ 患者和家属提出“专业化”问题 ❖ 多渠道获取医学知识途径 ❖ 护理安全高要求与护理风险低意识的反差 ❖ 管理者的困惑与无奈
生命高于一切 责任重于泰山
LOGO
原因分析
责任心不 够
责任 护士
责任护 士未落 实患者
值班
ห้องสมุดไป่ตู้护士
当班护士 年资较低
责任心及风险意识 不够。
执行医嘱不及时
延 迟
对患者整体 情况不了解
治疗完
交接
成情况 对患者宣 班制
抽
未落实严格交接
血
教的频次 度落
班
不够
实不
到位
的 原
病人角色缺如
依从性差
对低年资护士监管 不到位
因 分
析
不重视
对科室自查不到位
沟通：加强与患者及家属的沟通，让 其对自身的疾病引起重视。
责任护士应加强对患者的治疗完成情 况的核查，责任组长及护士长督查。
2018年6月1日漏治疗不良事件
事件发生回顾 ▪
病人基本情况介绍
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2018年上半年医疗安全不良事件分析报告为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，现将2018年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。
一、医疗不良事件发生的例数和类型：
今年上半年共发生和报告的医疗不良事件6件，其中 3 例治疗效果不理想， 2例术后复发， 3例过度治疗，且费用过高， 2例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。
二、不良事件发生及上报情况：
1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件，都是投诉类事件。
2、事件发生比较集中，在男科和妇科。
3、12例不良事件中有5例是因为医疗技术问题，3例是因为医疗费用问题，2例是医患沟通问题，2例药物不良反应。
4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。
三、分析与整改：
以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。
导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学习相结合的方式培养专业力量，同时，对于妇科、男科我们也请进来
上级医院的名医、专家来指导开展工作；另外，我们积极加快开展单病种临床路径，规范医务人员的医疗行为，杜绝乱收费和过度治疗，同时医院也将加大检查的力度，通过多种方式，教育广大职工，以病人的满意做为我们服务的宗旨。
真正做到全心全意为病人服务。
医教科
2015-7-10
2015年下半年医疗不良事件总结分析
今年下半年，医院不断加强医疗安全知识的学习培训，完善医疗安全管理制度，出台了医疗纠纷与差错事故的处理办法，进一步规范了医疗程序，半年共发生21例不良事件。
一、不良事件发生的例数和类型：
21例不良事件中，其中3例是医疗投诉类事件，19例为药物不良反应事件，在事件发生后，都给予了相应的处理，没有造成差错事故。
二、不良事件的发生及上报情况：
1、其中3例不良事件，属于医疗投诉类，接到投诉后及时上报，并给与相应的处理。
2、19例药物不良反应，上报的情况统计：
药品种类给药途径品种数例数临床表现
抗微生物类静脉 14 14 皮疹、粘膜充血、止血类静脉 2 2 皮疹
支气管扩张剂静脉 1 1 头晕、肌颤
心脑血管类静脉 1 1 局部疼痛，肿胀
孕酮类口服 1 1 皮疹，瘙痒以上药物引起的不良反应，在临床应用过程中，出现不良反应后，及时停用，并给与相应的处理，经处理后症状消失。
三、不良事件分析与整改：
1、投诉类事件中，存在医疗技术问题，诊断不明确的问题，和过度治疗的问题，针对这种情况，我们与当事人进行了沟通，指出其
问题所在，并给予相应的处理，同时，进一步加强专业知识的学习和培训，杜绝类似事件的发生。
2、对于药品的不良反应事件，与药剂科，采购做了详细的沟通，对相应的药品做了详细的检查，从生产厂家，采购途径、药品的保管，都做了详细追溯。
3、通知临床各科室，在使用过程中，注意观察，发现问题，及时处理。
医教科
、。