二甲评审医疗质量细则分解药事组
二级甲等医院评审标准与评价细则(二、医疗质量管理——2016年评审标准)【精选文档】
二级甲等医院等级评审一票否决条款备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。
创建“二级甲等医院”达标分解任务表二、医疗质量管理（260分）以下是附加文档，不需要的朋友下载后删除，谢谢高二班主任教学工作总结5篇高二班主任工作总结1本学期，我担任高二(14)班班主任。
在学校领导的支持下，在学生科的领导下，我顺利地完成了学校布置的各项任务。
在从事德育教学过程中，有顺利也有挫折，有成功也有失败，既有困惑，也有启迪，交织着酸甜苦辣，现就本学期班主任工作做如下总结。
一、培养良好的班集体能否形成一个积极向上，努力学习，团结和睦的集合是至关重要的。
只有在良好的班集体中，教师开展教育和教学活动，才能收到较好效果。
在培养班集体方面，本学期我主要从以下几方面入手：（一）注重教室文化的建设开学初，我组织全班学生把教室布置好，让教室的每一块壁，每一个角落都具有教育内容，富有教育意义。
在具体布置时，针对班内学生的特点，从大处着眼，小处着手，制定班级文明公约，张贴名人名言，使学生行有可依，激发学生的上进心。
并设立评比栏。
班组设置由专人管理的“图书角”，以拓宽学生的知识面。
为及时反馈学生情况，设置了班级日记，由班长负责记录。
（二）注意班干部的培养进入高二以后，班干部换届重新选举，由学生民主投票，产生了一支能力较强，有一定影响力的班干部队伍。
对待班干部，我积极引导，大胆使用，注意培养他们的工作能力，要求他们以身作则，“各守其位，各司其职，各尽其责”。
另外，定期召开班干部会议，研究解决出现的问题，同时布置新的工作和任务。
这样，由于班干部积级配合，以身作则，从而带动全班，收到了较好的成效。
（三）注意养成教育和传统道德教育的结合高二学生由于已经熟悉了学校的环境，又没有升学上的压力，个别学生纪律开始松动起来，不喜欢别人对他们的行为约束和管教，一些不良行为随之而来，如旷课等，面对这些违纪情况，如果不注意引导或引导不当，学生很容易在这个特殊的学习和生活阶段走入岔道。
二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
8、患者、医师与护
理人员对药学部门 2.14。27、建立用药错误检测报告制度， 1
服务满意
有原始记录，处理意见，改进措施
2.14。28、患者与医师、护理人员对药 2 学部门服务满意度≥90%。
2.14。27，查文件。
2。14。27、无制度 扣 1 分，监测发现 问题未处理扣 1 分。
2。14。28、满意度
2.1`4.26、建立临床安全用药管理评价 1 制度，建立有效的药害事件调查处理程 序，对严重药物不良反应应积极救治， 并做好医疗记录。
2。14。22、查文件，会议记录。
2.14。23、查 10 份住院病历 50 张处 方,查通报内容.。 2。14。24、查三个手册，检查记录 2.14.25、查资料和病历。
处方（用药医嘱)开具、抄录、审核、
调配、核发，用药交待和监督等行为。
2.14.9、发出的药品应注明患者姓名、 用法、 用量、有效期，并向患者交待用药注意 2 事项，必须实行双签字制度,处方调配 差错率<1/10000
2.14.5、查资料 2。14.6、查资格证书。 2。14.7、现场查看
2.14。5、职责、规 章、规程缺一项扣 1 分，未进行培训扣 1 分。 4。14.6、1 人不符 合要求扣 0.2 分，发 现非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣 1 分。 2.14.7 、 药 房 布 局 不合理、药品存放 不规范扣 1 分.
6、临床医师、口腔 医师、药师、护士 遵照《抗菌药物临 床应用指导与原 则》等治疗指南， 合理使用药品，选 举正确的药品和用 法用量，通过正确 的途经，给予适宜 的病人，并有可行 的监督机制。
2。14.22、根据《指导原则》制定本院 2 的《实施细则》有抗菌药物管理小组， 人员结构合理，有工作记录，每年召开 会议 4 次，对本院抗菌药物使用动态性 评价。 2。14。23、医院有抗菌药物分级管理 2 制度，对本院细菌耐药情况定期通报， 有分析和对策.(每年 2 次）
2012二甲评审细则涉及条款明细分解汇编
2012二甲评审细则涉及条款明细分解汇编二甲评审涉及制度汇编1、 1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。
4、1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
5、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。
7、1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
9、1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，10、 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度11、 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
12、 1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。
13、 1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
14、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。
15、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。
16、 2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。
17、 2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序18、 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。
重点是人力资源应急调配的制度与程序。
19、 2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
20、 2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。
21、 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。
22、 2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。
二级综合医院评审标准实施细则
二级综合医院评审标准实施细则为加强二级综合医院的管理，提高医疗服务质量和水平，根据《中华人民共和国医院管理条例》和《医疗机构评审办法》等规定，结合我国实际情况，制定本实施细则。
一、总则1.1 适用范围本实施细则适用于公立二级综合医院，其他各级各类二级医院可参照执行。
1.2 评审目的通过评审，促进医院加强内涵建设，提高医疗服务质量和水平，保障医疗安全，提升医院综合服务能力。
1.3 评审原则（1）坚持客观、公正、公平的原则；（2）坚持医院自评与外部评审相结合的原则；（3）坚持过程评价与结果评价相结合的原则；（4）坚持激励与约束相结合的原则。
二、评审组织与实施2.1 评审组织（1）成立医院评审领导小组，负责评审工作的组织领导；（2）成立医院评审专家小组，负责评审工作的具体实施。
2.2 评审实施（1）医院自评：医院根据评审标准和要求，开展自评工作，形成自评报告；（2）专家评审：评审专家对医院进行现场评审，提出评审意见；（3）评审结果：根据医院自评报告和专家评审意见，形成评审结果。
三、评审标准与要求3.1 医院功能任务（1）医院应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；（2）医院应主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能；（3）医院应具备24小时急危重症诊疗服务能力。
3.2 医院管理（1）医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、财务、后勤等；（2）医院应加强信息化建设，实现医疗信息的数字化、网络化和智能化；（3）医院应加强人力资源管理，建立科学合理的薪酬体系和人才引进机制。
3.3 医疗质量与安全（1）医院应建立健全医疗质量管理体系，包括质量控制、质量改进、质量评价等；（2）医院应加强医疗安全管理，制定并落实各项安全管理制度；（3）医院应加强药品和医疗器械管理，确保药品和医疗器械的安全、有效。
3.4 医疗服务（1）医院应提供规范、安全、高效的医疗服务，满足患者需求；（2）医院应加强医疗服务流程管理，提高服务效率；（3）医院应加强医患沟通，提高患者满意度。
二甲评审标准实施细则职能分工(医务科部分).
（1）内科：二级专业科室中至少1个。
（2）外科：二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点科室材料
有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
二、科学规范的内部管理机制
评审标准
评审要点
（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室
（2）二级科室或专业组：
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
1、社区人材培养制度与措施。
2、实施计划。
3、医师晋升管理规定（见红头文）
近三年无指令计划
2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。
【A】符合“B”，并
特需床位与开放床位数
1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。
2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。
三、承担政府指令性任务
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.3.1.1
【C】
2、单病种工作总结、病历资料。
3、住院信息化管理平台
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
二级中医院评审标准-药事管理部分
• 5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训
计划，并组织实施。
5.3严格执行《医院中药饮
★5.3.1建立中药饮片采购
片管理规范》。（19分）
制度，采购程序符合相关规
定，供应商资质齐全并对其 定期评估。 5.3.2中药饮片验收管理制 度健全并落实到位，记录完
整。
5.3.3中药饮片储存管理规 范，有保证质量的管理制度
5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片
管理符合国家的相关法律法规。
5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严
格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每
剂重量误差应在±5%以内。
• 5.4按要求积极使用小包装中药饮片。（3分）
• 小包装中药饮片少于300种，扣1.5分；临床未使用，扣2 分。
4.3按照《抗菌药物
★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物
临床应用指导原则》 管理小组，人员结构合理、职责明
等要求，合理使用药 确。对医务人员进行抗菌药物合理 品，并有监督机制。 应用培训及考核。 （11分） 4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理 用药情况纳入医疗质量管理考核指 标，实行奖惩管理。 4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和 管理实施细则、抗菌药物分级管理
退药进行有效管理，确保质量并有记录。
4.2执行《处 4.2.1 医师处方签名或签章式样应留样备案，
方管理办
法》，开展 处方点评， 促进合理用
医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留
样一致。 4.2.2 医师按“医院基本用药供应目录”开 具处方，药品品规与“医院基本用药供应目
药。（8分） 录”一致。处方书写规范完整，开具处方全
5.5严格执行《医疗机构中
二级医院等级评审药事管理部分
北京中医药大学东直门医院
Hale Waihona Puke 5.4按要求积极使用小包装中药饮片。（5分）
查阅相关资料，实
地考查，并随机抽查 评审前 1 个月的处方 。
小包装中药饮片少于300种，不得分；
北京中医药大学东直门医院
5.5严格执行
5.5.1有与本单位实际情
查
《医疗机构中药煎 况相适应的煎药室工作制度 阅相 药室管理规范》。 （15分）
5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具 有中级以上专业技术职务任职资格或中药 饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片 鉴别经验的老药工； 中药饮片调剂复核人员应具有主管中药 师以上专业技术职务任职资格； 小包装饮片的复核人员应具有中药师以 上专业技术职务任职资格；
查阅本年 度人事档案及 相关证明资料。
5.5.3煎药室应当定
查阅相
《医疗机构中药煎 期消毒。煎药设备设施、 药室管理规范》。 容器使用前应确保清洁， （15分） 有清洁规程和每日清洁 记录。
关资料。
北京中医药大学东直门医院
5.5严格执行《医
5.5.4煎药室面积与本单位的业
疗机构中药煎药室
管理规范》。（15 分）
务规模（煎药工作量）相适应。
注：1考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院 的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过 长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定 2 中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、 中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中 药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。
北京中医药大学东直门医院
5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中 5.2中药房设 置达到《医院 成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中 中药房基本标 药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求 准》。（24分） 相适应。 5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规 模和业务需求相适应。
二甲评审工作任务分解表
天祝县人民医院二甲评审工作任务分解表根据二级综合医院评审标准（2013年版），实施细则及参考上海市二级甲等综合医院评审标准（2013年版）的评审标准、评审要求结合评审方法，做好相关资料准备工作，分解工作如下，各组按自己组完成情况及准备资料及时与医务科联系，做好分解任务及衔接工作，有持续改进措施，抽调人员及时与一、二组组长沟通，做好相关科室二甲评审资料，包括各种制度、诊疗规范、诊疗指南、工作计划及考核方案等资料，结合本科专业及时与本科主任联系，做好相关专业科室资料准备工作。
勿必于2013年2月28日前完成，于3月1日下午2:30准时到三楼会议室开会，汇总二甲评审资料。
总负责人：陆玺庆临床一组组长：徐有全成员：何生祯、权国梅、刘雪莲、汪爱琴。
临床二组组长：孙建成员：张梅花、杨晓琴、杨吉慧、窦军。
医务科组组长：安红山成员：张授王桂莲、刘永萍在医院二甲评审资料准备期间，公共卫生科的工作由张巧凤负责完成、院感科工作由周晓梅负责完成。
具体分解任务如下:第一章、医院功能任务（相关内容——医务科）。
第二章、医院服务（相关内容——孙桂龄）。
第三章、患者安全（相关内容——医务科）第四章医疗质量安全期管理和持续改进一、医疗质量管理组织；1、医务科、4.1.1.1 、4.1.2.1、1.1.2.2、4.1.3.1、临床二组、4.1.1.2二、医疗质量管理与持续改进；医务科、4.2.1.1、4.2.2.1 、4.2.2.2、4.2.2.3、4.2.3.1、4.2.4.1、4.2.4.2、4.2.4.3、4.2.5.1、4.2.6.1、4.2.7.1临床二组、4.2.1.2、4.2.2.2、4.2.2.3、4.2.4.1、4.2.4.2、4.2.5.2、4.2.6.1三、医疗技术管理（医务科）。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进医务科、4.4.1.1、4.4.3.1、4.4.5.1临床一组、4.4.2.1、（相关科室）、4.4.3.1、4.4.4.1、4.4.6.1、4.4.6.2、五、住院诊疗管理与持续改进医务科、4.5.1.1、4.5.2.3、4.5.2.4、4.5.2.5、4.5.4.1、4.5.6.2、4.5.6.3、4.5.6.4、4.5.6.5、4.5.8、4.5.9、临床一组、4.5.2.1、4.5.2.2、4.5.2.3、4.5.2.4、4.5.2.5、4.5.3.1、4.5.3.2、4.5.5.1、4.5.5.2、4.5.6.1、4.5.6.5、4.5.7.1、4.5.8.1、4.5.9.1、六、手术管理与持续改进医务科、4.6.1.1、4.6.1.2、4.6.4.1、4.6.8.2、4.6.8.3、临床一组、4.6.2.1、4.6.2.2、4.6.3.1、4.6.4.2、4.6.5.1、4.6.6.1、4.6.6.2、4.6.7.1、4.6.7.2、4.6.8.1、4.6.8.3八、重症医学管理与持续改进（临床二组）。
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4.14.1.2
【Ｃ】
医院药剂科设
置符合卫生部
《二、三级综
合医院药学部
门基本标准
（试行）》中
“二级综合医
院药剂科门基
本标准”的要
求。（药剂科
负责）
1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性
原则，确保其功能与任务的落实。
药剂科
1、现场查看
2、二级综合医院药剂
2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工
药剂科
【B】符合“Ｃ”，并
1、C级2中体现
2、自查记录
3、4、监管记录
1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
药剂科
2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。
药剂科
3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。
药剂科
5
4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
4.14.1医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。
4.14.1.1
【Ｃ】
医院设立药事
管理与药物治
疗学管理组织。
（药剂科负责）
1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物
治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药
析、总结，落实整改措施。
药剂科
【A】符合“Ｂ”，并
1、查看
2、查看、相关工作记
录
1.医院有药品质量监测网络（平台）。
药剂科
2.库房发出药品质量合格率100%。
药剂科
4.14.2.3
【C】
有药品贮存制
度，贮存药品
的场所、设施
与设备符合有
关规定。
（药剂科负责，
1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检
查。
药剂科
1.药品贮存制度，药品
养护和检查记录
2、“二级综合医院药
剂部门基本标准”现场
查看
3、药品有效期管理制
度与处理流程（流程图)
。控制措施和记录。
4、高危药品目录、警
示标志、查看
2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部《二、三级综合
作开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基
本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中
相关条款的要求。
药剂科
【B】符合“Ｃ”，并
麻醉与第一类精神药品
储存要求、现场查看
麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。
药剂科
【A】符合“Ｂ”，并
医院制剂管理
开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药
药剂科
4
10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。
3.采购抗菌药物品种控制在35种±15%。
药剂科
【A】符合“Ｂ”，并
1、查看、监管记录
2、见C6
1.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。
药剂科
2.采购抗菌药物品种≤35种。
药剂科
4.14.2.2
【C】
建立药品质量
监控体系，有
效控制药品质
量。（药剂
3
35种。
4.14.2.1
【C】
经医院合理遴
选的药品有适
宜的贮备。
（药剂科负责、
医务科监管）
1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院
“药品处方集”和“基本用药供应目录”。
药剂科
1、药品遴选制度；药
品处方集、基本用药供
应目录
2、抗生素等相应药品
临床使用管理办法
3、药品采购供应管理
制度与流程（流程图）
4、药品储备
5、自制制剂批准文件
6、抗菌药物品种目录
、实地查看
2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药
品临床使用管理办法。
药剂科
3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由
药剂科门统一采购供应。
药剂科
4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜
的储备，每年增减调整药品率≤5%。
符合相关规定。
药剂科、医
务科
3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职
资格。
药剂科、院
级
【A】符合“Ｂ”，并
1、基本标准
2、本院临床药学人员
情况
医院配备临床药师应符合卫生部《二、三级综合医院药学部
门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”
中相关条款的要求。
药剂科、院
务部
4.14.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过
药剂科
5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。
药剂科
6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%。
药剂科
【B】符合“Ｃ”，并
1、自查记录
2、科室药品储备评估
记录
3、见C6
1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两
次，无违规采购。
药剂科
2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于
1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，
有完整的相关资料。
药剂科
2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。
医务科、药
剂科
十四、药事和药物使用管理与持续改进
1
【A】符合“Ｂ”，并
药时管理工作计划和年
度工作总结（体现持续
改进）
1.有药事管理工作计划和年度工作总结。
药剂科
2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。
科负责、医务
科监管））
1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。
药剂科
1、药品质量监督管理
组织及职责2、药品质
量管理制度和药品质量
报告途径与流程（流程
图）3、药品验收制度
与程序
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
药剂科
3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。
剂科门负责。
药剂科
1、பைடு நூலகம்事与药物治疗学
委员会（架构图）、职
责、相应工作制度
2、实地查看
见1
2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以
及临床药学工作。
药剂科
3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。
医务科
【B】符合“Ｃ”，并
1、专题会议记录（每
年四次）
2、协调机制（包括医
务、医学部门职责）
览表、任职资格、职责
2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总
数的8%。
药剂科、院
级
【B】符合“Ｃ”，并
1、见C1、2、规范的培
负责人学历证书资格证
书
1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于
药学专业技术人员总数的10%。
药剂科、院
级
2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，
品监督管理部门的批准文件。
药剂科
4.14.1.3
【Ｃ】
2
根据医院功能
任务及规模，
配备药学专业
技术人员，岗
位职责明确。
（药剂科负责）
1.药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当符合卫生部
《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级
综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
药剂科、院
级
1、2、药学专业人员一