第八章 胆碱受体阻断药

第八章胆碱受体阻断药(I)-M胆碱受体阻断药第一节阿托品及其类似生物碱中枢镇静作用：东莨菪碱>樟柳碱>阿托品>山莨菪碱阿托品稳定性本品含有酯键易被水解，在弱酸性，近中性条件下较稳定，最稳定PH3.5-4.0，但酸碱都能催化水解，产物为莨菪醇和消旋莨菪酸。

根据阿托品的稳定性，分析在制备硫酸阿托品注射液时应采取那些防水措施？防水措施：调节最适宜PH3.5-4.0，灌封于硬质中性玻璃的安瓿中，用流通蒸汽（100摄氏度）灭菌30min，1%NaCL作稳定剂。

作用广泛：唾液腺、汗腺、支气管腺体最敏感脏器平滑肌和心脏中等胃壁细胞（影响胃酸分泌因素多）低（1）抑制腺体分泌：唾液、汗>支气管>胃酸>子宫口干、乏汗有何用途？（2）调节麻痹:瞳孔括约肌和睫状肌松弛扩瞳、升高眼压、调节麻痹（远视）禁用于青光眼有何用途？（3）解痉（解除平滑肌痉挛）：松弛内脏平滑肌，尤对痉挛状态的平滑肌；缓解胃肠绞痛；松弛膀胱平滑肌，胆绞痛需配用度冷丁。

胃肠道>膀胱逼尿肌>输尿管=胆道》支气管、子宫平滑肌（4）心脏：心率下降，阻断突触前膜M1受体（<=0.5mg）；心率倍增，阻断突触后膜M2受体（>1mg）；房室传导：拮抗迷走神经过度兴奋所致传导阻滞。

（5）血管和血压：血压（—）；皮肤血管扩张，与抗胆碱作用无关。

小剂量（治疗量）基本上无影响，因大多数阻力血管无胆碱能神经支配大剂量使血管扩张、血压下降（与M受体阻断无关），改善微循环治疗感染性休克：解除微血管痉挛，增加组织有效灌注，改善微循环体内过程口服吸收迅速，1h即达Cmax，t1/2为4h；维持3-4h可穿透血脑屏障，也可透过胎盘肌注后12h内有85%-88%经尿排出临床应用1、解除平滑肌痉挛：对胃肠绞痛、膀胱刺激症状疗效好。

对胆绞痛、肾绞痛疗效差，与镇痛药合用。

2、制止腺体分泌：麻醉前给药3、眼科：虹膜睫状体炎：散瞳是主要措施。

可松弛瞳孔括约肌和睫状肌，使组织得到充分休息，有利于缓解疼痛和充血水肿，促使炎症消退。

防止虹膜与晶状体粘连检查眼底验光4、缓慢型心律失常：窦房阻滞，房室阻滞，对室性心律失常疗效差5、抗休克：感染性休克（如暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎等）作用用途1、抑制腺体分泌1、流涎、盗汗、麻醉前给药唾、汗>支气管>胃肠2、眼2、虹膜睫状体炎、扩瞳、验光配a、散瞳镜b、眼内压升高3、内脏绞痛:胃肠、膀胱，胆绞痛c、调节麻痹肾绞痛+镇痛药，遗尿、膀胱刺3、解除平滑肌痉挛激症状胃肠道>膀胱逼尿肌>胆道>输尿管>支气管4、快心（加快心率和传导）4、缓慢型心律失常（窦停、窦缓、A-VB）5、扩张血管6、兴奋中枢5、抗休克山莨菪碱于阿托品相比，其特点如下：1、中枢兴奋作用弱2、扩瞳作用弱3、抑制唾液分泌作用弱4、选择性解除血管痉挛5、选择性解除平滑肌痉挛东莨菪碱特点：1、中枢抑制作用：镇静、抗晕动、对呼吸中枢有兴奋作用2、抑制腺体分泌作用>阿托品3、中枢抗胆碱作用4、外周作用小于阿托品用途1、麻醉前给药：优于阿托品（抑制腺体分泌、镇静）2、抗晕动药：预防给药效果好，也可和苯海拉明合用3、治疗呕吐：妊娠及放射性呕吐4、帕金森病：减少流涎、震颤、肌肉强直（与中枢抗胆碱作用有关）第二节阿托品合成代用品一、扩瞳药：后马托品，托吡卡胺、环喷托酯、尤卡托品特点：扩瞳、调节麻痹较阿托品快、短、弱，适用于替代阿托品用于眼科检查，儿童需用阿托品。

溴甲东莨菪碱：无中枢作用，用于胃及十二指肠溃疡、胃炎、溃疡性结肠炎、肠蠕动亢进等的治疗。

丙胺太林（普鲁本辛）：对胃肠M受体选择性高，抑制作用强而持久，中枢作用弱，有一定神经节阻断作用，易在饭前0.5-1小时服用。

适用于胃、十二指肠溃疡及胃肠痉挛（二）叔胺类解痉药：双环维林、黄酮呱酯、奥昔布宁：减轻胃肠道、胆道、输尿管和子宫平滑肌痉挛胃复康（贝那替秦）作用于普鲁本辛类似，但具有安定作用；适用于兼有焦虑症的溃疡患者，亦可用于肠蠕动亢进及膀胱刺激征患者。

处方分析一、女性，40岁，诊断为胆绞痛，医生开出红处方如下，分析该处方是否合理，为什么Rp：1、盐酸哌替啶注射液50mg×1，用法：50mg肌内注射2、硫酸阿托品0.5mg×1，用法：0.5mg肌内注射二、70岁，腹痛、腹泻5h，诊断为急性肠胃炎，处方如下，分析是否合理用药，为什么？Rp：阿托品0.3mg×10,用法：0.6mg 口服2次/d诺氟沙星0.2g×24用法：0.4g/次口服2次/d第九章胆碱受体阻断药（II）-N胆碱受体阻断药美加明：降价作用强而持久樟磺咪芬：速效、短效作用广泛，不良反应多，已少用-偶用于其他降压药物无效的急进型高血压脑病和高血压危象患者，可紧急降压-麻醉时控制性降压，减少术中出血-主动脉瘤手术时，减少因牵拉主动脉引起的交感神经兴奋-对抗吸烟成瘾时的戒断治疗临床应用1、外科：松弛骨骼肌，减少麻醉药用量；气管内插管；2、非外科：内窥镜检查；电休克时防止骨折；非去极化型肌松药特点1、阻断Nm受体，不引起终板电位，肌松前无震颤现象2、与竞争型肌松药合用有相加作用3、抗胆碱酯酶药可拮抗其作用4、有程度不等的神经节阻断作用5、氨基苷类药物可延长其肌松作用6、起效慢，持续时间长非除极化型肌松药按化学结构分为：异喹啉类：筒箭毒碱、阿曲库胺类固醇铵类：泮库铵、呱库铵筒箭毒碱药理作用1、肌松作用-静注后，3-4分钟内产生肌松现象，5分钟左右达高峰，持续20-40分钟-肌松作用出现的顺序：眼和头面部—颈部、躯干和四肢—肋间肌，如剂量过大，可累及膈肌2、肌松以外的作用促进体内组胺释放，神经节阻滞作用临床应用可作为麻醉辅助药，用于胸腹手术和气管插管等；禁用于：支气管哮喘、休克、重症肌无力患者；中毒：可用人工呼吸及注射新斯的明进行抢救；因副作用多，临床少用，已被同类的其他药物取代，如多库铵、米库铵等泮库溴铵药理作用肌松作用比筒箭毒碱强；无神经节阻断作用，也不促使组胺释放，故不引起血压下降及支气管收缩，哮喘病人也可使用；阻断M受体，抑制NA的再摄取，较大剂量可引起心动过速与不同程度的血压上升临床应用外科手术麻醉前的辅助用药（气管插管和肌松）除极化型肌松药（非竞争型）作用机制激动Nm受体→终板膜及邻近的肌细胞膜持久除极化→终板对乙酰胆碱反应降低→骨骼肌松弛去极化型肌松药特点：1、肌松前出现短时间的肌束颤动（问题）2、连续用药可产生快速耐受性3、抗胆碱酯酶药（eg.新斯的明）不能拮抗其肌松作用，甚至使之加剧（问题）4、治疗量，无神经节阻断作用，反有兴奋作用5、肌松作用分2个时相6、起效快，持续时间短I相阻断：琥珀胆碱与N受体结合并激活Nm受体→离子通道开放→Na+内流→终板膜去极化（类似于Ach）。

出现不协调肌肉颤动。

琥珀胆碱代谢慢（由假性胆碱酯酶水解），持续去级，逐渐失去兴奋性，此时突触后膜N受体对Ach反应，此期降低琥珀胆碱浓度可恢复对Ach的敏感性，强的电刺激可使肌肉收缩。

可被胆碱酯酶抑制剂加强。

II期阻断(去敏感阻滞，高频电刺激也不引起肌肉收缩)：琥珀胆碱代谢慢，持续去级化未及时复极，动作电位不能扩布。

虽然N受体对Ach具有亲和力，但Ach 不能使离子通道打开，其表现类似非去极化药物引起的作用（如筒箭毒碱）琥珀胆碱药理作用1、肌松作用出现快，持续时间短-iv后1min内出现，2min时最强，5min内消失-持续静滴引起较长时间肌松作用2、肌松作用顺序及恢复顺序：舌→咽喉→咀嚼肌→呼吸肌，恢复顺序与之相反不良反应1、窒息：禁用于清醒患者，应先用硫喷妥钠麻醉后再用；准备人工呼吸机2、肌束颤动：预先应用非去极化型肌松药或地西泮3、血钾升高：有大面积软组织损伤者禁用4、心率减慢：用前常规给予阿托品，拮抗其心脏反应5、眼内压升高：禁用于青光眼、白内障晶状体摘出术者6、其他：腺体分泌增加，组胺增加，恶性高热（特异质反应）。

药物相互作用1、在碱性溶液中分解，不宜和硫喷妥钠混合用2、本品不能与AchE抑制剂合用，合用时会增加本药的毒性，如新斯的明，环磷酰胺，氨芥，普鲁卡因，可卡因等。

3、本品不能与骨骼肌松弛药合用，合用时会增加本药的呼吸麻痹，如氨基甙类抗生素，多粘菌素B，呋塞米利尿药。

副交感：休息消化，眼、胃肠道、泌尿生殖胆碱受体激动剂和阻断剂激动剂缩瞳，胃肠蠕动增加排尿直接激动：M 胆碱酯类（乙酰胆碱），生物碱类（毛果芸香碱，毒蕈碱）N 神经节（乙酰胆碱，烟碱），骨骼肌（乙酰胆碱，烟碱，琥珀胆碱）间接激动（胆碱酯酶抑制剂）：可逆：新斯的明，毒扁豆碱不可逆：有机磷酯类阻断剂扩瞳，胃肠蠕动减少，尿潴留直接阻断M受体阿托品类（阿托品，山莨菪碱，东莨菪碱），合成代用品（扩瞳药，解痉药）N受体神经节（美加明），骨骼肌（非去极化型：筒箭毒碱，去极化型：琥珀胆碱）间接阻断（ACH释放抑制剂）肉毒杆菌临床用药一、女性，50岁。

病人因剧烈眼痛，头痛，恶心，呕吐，急诊来院。

检查：明显的睫状出血，角膜水肿，前房浅，瞳孔中度开大，成竖椭圆形，眼压升高为6.7kPa.房角镜检查：房角关闭。

诊断：闭角型青光眼急性发作。

该病人应立即给药治疗A毛果芸香碱B新斯的明C阿托品D肾上腺素E去甲肾上腺素答案A二、女性，23岁。

2小时前口服50%敌敌畏60ml，大约10分钟后出现呕吐、大喊，随后昏迷，急送入院。

检查：呼吸急促，32次/分，血压18.7/13.3kPa(140/100mmHg)，心律紊乱，肠鸣音亢进，双侧瞳孔1-2mm，胸前有肌颤，全血ChE活力为30%。

病人入院后，除给洗胃和氯解磷定治疗外，还应立即注射何种药物抢救A氯丙嗪B普萘洛尔C阿托品D毛果芸香碱E新斯的明答案C三、男性，3岁。

烦躁多动约5小时，急诊入院。

入院前6小时，曾与邻居小孩同在外面玩耍采摘野果吃。

1小时后出现手脚乱动，走路不稳，多言且含糊不清，躁动不安，全身皮肤潮红，干燥，尤面颊部最为明显，瞳孔散大，对光反射消失，心率140次/分，体温升高。

诊断为：曼陀罗中毒。

病人宜选用下述何种药物治疗A毛果芸香碱B阿托品C氯解磷定D吗啡E呱替啶答案A四、男性，25岁。

因十二指肠溃疡急性穿孔后进行彻底的溃疡手术，术后出现胃潴留，可选用下述何种药物进行治疗A毛果芸香碱B新斯的明C毒扁豆碱D阿托品答案B第十章肾上腺素受体激动药基本化学结构是β-苯乙胺1、苯环：儿茶酚胺类:外周作用强，中枢作用弱；作用维持时间短，易被COMT灭活；不易通过血脑屏障非儿茶酚胺类：去一个—OH，外周作用减弱，作用时间延长，不易被COMT灭活，口服可增加利用度；去二个羟基，不但外周作用减弱，而且中枢作用增加。

如：麻黄碱。