最新严重创伤出血和凝血病处理
严重创伤出血和凝血病处理-欧洲指南
及时识别出血对于挽救患者生 命至关重要。
对于疑似出血的患者，应立即 进行基础生命支持，包括保持 呼吸道通畅、建立静脉通道和 给予适当剂量的液体复苏。
出血的处理
01 总结词
控制出血是减少失血和改善患 者预后的关键。
02
详细描述
一旦识别出血，应立即采取措 施控制出血，包括使用止血带 、加压包扎、填塞等止血技术 ，以及手术止血。同时，应尽 快将患者转运至医疗机构进行 进一步治疗。
04
增强医护人员的团队协 作和沟通协调能力。
培训内容
诊断标准和评估方 法。
凝血病的治疗和管 理。
严重创伤出血和凝 血病的病理生理机 制。
紧急止血技术和方 法。
团队协作和紧急情 况下的沟通协调。
教育材料和资源
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欧洲严重创伤出血和凝血病处 理指南。
国际创伤生命支持组织（ITLS） 的培训教材和课程。
严重创伤出血和凝血病处理-欧 洲指南
目录
CONTENTS
• 引言 • 严重创伤出血的识别和处理 • 凝血病的识别和处理 • 严重创伤出血和凝血病处理的优先顺序 • 严重创伤出血和凝血病处理的资源与设备 • 严重创伤出血和凝血病处理的培训和教育
01 引言
CHAPTER
目的和背景
目的
本指南旨在为欧洲地区的医疗工作者提供关于严重创伤出血 和凝血病处理的指导原则，以优化患者的治疗效果和生存率 。
03 凝血病的识别和处理
CHAPTER
凝血病的识别
01
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凝血病症状
包括皮肤黏膜出血、伤口 血流不止、皮下瘀斑等。
实验室检查
通过检测血小板计数、凝 血酶原时间、活化部分凝 血活酶时间等指标，判断 凝血功能是否正常。
严重创伤患者的急救流程
严重创伤患者的急救流程严重创伤是指身体遭受外伤性打击或力量作用，导致重要组织器官、功能受损的一种临床病理过程。
如不及时救治，可能造成不可逆的后果。
因此，对于严重创伤患者，我们需要进行急救处理，以确保他们尽快得到救助。
一、现场评估和保护在发现严重创伤患者时，第一步是进行现场评估和保护。
应先判断现场是否安全，是否有其他危险，例如火灾、爆炸等，同时着手呼叫急救人员。
当等待救援的时间会比较长时，可以自己尽量提供急救。
二、短暂性保命措施对于严重创伤患者，应第一时间采取短暂性保命措施。
包括以下内容：1、止血：对于外伤引起的出血，要及时采取止血措施。
可以采用压迫止血、包扎止血、固定止血、冰敷等方法。
2、呼吸支持：如果患者的呼吸停止，应立即进行心肺复苏。
需要经过专业训练的医务人员在现场进行。
3、维持体温平衡：在低温环境中，应保持体温，以免受到冻伤。
4、保护颈椎：对于脊柱创伤的病人，应保持颈椎稳定，以免受到二次伤害。
三、进行全面评估在对患者进行短暂性保命措施之后，要对患者进行全面评估，确定患者的病情和伤情程度。
首先要判断患者有没有生命危险或失去救治机会。
其次，要评估患者的伤情，包括外伤、创伤的范围和程度。
最后，要评估患者的生命体征，包括呼吸、循环、神志等。
四、进行急救措施在对患者进行全面评估之后，应针对患者病情采取相应的急救措施。
具体措施包括：1、气管插管：对于呼吸困难或停止呼吸的患者，应及时进行气管插管救治。
2、静脉注射液体：对于失血过多的患者，应进行静脉注射液体，以维持其循环功能。
3、疼痛缓解：对于疼痛患者，应给予适当的止痛药物，以缓解其疼痛。
4、处理感染：对于组织损伤严重患者，应注意感染防治。
五、病情转运在进行急救措施之后，需要对患者进行病情转运。
病情严重的患者应尽快转运至指定医疗机构，以接受进一步治疗。
转运过程中，要保持患者的身体稳定，注意防止二次伤害。
在转运前，还要通知指定医疗机构，以做好接诊准备工作。
遇到严重出血时应采取哪些措施
遇到严重出血时应采取哪些措施生活中，我们难免会遇到各种意外情况导致严重出血。
无论是意外伤害、突发疾病还是紧急的手术场景，知道如何正确应对严重出血至关重要。
这不仅能够挽救生命，还能为后续的医疗救治争取宝贵的时间。
首先，要保持冷静。
在面对严重出血的情况时，恐慌往往会让我们失去正确判断和处理问题的能力。
冷静下来，才能有条不紊地采取有效的措施。
接下来，立即呼叫急救电话 120 或当地的紧急救援服务。
在等待救援人员到来的过程中，我们需要尽快采取以下措施。
第一时间寻找出血的源头。
如果是外伤导致的出血，检查伤口的位置和深度。
对于可见的伤口，要迅速清除伤口周围的污垢和异物，但注意不要用力揉搓，以免加重出血。
直接压迫止血是关键的一步。
用干净的纱布、毛巾或衣物等，直接按压在出血部位上。
按压时要用力均匀，持续而稳定，不要时不时地松开查看，直到出血得到明显控制。
如果出血位置在四肢，可以在伤口上方（靠近心脏的一端）绑扎止血带，但要注意每隔一段时间放松一下，避免长时间绑扎导致组织缺血坏死。
如果是鼻出血，让伤者头部稍向前倾，不要后仰，以免血液流入喉咙引起呛咳。
用拇指和食指捏住两侧鼻翼，持续按压 10 15 分钟。
同时，可以用冷毛巾或冰袋敷在额头或鼻部，促进血管收缩止血。
如果伤口较大较深，或者是动脉出血，呈现喷射状，单纯的按压可能效果不佳。
这时可以尝试寻找动脉的搏动点，用手指用力按压在动脉经过的骨头上，以阻断血流。
例如，在手腕部的桡动脉出血时，可以按压在手腕内侧的桡骨茎突上。
在止血的过程中，要注意伤者的生命体征。
观察伤者的呼吸、心跳、意识状态等。
如果伤者出现意识不清、呼吸微弱或心跳骤停等情况，应立即进行心肺复苏。
对于有大量出血导致休克的伤者，要将其下肢抬高，以增加回心血量。
同时，注意保暖，避免伤者体温过低。
在处理出血的过程中，要确保所用的止血物品是干净的。
如果没有现成的干净敷料，可以用相对干净的衣物等代替，但避免使用可能会残留纤维或杂质的物品，以免引起伤口感染。
创伤性脑损伤后凝血功能障碍与出血加重：机制、诊断及治疗进展（一）
创伤性脑损伤后凝血功能障碍与出血加重：机制、诊断及治疗进展（一）导读：正常的止血取决于出血和血栓形成机制之间的微妙平衡，这种平衡在创伤性脑损伤（TBI）后可以被改变。
止血功能障碍能通过引发或加剧出血风险从而加重原发损伤；受伤时抗凝剂的使用也可能导致TBI后出血风险的增加。
许多TBI患者在急诊室做常规凝血功能检查有异常，同时凝血功能障碍的存在与发病率和死亡率的增加有关。
进一步的血液检测常显示出一系列影响血小板数量和功能，凝血和抗凝因子，纤维蛋白溶解，以及凝血系统与血管内皮、脑组织、炎症机制和血流动力学之间的相互作用。
然而，这些凝血物质的异常对TBI结局的影响程度及其是否是可改变的危险因素尚不清楚。
虽然目前治疗上面临的主要挑战是解决出血延长和出血性损害进展导致的低凝状态的风险，但是增加血栓形成的高凝状态的风险也值得考虑。
引言创伤性脑损伤（TBI）仍然是创伤性死亡的主要原因之一，到2020年底它将超过许多其他疾病，成为致死和致残的主要原因。
然而，我们对TBI的自然病程和最佳治疗方法的理解仍需进一步改进。
凝血功能障碍是影响TBI患者临床病程的常见现象，近三分之二的重型TBI 患者在急诊室接受常规凝血功能检查时均有异常。
凝血功能障碍可以包括出血时间延长和出血进展相关的低凝状态，以及血栓形成风险增加的高凝状态，这两种情况均可在TBI后同时发生。
本文内容我们主要集中在低凝状态（也就是凝血功能障碍）和出血风险增加方面，但血栓前状态及两种状态之间的相互作用也与增加出血风险的原因有关。
TBI合并不同程度的凝血功能障碍与不良预后相关，据报道其死亡率在17%和86%之间，反映了TBI的不均一性（表1）。
以往TBI主要影响年轻人。
现在，全世界TBI患者的平均年龄都在增加，大约有一半甚至更多的TBI患者年龄在50岁以上。
在这些高龄组中，合并症和伤前药物如血小板抑制剂和口服抗凝药等使用较为常见，而它们都与出血风险增加相关。
此外，跌倒是老年人颅脑损伤的常见原因，导致挫伤的比例较多，这也容易引起出血进展。
患者出现严重出血时的处理流程
患者出现严重出血时的处理流程
1.紧急处理
在患者出现严重出血的情况下，需要立即采取以下紧急处理措施：
- 立刻拨打急救电话，确保患者能够尽快得到医疗救助。
- 家属或附近人员应紧急寻求医疗专业人员的帮助，告知医生
患者正在出血，并提供患者的基本状况和病史信息。
2.控制出血
出血控制是紧急处理的重要一环，以下是控制出血的常用方法：
- 若可辨认出血部位，应用绷带等物品进行直接压迫止血。
在
救护过程中，应遵循医生或急救人员的指导。
- 若出血部位无法明确，应尽量保持患者平躺的姿势，避免活
动和激动，以减轻出血状况。
- 若患者出现呕血或大量鼻血，可让患者前倾身体，避免血液流入气道引起危险。
3.等待急救人员到达
在进行了紧急处理后，应等待医疗急救人员到达现场。
在等待过程中，应继续观察患者的状况，并做好心理安抚工作。
4.非紧急止血措施
若出血情况并不严重，可在等待急救人员到达的过程中尝试以下非紧急止血措施：
- 冷敷：将干净的冷毛巾或冰袋轻轻敷于出血部位。
- 抬高部位：若出血部位在四肢，可将相应肢体抬高放置于心脏水平以上。
5.避免使用禁忌措施
在处理患者出血时，应避免使用以下禁忌措施，以免加重出血或引发其他风险：
- 不要用手直接抓住出血部位，以免加重出血或引发感染。
- 严禁使用不合适的药物或化学制剂进行止血，以免引发过敏或其他不良反应。
以上是在患者出现严重出血时的处理流程，为确保患者的生命安全，请及时拨打急救电话并按照医生或急救人员的指导进行相应处理。
手术后出现出血如何进行紧急处理
手术后出现出血如何进行紧急处理手术是治疗许多疾病的重要手段，但手术后出现出血是一种可能的并发症，需要及时、正确地处理，以保障患者的生命安全和术后恢复。
下面我们就来详细了解一下手术后出现出血时的紧急处理方法。
首先，当发现手术后出现出血时，医护人员要保持冷静，迅速判断出血的严重程度。
这通常可以通过观察伤口敷料的渗血情况、患者的生命体征（如血压、心率、呼吸等）以及患者的症状（如头晕、乏力、心慌等）来进行初步判断。
如果是少量出血，伤口敷料仅有少量渗血，患者生命体征稳定，且无明显不适症状，处理相对较为简单。
第一步，要及时更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥。
同时，密切观察出血情况，增加对患者生命体征的监测频率。
然而，如果出血较为严重，敷料被大量血液浸透，或者患者出现血压下降、心率加快、面色苍白等休克症状，就需要立即采取更积极的措施。
第一步，立即通知手术医生或上级医生，迅速组织抢救团队。
在等待医生到来的过程中，护士要迅速建立两条或以上的静脉通道，以便快速补液和输血。
所选用的补液通常是生理盐水或平衡盐溶液，输血则要根据患者的血型和交叉配血结果来进行。
第二步，对伤口进行紧急处理。
如果伤口的出血能够直接看到，可在伤口上方用无菌纱布或绷带加压包扎，但要注意压力适中，避免过度压迫导致组织缺血坏死。
如果是深部伤口出血，可能需要重新打开伤口进行探查和止血。
第三步，持续监测患者的生命体征。
包括血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度等，每 5 15 分钟记录一次，以便及时发现病情变化。
第四步，进行实验室检查。
包括血常规、凝血功能等，以了解患者的贫血程度和凝血状况，为后续的治疗提供依据。
在处理出血的过程中，还需要注意患者的心理护理。
患者在经历手术后出血，往往会感到恐惧和焦虑。
医护人员要及时安抚患者，向其解释正在采取的措施和治疗方案，增强患者的信心和配合度。
此外，对于一些特殊情况的出血，处理方法也有所不同。
例如，如果是由于患者服用了抗凝药物导致的出血，可能需要调整药物剂量或暂时停药。
严重创伤大出血的处理新策略-—-损伤控制性复苏(李建国)
严重创伤大出血的处理新策略-—-损伤控制性复苏(李建国)严重创伤大出血的处理新策略—损伤控制性复苏（李建国）近年来，损伤控制性复苏（damage control resusucitation，DCR）的概念，已成为严重创伤复苏的一个热门话题。
出血休克占创伤死亡的30%~40%，是创伤死亡的第一位的可预防原因。
DCR就是针对创伤患者的大出血为治疗靶的新型复苏策略。
一般文献中，大出血的定义为24h内失血达到1个血容量，或3h 内失血达到血容量的50%。
正常人的血液总量约相当于体重的7%~8%（或相当于每千克体重70~80ml），70kg个体的1个血容量大约为5000ml左右。
可见大出血时，3h的失血量超过了2000ml。
DCR策略来自于国外军事医学专家对近年来的严重战伤救治的经验总结。
现代军事冲突所造成的创伤更为复杂和严重，使得传统的创伤复苏和外科手术处理方法受到挑战。
在探讨新的抢救复苏策略和思路过程中，逐渐形成从受伤地点到外科手术与麻醉、以及重症治疗无缝连接的完整处理框架。
在进入21世纪后的伊拉克和阿富汗战争中，美军服役人员战伤者中死亡率仅为10%，而在第一次海湾战争（1990年至1991年）和越南战争（1961年至1973年）中，战伤死亡率高达24%。
近年来，在非战伤的日常创伤救治实践中，DCR的概念也得到认可和发展。
致死三角DCR策略强调对创伤性凝血病的重视，以及对致死三角各方面的立即处理。
致死三角包括低体温、酸中毒和凝血病，在严重创伤出血患者的并发症发生率和病死率中扮有重要作用。
三者相互影响和促进，有人描述为血腥恶性循环。
一、低体温严重创伤和大出血患者常发生体温低下，一般认为创伤后低体温是指患者中心体温<35°C。
导致创伤后低体温的原因包括体格检查或治疗使身体/体腔暴露于冷环境、输注冷的复苏液体、镇静剂或影响体温调节麻醉药的副作用等。
此外出血性休克丧失正常的代谢和产热，进一步加重低体温。
严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(全文)
严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(全文)未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因恰当的处理包括早期明确出血部位,采取积极的措施减少失血量,恢复组织灌注和稳定血流动力学大约有1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍,显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率创伤出血高级处理特别工作小组(Task Force for Advanced Bleeding Carein Trauma)发布严重创伤出血处理的指南。
该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别,包括1A(强烈推荐,高质量证据)1B (强烈推荐,中等质量证据)1C(强烈推荐,低或很低质量证据)2A (弱推荐,高质量证据)2B (弱推荐,中等质量证据)2C (弱推荐,低或很低质量证据)1 早期复苏和防止进一步出血(1)对于需要紧急外科手术止血的患者,应尽量缩短受伤至手术的时间(1A)(2)开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐使用止血带(1B)(3)对于没有脑疝征象的创伤患者,推荐开始机械通气时采用正常的通气量(1C)2 诊断和监测出血(1)临床医生应根据患者的生理指标损伤机制以及患者对初始复苏的反应,综合评估患者出血的程度(1C)(2)对于明确出血部位的失血性休克患者,如果初始的复苏无效,则应立即采取控制出血的措施(1B)(3)对于未明确出血部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步的评估(1B)(4)对于怀疑有躯干部损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(FAST或CT) 以明确有无胸腹腔游离液体(1B)(5)对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者,应采取紧急的干预措施(1A)(6)对于血流动力学稳定的患者,推荐使用CT进行进一步的评估(1B)(7)不推荐单独使用红细胞压积(Hct) 检测作为评估出血程度的独立实验室指标(1B)(8)推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估(1B)(9)推荐常规评估创伤后的凝血病,包括早期重复和联合检测凝血酶原时间(PT)部分凝血活酶时间(APTT)(1C) 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗(1C)3 组织氧合输液和低体温(1)对于没有脑损伤的患者,在严重出血控制之前应将收缩压维持在80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)(1C)对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8) 的失血性休克患者,应该维持平均动脉压≥80mmHg(1C)(2)对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗(1A)首先选择使用晶体液(1B) 对于合并严重颅脑损伤的患者,应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液(1C)如果选用胶体液,则应该在相应制剂规定的剂量范围之内(1B)对于钝性伤和颅脑损伤的患者,建议在早期可以使用高渗溶液,但与晶体液和胶体液相比并无明显优势(2B)对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者,推荐使用高渗液体(2C)(3)对液体复苏无效的患者,推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压(2C) 对于心功能不全的患者,推荐使用正性肌力药物(2C)(4)推荐早期采取措施减少热量丢失,对低体温的患者进行复温,以达到并维持正常的体温(1C) 对于合并颅脑损伤的患者,一旦其他部位的出血得到控制,建议使用33~35℃的低温治疗并维持≥48h(2C)(5)推荐将血红蛋白值维持到7~9g/dl(1C)4 迅速控制出血(1)推荐使用填塞对于严重大出血濒临衰竭状态的患者,主动脉钳夹可作为辅助的措施(1C)(2)对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者,推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施(1B)(3)对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者,推荐早期实施腹膜外填塞(1B)(4)对于合并重度失血性休克有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者,推荐实施损伤控制外科(1B) 其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病(1C) 对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者,推荐实施确定性外科手术(1C)(5)对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血,推荐联合使用局部止血药物(1B)5 出血和凝血功能障碍的处理(1)推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能(1C)(2)对于出血或存在大出血风险的患者,推荐尽早使用氨甲环酸,首剂1g(给药时间大于10min),后续1g输注持续8h(1A)创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸(1B) 建议制定创伤出血处理流程时,考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸(2C)(3)对于大量输血的患者,推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围(1C)(4)对于大出血的患者,推荐早期应用血浆(新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆) (1B) 或纤维蛋白原(1C)如果需要继续使用血浆,建议血浆∶红细胞的输注比例至少达到1∶2(2C) 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆(1B)(5)如果患者有大出血,血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达15~20g/L,则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀(1C) 推荐的起始剂量纤维蛋白原为3~4g,冷沉淀为50mg/kg对于体质量70kg的成人,大约相当于15~20单位(2C)(6)推荐输注血小板以维持血小板计数大于50×109L-1(1C)对于持续出血和/或创伤性脑损伤的患者,建议将血小板计数维持在100×109L-1以上(2C)建议输注的起始剂量为4~8单位血小板,或者1个全血单位的血小板(2C)(7)建议对接受抗血小板治疗的大出血或者颅内出血的患者输注血小板(2C) 如果患者单独使用阿司匹林,建议使用去氨加压素(0.3μg/kg)(2C)对于接受或怀疑接受抗血小板治疗的患者,建议检测血小板功能(2C)如果明确血小板功能不良且患者存在持续的微血管性出血,建议使用浓缩血小板治疗(2C)(8)对于使用抑制血小板药物和血管性血友病的患者,建议使用去氨加压素(0.3μg/kg)(2C) 不建议在创伤出血患者中常规使用去氨加压素(2C)(9)对于口服维生素K依赖抗凝药的患者,推荐早期使用浓缩的凝血酶原复合物进行紧急拮抗(1B) 如果实施基于浓缩凝血酶原复合物的目标导向治疗策略,对于血栓弹力图提示有凝血启动延迟的出血患者,则建议使用凝血酶原复合物(2C)(10)对于使用或怀疑使用抗Xa因子药物如利伐沙班依度沙班的患者,建议检测底物特异的抗Xa因子活性(2C)如果存在致命性出血,则建议使用大剂量的凝血酶原复合物(25~50U/kg) 以逆转利伐沙班(2C) 对于口服或怀疑口服凝血酶抑制剂(如达比加群) 的患者,不建议使用凝血酶原复合物(2B)(11)对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者,如果持续存在大出血和创伤性凝血病,建议使用基因重组的活化Ⅶ因子(rFⅦa)(2C)对于单独颅脑损伤引起的脑内出血,不建议使用rFⅦa(2C)(12)建议尽早采用物理措施预防深静脉血栓,包括间歇性气囊加压装置(IPC) 和/或抗血栓弹力袜(2C)推荐出血控制后24h内使用药物预防血栓(1B) 不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓(1C)6 救治流程(1)推荐每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学依据的救治流程(1C)(2)推荐使用救治核查表单以指导临床处理(1B)(3)推荐每家医疗机构在日常质量管理中,应该包括对救治流程遵循情况的评估(1C)。