戒烟门诊登记表
戒烟门诊登记表
镇卫生院戒烟门诊登记表年度
指导和建议：1.写下自己认为必须戒烟的理由，如为了自己的健康，为家人着想，为省钱等，随身携带，当你犯烟瘾时，可以拿出来告诫自己；2.明确知会家人、朋友、同事，自己要开始戒烟，扔掉吸烟用具；3.烟瘾来袭时，要立即做深呼吸，或咀嚼无糖口香糖。
避免用糖果，零食代替，否则会引起血糖升高，体重增加；4.安排一些体育活动，如游泳、跑步、钓鱼等。
一方面可以缓解精神紧张和压力，另一方面可以避免花较多的心思在吸烟上；5.饮食上要注意多食一些含有钾、钙、镁等元素的碱性食品，如瓜果、蔬菜、豆类、海藻食物、茶、牛奶等。
戒烟门诊登记表
戒烟门诊登记表填表说明：∙如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
∙请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
∙只用作记录、评估及随访用途。
∙在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
1、性别医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时第一部分个人资料（1） 男 （2） 女2、年龄：________周岁3、教育程度（1） 没上过学 （2） 小学 （3） 初中 （4） 高中/中专（5） 大专（6） 大学本科或以上4、职业（1） 政府/事业单位工作人员 （2） 企业，商业，服务业工作人员 （3） 务农 （4） 教师 （5） 医务人员（6） 学生（7） 退休（8） 未就业（9） 其他5、你现在的身体健康情况如何？（1） 非常好 （2） 好 （3） 一般（4） 差（5） 很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1） 本医院医生告知 （2） 家人告知 （3） 本医院内宣传（4） 其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？ （1） 每天吸 支（2） 偶尔吸，平均每周吸 支（3） 没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟 个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内 （2） 6-30分钟 （3） 31-60分钟（4） 60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1） 尝试过 （2） 没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1） 没使用过 （2） 盐酸安非他酮（悦亭） （3） 酒石酸伐尼克兰（畅沛） （4） 电子烟 （5） 尼古丁口香糖（6） 尼古丁贴片（7） 中草药/中医针灸（8） 其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1） 已经开始 （2） 30天之内（3） 30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1） 自身患病 （2） 关注自己和家人健康 （3） 受周围环境影响（4） 其他测量值 （或 色）16、开药情况（医生填写）第二部分吸烟相关情况（1） 未使用药物（2） 盐酸安非他酮________盒（3） 酒石酸伐尼克兰________盒（4） 中药 盒/副（5） 其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
戒烟门诊登记表(完整资料).doc
戒烟门诊登记表填表说明：•如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
•请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
•本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
•在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时1、性别（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差第一部分个人资料（5）很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________第二部分吸烟相关情况12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
戒烟门诊登记表
戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
1、性别吸烟者填写：吸烟者姓名：__________________________联系电话：____________________________填写日期： 年 月 日医生填写：编码：（省编码） （医院编码） （戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时第一部分个人资料（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内（2） 6-30分钟（3） 31-60分钟（4） 60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试第二部分吸烟相关情况11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2） 30天之内（3） 30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）以下部分由医生填写（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
戒烟门诊登记表和随访问卷
戒烟门诊登记表□A1）性别1）男2）女A2）出生日期：□□□□年□□月□□日□A3）婚姻状况1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答□A4）教育程度1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员7）军人8）其他劳动者9）在校学生10）未就业11）离退休人员□A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～9）不知道以下是有关你身体状况的问题□A7）最近三个月，你的身体健康情况是1）非常好2）好3）一般4）差5）很差□□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况60 70 80 90 100□A9）你今天是否感到紧张？1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张□A10）你今天是否感到情绪低落？12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？12）不是，在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？年（或个月）□B4）在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过□B5）在过去6 个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数）3 岁或以下有人4-12 岁有人13-17 岁有人18 岁或以上有人□B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟4）是，他/她每日吸烟少于1 支5）是，他/她每日吸烟1-5 支6）是，他/她每日吸烟6-10 支7）是，他/她每日吸烟10-15 支8）是，他/她每日吸烟16-25 支9）是，他/她每日吸烟超过25 支□B9）和你同住的其他人是否吸烟？1）否（跳至□1）在家时□2）工作时□3）休闲时□4）沉闷或消磨时间时□5）希望集中精力时□6）感到紧张时□7）子女不在身边时□8）和其他吸烟的人一起时□9）饭后□10）饮酒时□11）其他，请说明以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：□B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？1）有2）没有□B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？B18）你现在是否想戒烟？1以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：□□□B20）成功戒烟对你有多重要？（0 表示重要性最小，100 表示重要性最大）最小→→→→→→→→→最大重要性□□□B21）你觉得戒烟有多困难？（0 表示难度最低，100 表示难度最高）最小→→→→→→→→→最大困难程度□□□B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0 表示信心最小，100 表示信心最大）最小→→→→→→→→→最大信心程度□B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3）与人争执时4）感觉悲伤或挫折时5）喝酒或喝咖啡时6）烟瘾发作时7）其他，请说明：B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）配偶□2）父母□3）子女□4）兄弟姊妹□5）其他亲戚□6）朋友□7）同事□8）医护人员□9）其他，请说明□10）没有□C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？1□C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？1）人民币（元）2）他人送的，自己不花钱买烟C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？人民币（元）D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）本院的医护人员□2）其他医院的医护人员□3）医院或诊所内的海报，请注明：□4）报纸或传媒，请注明：□5）亲友、同事□6）其他来源，请注明：□D2）过去六个月内你是否看过病？1）没有2）有（请回答方格内的问题）□D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？1）有，请注明患病的时间长短：D5a）患有已年或个月D5b）患有已年或个月D5c）患有已年或个月2）没有□D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？1）有2）没有3）不肯定/不知道4）男性，不适用□D7）你喝酒吗？1）不喝2）喝（请回答方格内的问题）□D8）你多久喝一次含酒精的饮料？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有4-6 天喝酒3）我每星期有1-3 天喝酒4）我每个月有1-3 天喝酒5）我每个月喝酒少于一次□D9）你是否觉得应该减少喝酒的量？1）是2）不是□D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯？1）有2）没有为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。
戒烟咨询门诊登记表
泰州市第二人民医院戒烟咨询门诊登记表
时间： 年 月 日
姓名
性别
年龄ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
婚姻状况
工作单位
家庭住址
联系方式
吸烟多少年了
每天吸烟的支数
卷烟______支雪茄______支
烟斗______斗
以前戒过烟么（请在相关内容后打√）
1）从未
2）1-2次
3）3次及以上
(具体约_____次)
是否患有某种疾病
戒烟的目的
咨询内容
（请在相关内容后打√）
吸烟的危害和戒烟的益处
戒烟后会发胖么
戒烟后会生病么
复吸怎么办
其他：
戒烟方法（请在相关内容后打√）
依靠毅力戒烟，一天比一天吸烟少
让家人，朋友，同事监督
时常与戒烟医生保持联系，参加戒烟俱乐部
推荐戒烟药物
其他
是否要求推荐戒烟药物
接诊医生
2020年整理戒烟门诊登记表.doc
戒烟门诊登记表填表说明：•如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
•请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
•本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
•在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时1、性别（1） 男 （2） 女2、年龄：________周岁3、教育程度（1） 没上过学 （2） 小学 （3） 初中 （4） 高中/中专（5） 大专（6） 大学本科或以上4、职业（1） 政府/事业单位工作人员 （2） 企业，商业，服务业工作人员 （3） 务农 （4） 教师 （5） 医务人员（6） 学生（7） 退休（8） 未就业（9） 其他5、你现在的身体健康情况如何？（1） 非常好 （2） 好 （3） 一般（4） 差（5） 很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1） 本医院医生告知 （2） 家人告知 （3） 本医院内宣传（4） 其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1） 每天吸 支（2） 偶尔吸，平均每周吸 支（3） 没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟 个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内 （2） 6-30分钟第一部分 个人资料 第二部分 吸烟相关情况（3）31-60分钟（4）60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
戒烟门诊登记表
戒烟门诊登记表填表说明：∙如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
∙请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
∙本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
∙在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时1、性别（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差第一部分个人资料6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?第二部分吸烟相关情况（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
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戒烟门诊登记表
填表说明：
•如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
•请根据您的情况，在最适合的答案处打r。
•本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
•在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写：
编码：
（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）
随访预约：______ 年日时
第一部分
个人资料
1、性别 (1) 男
(2) 女
7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟? (1) 每天吸 支
(2) 偶尔吸，平均每周吸 支 (3) 没有吸过(结束填写)
8、 你吸烟多久了 ？ 年(如果不到1年，那么吸烟 个月) 9、 你起床后多久吸第一支烟？ (1) 5分钟以内 (3) 31-60分钟
(2)
6-30分钟
(4) 60分钟以上
10、 你尝试过戒烟吗？ (1)
尝试过
(2) 没尝试
2、 年龄：周岁
3、教育程度
(1)
没上过学 (2) 小学 (3) 初中 4、 职业 (1) 政府/事业单位工作人员
(2) 企业，商业，服务业工作人员 (3)
务农 (4) 教师 (5) 医务人员 5、 你现在的身体健康情况如何？ (1) 非常好 (2) 好 (3)
一般 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊? (1) 本医院医生告知 (2) 家人告知
(4)
高中/中专 (5) 大专
(6) 大学本科或以上
(6) 学生
⑺退休 (8) 未就业 (9) 其他
⑷差 (5) 很差
(3) 本医院内宣传
⑷其他
14、 戒烟者当前体重 (Kg) 15、 C gQ 量值 (或 色)
16、 开药情况(医生填写)
(1) 未使用药物
(2) _____________________ 盐酸安非他酮 盒
(3) _______________________ 酒石酸伐尼克兰 盒 (4) 中药 盒/副 (5) 其他 17、请与吸烟者共同确定戒烟日期： 年 月 日
请将联系电话(用于随访)和随访预约时间记录在首页。
请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访
医生签名： _______________________
11、 你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？(多选) (1) 没使用过 (2) 盐酸安非他酮(悦亭) (3) 酒石酸伐尼克兰(畅沛) (4) 电子烟 12、 你准备什么时候戒烟？ (1) 已经开始 (2) 30天之内
13、 你这次决定戒烟的最主要原因是 ？ (1) 自身患病
(5) 尼古丁 口香糖 (6) 尼古丁贴片
(7) 中草药/中医针灸 (8) 其他 ___________
(3) 30天之后
(3) 受周围环境影响
⑷其他
以下部分由医生填写
一个月随访：
1、 过去30天内，你的身体情况如何？ (1) 非常好 (3) 一般
(2) 好
(4) 差
2、与30天前相比，体重有变化吗？ (1) 增加 公斤 (2)
减少 公斤 3、 (如果是面对面随访) COM 量值 (或 4、 过去7天内，你平均每天吸多少支烟？ (1) 没有吸过
(2) 偶尔吸，平均一周吸 支 ［随访日期： _____ 年 _____ 月 _____ 日| ［随访方式：1.电话2.面访3.失访 ；
(3) 没有改变
(4)
不知道
_____ 色)
(5) 很差
(3) 每天吸 支
(1)
没使用过 (4) 电子烟 (2) 悦亭 (5) 尼古丁口香糖 (3) 畅沛 (6) 尼古丁贴片 5、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？(多选) (7) 中医药/针灸 (8) 其他
6、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮助最大？ (1) 自己决心 (3) 药物支持 (2)
医生帮助 (4) 家人支持 (5) 电子烟 (6) 没有帮助
已戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题: 7、 你起床后多久吸第一支烟？ (1) 5分钟以内 (2) 6-30 分钟
8、 过去30天内，你尝试过戒烟超过 24小时吗? (1) 有，共—次，最长一次坚持—天不吸烟 (2) 没有 9、如果再次尝试戒烟(在你戒烟过程中) (1) 烟瘾发作时 (2) 当感到有压力时
(3) 与人争执时
(4) 感到悲伤或遇挫折时
(3) 31-60 分钟 (4) 60分钟以上 ,你估计最大的阻碍是什么？ (5) 喝酒、咖啡或茶时 (6) 身边有其他吸烟者时 (7) 其他
医生/护士签名： ___________________________。