胸外科手术的麻醉进展.
胸外科手术麻醉常规
第二十篇胸外科手术麻醉常规胸外科手术多数为肺、食管和纵膈手术。
这些疾病与手术的主要特点有：1.肺手术的病人常伴有呼吸系统和心血管疾病；食管肿瘤手术的病人可能有营养不良、电解质紊乱甚至恶病质。
2.许多胸外科手术创伤大、出血多，手术时间冗长；术中常有明显的生理扰乱。
3.部分胸外科手术需要单侧肺通气而插双腔管。
术中应保持双腔管位置良好并严格进行单侧肺通气的管理。
4.麻醉后置病人于手术位以及剖胸后应随时注意气道压和潮气量，警惕分泌物、血液及组织侵入健肺，一旦怀疑，应立即作气管内吸引，必要时通知手术者。
5.胸外科手术时应尽量提供安静良好的手术野，尤其在处理肺血管和切断支气管时，麻醉者应保持病人良好的肌肉松弛，并作手控呼吸，配合手术操作。
一、麻醉访视与评估1. 重点评估患者的呼吸系统和心血管系统。
术前肺功能评估见章，心功能评估见章。
根据患者发生围术期心肺并发症的危险程度确定麻醉方案和术后转送病房等级。
积极治疗术前可逆因素如肺部感染和气道痉挛，改善患者的营养条件，纠正水电解质紊乱，如患者电解质紊乱系由肿瘤内分泌异常（Eaton-Lambert syndrome）引起，则不强求异常指标完全至正常。
有条件的鼓励患者戒烟，体能锻炼和深吸气训练。
2. 重视术前影响学检查，要求亲自读片，特别了解气管是否存在狭窄，狭窄部位及程度；支气管内径，夹角及偏移情况，以助决定插管种类，支气管导管型号等，如系中央型肿瘤，须行袖式切除，支气管成型或隆突成型术，应在术前与外科相关医生交流，了解手术流程，并准备术野支气管通气设备。
二、术中处理麻醉监测1.除常规标准监测（EKG, SpO2, NBP, ETCO2）外，应根据手术种类决定放置中心静脉导管和有创动脉压监测。
通常中央型肺癌，食管手术要求放置中心静脉导管。
除外周型肺部病变及单纯纵隔镜手术，均应考虑放置动脉直接测压，一般放置手术对侧。
2.同时要求麻醉机有良好的压力和流量检测。
3.放置动脉患者应定在定期行血气分析，便于通气参数调整插双腔管的指征双腔管的选择和定位1. 常用的双腔管有3种，①带有隆突钩的Carlens管（左侧双腔管）和White管（右侧双腔管），①红色橡胶制成的Robertshaw管（有大、中、小三种规格），①聚氯乙烯制成的Endobronchiocath。
胸外科麻醉标准操作流程
麻醉实施
3.麻醉诱导 (1)全麻诱导: 1)镇静药:咪达唑仑 0.05mg/kg。 2)麻醉性镇痛药:舒芬太尼 0.2~0.4μg/kg。 3)静脉麻醉剂:丙泊酚 1.5~2mg/kg。 4)肌松药:罗库溴铵 0.6~0.9mg/kg
麻醉实施
(2)全身麻醉联合连续硬膜外麻醉: ▪ 连续硬膜外麻醉穿刺点选择 T8~T9或T7~T8间隙。按椎管内麻醉常规
胸外科主要手术麻醉
2.肺叶及全肺切除麻醉 ▪ 肺叶或全肺切除术的对象主要为支气管扩张、肺囊肿和肺恶性肿
瘤，或是肺部严重感染者。麻醉前应了解患者的肺功能，麻醉时 要防止分泌物肺内扩散。 ▪ 术中输液输血的原则是适量，输血量不得超过出血量。手术结束 时，以 3~4kPa(30~40cm H20)压力将塌陷的肺组织吹张后方可关胸。
麻醉实施
(2)支气管封堵器: ▪ 支气管堵塞法是将支气管堵塞囊通过单腔气管导管送入支气管实
现肺隔离的一种技术。由于手术操作的影响，尤其是在右侧支气 管堵塞时易发生堵塞囊移位。
麻醉实施
(3)单腔气管导管: ▪ 将单腔气管导管通过一定手法送入支气管达到肺隔离的目的。右
侧支气管内插管较容易，左侧支气管插管在患者头右转 90°的情况 下较易成功。
湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧支气管肺灌洗等；相对指征 是指为方便手术操作而采用肺隔离技术的情况，包括全肺切除、 肺叶切除、肺楔形切除、支气管手术、食管手术等。
麻醉实施
2.肺隔离技术的禁忌证 ▪ 肺隔离技术并无绝对禁忌，但有些情况使用肺隔离技术时可能会
增加风险，如主动脉瘤、前纵隔肿瘤等，此外插入双腔管时误吸 的可能性会增加。
麻醉前准备
4.麻醉设备 (1)麻醉机: ▪ 麻醉前对麻醉机、呼吸回路和监护仪及相关抢救设备进行严格检查。 (2)插管用具: ▪ 喉镜、单腔气管导管/双腔气管导管/支气管封堵器、导管芯、牙垫、润
小儿胸科手术的麻醉管理
气管导管内放置阻塞器
气管导管内放置阻塞器
气管导管内放置阻塞器
术前准备
全麻方法和药物
单肺通气管理
围术期并发症
总结
谢谢观看
前言
▪ 小儿胸科手术的发展既是机遇又是挑战。我们应完善术前准备与 评估，选择正确的麻醉方法及药物，做好单肺同期及术中管理， 为手术的顺利进行保驾护航。
小儿胸科手术的种类
纵隔肿瘤
前纵隔肿瘤
中纵隔肿瘤和后纵隔肿瘤
术前评估
各种胸壁畸形
先天性漏斗胸
微创手术取代传统手术
术后效果
相关统计
麻醉管理
▪ 但同时，这也为围术期麻醉管理提出了新的挑战。首先是选择适 当的肺隔离技术，成人单肺通气多依靠双腔气管导管实现，而在 儿童只有年龄较大者方能使用双腔气管导管，年龄较小者则多使 用Arndt支气管封堵，或将单腔气管导管插入健侧肺主支气管。 其次，术中选择适当通气策略也至关重要，尤其当配合应用人工 气胸时，呼吸与循环的管理更是关系着患儿的安全与预后。
小儿胸科手 术的麻醉管 理
副标题
前言
▪ 近年来，国内外小儿外科取得巨大发展，微创手术也逐渐得到普 及。尤其是电视胸腔镜在小儿胸外科手术中的应用，创伤小，预 后佳，使用范围越来越广泛。例如：纵隔肿瘤、先天性漏斗胸、 鸡胸、先天性食道闭锁、先天性膈疝等，甚至新生儿胸外科疾患， 也均可在胸腔镜下完成。
前言
先天性食道闭锁
先天性食道闭锁
先天性食道闭锁及气管食管瘘分型
病例介绍
麻醉管理
新生儿肺隔离技术方法
微创胸腔镜
微创胸腔镜
微创胸腔镜
微创胸腔镜
微创胸腔镜
微创胸腔镜
微创胸腔镜
微创胸ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ镜
麻醉在胸外科手术中的注意事项与风险评估
麻醉在胸外科手术中的注意事项与风险评估胸外科手术是一种复杂而风险较高的手术，为了确保手术的顺利进行以及术后患者的康复，麻醉在胸外科手术中起到了至关重要的作用。
本文将介绍在胸外科手术中应注意的事项以及相关的风险评估。
一、术前评估和准备工作在胸外科手术之前，麻醉医生需要进行全面而细致的术前评估，以确保患者的安全。
评估内容包括但不限于患者的病史、身体状况、过敏史等。
此外，还需要检查患者的心肺功能以及血液生化指标等，以评估其手术风险。
术前评估的目的是为了了解患者的身体状况，对于可能存在的术前风险进行评估和处理，例如如有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病，需要在麻醉前调整相应的药物治疗。
在评估过程中，还需要确定麻醉的方法和药物选择。
二、麻醉监测与管理胸外科手术中的麻醉管理包括麻醉诱导、维持和恢复三个阶段。
麻醉诱导时需要将患者迅速进入麻醉状态，并确保患者的生命体征平稳。
维持阶段要维持患者的麻醉深度，同时监测各项生命体征的变化。
恢复阶段要确保患者顺利苏醒，呼吸循环功能的稳定。
在胸外科手术中，一些特殊的麻醉监测装置可能会被应用，如心电图监测、血压监测、温度监测等，以确保麻醉过程的安全。
根据手术的具体情况，麻醉医生还可以选择使用单纯静脉麻醉或全身麻醉，以最大限度地减少患者手术期间的疼痛和不适。
三、麻醉并发症及风险评估麻醉过程中可能会出现一些并发症，如低血压、心律失常、支气管痉挛等。
因此，在麻醉过程中及时发现并处理这些并发症是非常重要的。
在胸外科手术中，还存在一些特殊的风险，如麻醉师需要准确衡量通气和吸气的压力，以及监测患者的呼吸功能等。
此外，还需要密切关注患者体位的调整、止血措施的实施等。
风险评估是在麻醉过程中不可或缺的一部分。
通过评估患者的身体状况、手术的性质和复杂程度，麻醉医生可以准确评估手术风险，并采取相应的措施进行预防和处理。
对于高风险手术，麻醉医生应加强与团队合作，密切监测患者的各项指标，以最大限度地降低并发症的发生。
胸外科手术麻醉管理相关进展
*专家笔谈*麻醉学胸外科手术麻醉管理相关进展梁超缪长虹作者简介：缪长虹，本刊编委建任医师，教授，博士研究生导师。
现任复旦大学附属中山医院麻醉科主任。
担任中国心胸血管麻醉学会副会长，中国医师协会麻醉学医师分会副会长，中国心胸血管麻醉学会胸科麻醉分会主任委员，中国抗癌协会麻醉与镇痛专业委员会候任主任委员，中国研究型医院学会麻醉学分会副主任委员，中华医学会麻醉学分会常务委员，上海市医学会麻醉科专科分会主任委员，上海市医师协会麻醉科医师分会副会长。
上海市优秀学科带头人，上海市领军人才。
主要研究领域为麻醉策略对围术期肿瘤免疫的影响和脓毒症临床与基础研究。
作为负责人先后承担各级、各类基金〜余项。
20〜年获得上海市科技进步奖一等奖。
摘商要】胸外科手术对心肺功能和人体生理机能的影响较大，故围术期麻醉管理十分重要，现已明确其合理与否与胸外科手术患者的预后和转归密切相关。
近年来聚焦于胸外科手术麻醉的研究越来越多，这些研究所带来的新证据和新理念为临床上更科学地进行胸外科手术麻醉，提高麻醉质量，减少并发症的发生和促进胸外科手术患者术后康复提供了帮助和指导。
本文浅析了近年来胸外科手术麻醉管理中的相关进展，供临床医师实践参考。
【关键词】胸外科手术；麻醉管理；进展【引用本文】梁超，缪长虹.胸外科手术麻醉管理相关进展Ml上海医学，2〜1,这上麻160-164eDOR12.19842//i.issn.0253-9934.2026.03.303外科手术仍然是治疗胸部肿瘤的主要手段，麻醉科医师的麻醉技术和麻醉管理与患者术后的转归相关2〜。
本文浅析胸外科手术麻醉管理的相关进展，美括术前评估、术中管理、阿片类药物节俭策略、加速康复外科(enhanced recovers V ac surgers,ERAS)、不插管麻醉的胸外科手术、胸外科介入手术的麻醉、纵隔肿瘤手术的麻醉和术后疼痛管理2。
1术前评估准确的术前评估是胸外科手术麻醉的基础以评估的重点包括术前、术后肺功能预测行及针对老年患者的心肺功能、衰弱(图mw)程度、copd 和肾功能不全等的评估2。
麻醉在胸外科手术中的应用及注意事项
麻醉在胸外科手术中的应用及注意事项胸外科手术作为一种常见的外科手术，需要全身麻醉来保证病人的手术安全和手术效果。
麻醉在胸外科手术中的应用十分重要，同时也需要特别注意一些事项，以确保手术的顺利进行和病人的安全。
本文将探讨麻醉在胸外科手术中的应用及注意事项。
一、麻醉在胸外科手术中的应用1.1 概述胸外科手术的麻醉应用是指通过药物等方法使病人处于昏迷状态，以便手术进行。
麻醉可分为全身麻醉和局部麻醉，而胸外科手术通常需要使用全身麻醉。
全身麻醉可以通过麻醉药物的静脉注射、吸入或麻醉深度的控制来实现。
1.2 麻醉药物的选择在胸外科手术中，常用的麻醉药物包括诱导剂、维持剂和肌松剂。
诱导剂用于快速诱导麻醉，维持剂用于维持麻醉状态，肌松剂用于麻醉期间的肌肉松弛。
药物的选择应根据手术的类型、病人的特殊情况以及麻醉师的经验来确定。
1.3 麻醉深度的控制麻醉深度的控制对于手术的成功至关重要。
麻醉师需要根据病人的生理状况和手术的要求来调整麻醉深度，并通过监测病人的生命体征如血压、血气分析和神经系统反应等来确保麻醉的有效性和安全性。
二、麻醉在胸外科手术中的注意事项2.1 术前准备在胸外科手术中，术前准备是确保麻醉安全的关键。
麻醉师需要详细了解病人的病史、过敏史和手术的情况，并根据这些情况制定麻醉的方案。
此外，还需要检查病人的生命体征、心肺功能和血液检查等，以评估病人的麻醉风险并采取相应的措施。
2.2 麻醉监测在胸外科手术中，麻醉监测是必不可少的。
麻醉师需要密切监测病人的生命体征如心率、血压和血气分析，并及时调整麻醉深度和药物剂量，以确保病人的安全。
2.3 麻醉并发症的预防和处理在胸外科手术中，麻醉并发症的发生可能导致手术失败或给病人带来严重后果。
因此，麻醉师需要提前预防并发症的发生，并在发生并发症时及时处理。
常见的麻醉并发症包括心血管系统问题、呼吸系统问题和神经系统问题等。
2.4 术后麻醉恢复术后麻醉恢复是保证病人顺利恢复的重要环节。
艾司氯胺酮在胸外科手术中的应用及研究进展
2 艾司氯胺酮在胸外科手术中的应用2.1 在全身麻醉中的应用 大多数挥发性及静脉麻醉药物对循环系统存在抑制作用，通过降低外周血管阻力及心肌收缩力使平均动脉压及心输出量下降。
全身麻醉维持期低血压会对患者的预后产生不良影响[6]。
周宏望等[7]研究胸腔镜围手术期静脉输注艾司氯胺酮对患者术中及术后的影响，试验组麻醉诱导时静脉推注0.1 mg/kg 艾司氯胺酮，术中静脉微量泵泵注0.1 mg/（kg·h）艾司氯胺酮，术后患者静脉自控镇痛泵注0.015 mg/（kg·h）艾司氯胺酮，对照组静脉输注等量生理盐水；与对照组相比，试验组术中血管活性药用量减少，这可能与艾司氯胺酮刺激交感神经系统有关，拮抗其他静脉麻醉药对循环的抑制作用，增加患者的心率、心输出量及血压，维持血压循环的稳定；试验组术中静脉镇痛药物用量减少，术后疼痛评分降低；结果表明，围手术期使用艾司氯胺酮可维持胸腔镜手术中血流动力学的稳定，减轻患者术后疼痛及阿片类药物的用量。
文献[8]将接受胸腔镜肺叶切除术的患者120例分为三组，小剂量组患者于导管进胸后静脉给予艾司氯胺酮0.2 mg/kg，以 5 μg/（kg·min）持续泵注直至术前30 min，常规剂量组患者则给予艾司氯胺酮0.5 mg/kg静脉滴注，以5 μg/（kg·min）持续泵注直至术前30 min，对照组给予等量生理盐水；数据显示，试验组在24 h内疼痛评分低于对照组，这表明围术期给予不同剂量艾司氯胺酮均可减轻患者术后疼痛；试验组白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、TNF-α、IL-1、IL-6水平较术前升高，但指标较对照组低，这可能由于艾司氯胺酮与NMDA受体结合，减少伤害性刺激的传入，减少应激反应，实现抗炎作用；在术后第1、2天的匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、贝克忧郁量表（BDI）评分中试验组显著低于对照组，说明艾司氯胺酮可改善患者睡眠质量，具有一定抗抑郁作用。
老年胸科手术麻醉—麻醉选择与术中管理案例分享
麻醉选择 麻醉方法与药物选择
右美托咪定因其具有甚强的加强镇静、镇痛而对呼吸 抑制轻微的独特作用，也较多应用于老年胸外科手术 中。应避免在严重心动过缓及传导阻滞的患者中应用 ，并宜在手术前期使用。
老年胸科手术麻醉—麻醉选择与 术中管理
汇报人： 2023-11-28
contents
目录
• 麻醉选择 • 术中管理
01 麻醉选择
麻醉选择 麻醉方法与药物选择
胸外科手术的麻醉方法，从患者的安全及便于手术操作（术 侧肺萎陷）考虑，全身麻醉、气管内插管（双腔支气管导管 或支气管阻塞导管实施肺隔离）、单肺通气（OLV）仍为首 选，联合硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞。
OLV虽有利于明确病变范围 ，创造安静的手术野，减轻 手术区域肺的机械性损伤。 但肺萎陷毕竟是非生理状态 ，除了涉及潜在的低氧血症 ，还要注意防治肺萎陷-复张 所致的肺损伤解侧卧位、 OLV对呼吸功能的影响，是 实施OLV呼吸管理的生理学 基础。
胸腔镜下手术治疗可以达到与传统手术相同的治疗效 果，而胸腔镜下手术又可以避免较大的手术切口、肋 骨及胸壁肌肉的撑开甚至离断等重大的手术创伤，降 低患者围术期的并发症、发病率和死亡率。
常规胸外科手术结束后需要快速苏醒、拔管，因此， 在老年患者宜选用短效麻醉药物。右美托咪定因其具 有镇静、镇痛、呼吸抑制轻微等独特作用，在需要保 持自主呼吸下气管插管的患者中镇静更具有优势。
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CVP监测可以指导肺部手术中的液体 管理，也便于在紧急抢救时，为药物 快速起效提供给药途径。对心功能异 常患者，可用唯捷流或肺动脉漂浮导 管等方法测定心排出量，以帮助术中 血流动力学的监测，而对于肺水监测 ，PICCO监测仪的监测经验还有待积 累。
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胸外科手术的麻醉进展上海交通大学附属胸科医院麻醉科（200030）徐美英根据国家卫生部公布的2006年内地城乡居民主要死亡原因排序显示：恶性肿瘤已居于死亡原因的第一位，而肺癌则是中国发病率最高的癌症，其发病率和死亡率不仅呈上升且呈年轻的趋势，排在癌症死因的首位。
排在癌症死因第4位的食管癌虽然其发病率近年来有所下降，但是我国食管癌仍居世界发病率之首。
因此，以肺和食管手术为主的胸外科手术量在不断增长。
虽然我国的胸外科起步较晚，但发展迅速，肺癌、食管癌、气管重建等手术治疗的效果已接近世界水平，这与多学科、多层面医务人员的努力是密不可分的。
本文简介近年来胸科麻醉领域的进展，旨在与同行分享，以进一步提高胸外科手术的麻醉质量。
一、肺隔离方法趋于成熟，适应证随疾病谱改变及手术在转变1. 肺隔离的方法双腔气管导管、支气管阻塞导管、单腔支气管导管为肺隔离的三种基本方法，各有其优缺点，可根据不同的对象及需要灵活选用。
双腔气管导管仍是目前选用最多、最主要的肺隔离方法；支气管阻塞导管：可用于困难插管、小儿、需要单肺通气的大血管或心脏手术；单腔支气管导管：用于隆突切除或既往已行全肺切除的患者和小儿。
2. 肺隔离的适应证（1）微创胸科手术：微创胸科手术已经成为肺隔离技术的主要适应证。
成人和年长儿可选用双腔气管导管或支气管阻塞导管；5F支气管阻塞导管用于4-12岁的儿童，年幼儿用无套囊单腔气管导管在纤支镜引导下将阻塞导管引入需萎陷侧肺。
（2）肺出血：对此类患者主要的威胁是窒息，因此，第一步治疗就是肺隔离。
左-双腔气管导管为第一选择，不宜用支气管阻塞导管。
（3）支气管胸膜瘘：取决于瘘口的位置和临床状态。
对外周支气管胸膜瘘稳定的患者，可以用支气管阻塞导管（或Univent管），但对中央型瘘、危急状态，应以最快的速度、最能有效吸引和通气的肺隔离方法即使用双腔气管导管。
（4）支气管手术：支气管内肿瘤、支气管创伤或支气管袖形肺切除术需要术中从支气管腔直接插管。
双腔气管导管插入非手术侧通气作为首选，也可选择单腔支气管导管插入非手术侧主支气管。
（5）单侧肺灌洗，分肺通气和肺移植：最好用双腔管气管插管，虽也有肺移植用支气管阻塞导管成功的经验。
3. 困难气道肺隔离的方法可在硬质可视喉镜引导明视下将双腔气管导管插入声门；或应用纤支镜引导下插入单腔气管导管，然后再根据临床情况，选择经单腔气管导管用支气管阻塞器或经交换导管将单腔气管导管更换为双腔气管导管。
交换导管中应保持高度警惕以避免支气管损伤。
4. 肺隔离技术的并发症双腔气管插管气道损伤的发生率为0.2-2‰。
这些患者一般所报道的因素有小身材小、女性、食管手术及既往放疗史。
这些因素叠加可增加双腔气管插管时气管支气管损伤的风险。
我院近9月共应用双腔气管导管1811例，除7例因咽喉暴露困难改用单腔气管插管外，无1例并发症，我们的体会是插管前评估（胸片、CT）、轻柔操作、杜绝硬插是避免插管损伤的关键。
二、老年患者肺切除的麻醉管理对老年患者行肺切除术主要考虑手术治疗风险/效益的关系。
强调术前健康状况、肿瘤分期较年龄和生存率更为重要。
1. 老年肺癌患者选择手术治疗的理由：①研究显示早期肺癌是致死性疾病，即便年龄超过80岁，其主要的死因仍与肺癌的进展有关而非其它原因；②新辅助化疗和放疗治疗下，对局部进展的Ⅲ非小细胞肺癌也扩展成了手术适应证；③肺癌在老年患者往往较年轻者在肺癌的分期上更早，鳞癌（生长慢，但潜在转移）的发病率高，较少发生结节样疾病；④近期研究报告随着围术期治疗的进步，老年患者肺切除后心肺并发症的发生率在可接受范围内。
2. 老年患者肺切除术中麻醉医生的任务——提供“安全、无痛、舒适”的手术条件（1）围术期依据老年患者心肺功能改变的病理生理进行调整1. 老年患者心血管功能改变的特点及调整原则随着年龄的增长，主动脉、心肌和心脏传导系统的结构可发生改变，发生与年龄相关的心脏储备功能的下降（如压力传感器的敏感性下降、心脏对儿茶酚胺的反应下降、心脏脂肪浸润、纤维化、淀粉质样变致使心脏传导异常、外周血管阻抗增加），即便在术前心脏功能正常，在围术期应激状态下其代偿能力也有限。
应积极调整保证心脏的氧供需平衡、维持适宜的血容量和血管张力。
2. 老年患者呼吸功能改变的特点及并发症防范措施呼吸系统并发症是老年肺切除术后发病和死亡的主要原因。
明确其生理状态来评估围术期的风险较单独考虑年龄更有意义。
一般情况下，随着年龄的增长，肺实质（肺泡、肺毛细血管数量减少）、呼吸道纤毛运动及气道保护作用、胸壁的“风箱”作用及呼吸中枢的调节功能均减退、肺通气和换气功能下降。
防治术后急性肺损伤的措施：①术前戒烟、酒并纠正营养不良；②术中空-氧混合实施压力控制通气（或低潮气量通气），防止气压伤和高氧损伤；③术后前24-48h，在保持血流动力学稳定的前提下限制液体输入量；④完善监测，早期诊断肺动脉高压和间质性肺水肿，适当应用利尿药、吸入NO或PGI2和/或无创正压通气等。
（2）微创手术的应用以缩短手术时间、减轻手术创伤许多研究提示老年患者肺切除的范围与肺部手术后并发症相关。
因此，建议肺保留技术如楔形切除和肺段切除，这样是否潜在更高的局部复发风险？研究发现在第一个三年内生存率没有差异。
近期大量报告显示肺癌患者在胸腔镜下行肺叶切除术后并发症明显低于传统手术且可获得与传统手术相同的治疗效果。
我院胸外科肺切除治疗肺癌的原则是“最大限度地切除肿瘤和最大限度地保留健肺组织”。
自1957年至2007年5月已经施行肺切除术2.5万，既有肺癌扩大根治，在肺切除同期行主动脉部分切除人工血管重建，术后存活3年多的病例；也有肺癌在微创下行肺切除的病例，近9个月1245例中有154例，并逐年在增多，其远期疗效正在观察。
三、食管手术的麻醉1. 食管癌新的治疗方法对患者的影响食管手术的死亡率已降低至5%以下。
微创手术进入食管手术，最常用的是胸腔镜食管切除术，腹腔镜和颈部切口食管切除术，但尚未证明其优越性。
辅助化疗用于临床新方法的优点：改善2年后生存率；缺点是①化疗致使待手术时间延长；②化疗后骨髓抑制，对硬膜外阻滞要考虑其血小板计数。
2. 患者情况与手术并发症和死亡率患者年龄、肿瘤分期、肺功能、糖尿病、心血管功能不全、全身情况差、肝功能减退均与手术后死亡率增加有关。
吸烟、肥胖、随着年龄的增长、ASA Ⅲ-Ⅳ患者，返流误吸及心血管疾病的发病率增加。
术前经皮冠状动脉治疗（PCIs）对麻醉医生而言面临两难的境地。
所有PCIs患者血管内皮细胞表面容易有血栓形成，如果用裸支架其血栓形成的风险增加，因此，PCIs术后至少用阿司匹林和氯吡格雷至少3周。
PCIs 后42天内非心脏手术的风险最高。
是停药？还是继续服药？如果停药潜在灾难性冠状动脉阻塞的风险；如果继续服药存在出血的风险，且不能采用硬膜外镇痛。
我院已有10例在PCIs的次日进行手术，抗凝治疗仅用低分子肝素，围术期未见明显出血和止血困难，但冠脉远期效果有待观察。
3. 手术中处理与并发症防治一篇报道食管术后死亡与双腔气管导管位置不当有关的信息促使了纤支镜作为肺隔离-单肺通气的常规设备，以达到准确定位、减轻损伤的目的。
食管手术后死亡相关的高危因素有：①食管癌病程进展相关的误吸、诱导后容易发生误吸而发生术后肺部并发症；②吻合口瘘（高死亡率）。
预防误吸的措施包括：①避免气管插管时的咽喉部损伤；②半卧位。
吻合口瘘的原因：多数为手术技术失误，少数为胃肠缺血，后者为麻醉医生可助一臂之力予以改进。
已知胃肠道接受迷走神经和T6-10交感神经的调节。
胸部硬膜外阻滞一方面阻滞交感神经→血管扩张→胃肠血流增加；另一方面如果血管扩张→低血压→胃肠血流降低。
因此，如果采用硬膜外阻滞必须在血管扩张的同时补充容量，以维持血流动力学的稳定，不但为了保证胃肠血供，促进吻合口生长，同时也是降低术后肺部并发症的主要措施之一。
食管术后吻合口瘘的特点：诊断困难，多数以脓毒血症或急性肺损伤为表现形式。
常规依据吞咽诊断并不可靠，CT、胃镜检查更为有用，但是漏诊率高。
推荐早期拔管以降低术后发病率和费用。
4. 术后镇痛的意义有效的术后镇痛不仅可以减轻患者的疼痛并消除疼痛所致的不良反应，还可降低慢性开胸手术后综合征的发病率，提高患者术后的生活质量。
四、前纵隔巨大肿块患者的麻醉虽然前纵隔巨大肿块在麻醉诱导时可发生威胁生命或致死性呼吸道梗阻或循环虚脱已成为麻醉医生的共识，但偶尔还会有侥幸的心理去冒险，因此，国内仍偶有闻此类患者麻醉中遇险，幸在麻醉技术的提高，均使患者转危为安。
虽然全身麻醉的基本原则对这些患者是安全的，但需要个体管理。
症状和体征可使麻醉医生提高警觉，如仰卧位即呼吸困难或咳嗽提示呼吸道并发症的发生率增加；晕厥或心外流出道梗阻症状反映心血管并发症的危险性增加。
CT片可显示肿块的位置、范围、气道受累情况；心胸超声用于评估心脏、体血管和肺血管的受压情况。
国外儿童前纵隔肿瘤麻醉死亡仍有报道，可能是儿童气道软骨结构更易受压，或是儿童较难获得到可靠的与体位相关的病史导致在气道受压严重程度上低估。
如果儿童气管-支气管受压超过50%潜在全身麻醉不能保证安全的风险。
麻醉风险评估重要的是考虑患者的诊治方案是为了诊断还是治疗。
如果为了诊断性操作用全身麻醉在儿童或成人均是不安全的，建议采用局部麻醉、清醒、CT引导下的穿刺活检术，其诊断的精确性>90%。
一旦明确诊断，如果需要手术治疗则需进一步确定安全的麻醉方案。
全麻诱导必须在气体交换和血流动力学监测下逐步进行，保留自主呼吸直至呼吸道得到保障，值得注意的是即便保留了自主呼吸也有可能是不安全的。
如果在诱导前CT显示无终末气管受压可以顺利插入气管导管，清醒气管插管是可能的。
如果需要肌肉松弛，第一步必须确认手控正压通气有效，然后应用短效肌肉松弛药。
如果发生气道或血管进一步受压，则必须立刻手术显露，故麻醉诱导前外科医生应洗手准备随时手术。
术中威胁生命的气道受压可用下列方法应对：重新翻动患者体位（回到诱导前或患者较少出现症状的体位）或应用硬质气管镜经过远端阻塞部位通气（硬质气管镜应备用于整个手术期间），但目前国内硬质气管镜尚未普及。
对于麻醉诱导后威胁生命的心血管受压情况减浅麻醉的是无效的，只有立刻正中胸骨劈开，术者提升肿块，使肿块离开大血管方可缓解。
对术前评估后认为不能保证诱导后呼吸、循环功能者，可在体外循环下进行手术。
五、胸科手术中、后的心律失常1. 胸外科手术中常见的心律失常术中主要有窦性心律失常（过速、过缓甚至窦性停搏均可发生）、室上性心动过速、房颤、房扑等；偶见：束支传导阻滞（多于术前即存在）、室颤甚至心跳骤停。
主要的原因除了患者术前合并心脏疾病外，在目前各项监测完备的情况下，术中缺氧、水电解质紊乱等容易引起心律失常的原因并不多见；主要与手术刺激相关，而手术刺激引起的心律失常只要发现及时、停止操作或等处理后再操作一般均可及时纠正，不影响预后。