胸外科腔镜手术麻醉
胸外科手术麻醉常规
第二十篇胸外科手术麻醉常规胸外科手术多数为肺、食管和纵膈手术。
这些疾病与手术的主要特点有：1.肺手术的病人常伴有呼吸系统和心血管疾病；食管肿瘤手术的病人可能有营养不良、电解质紊乱甚至恶病质。
2.许多胸外科手术创伤大、出血多，手术时间冗长；术中常有明显的生理扰乱。
3.部分胸外科手术需要单侧肺通气而插双腔管。
术中应保持双腔管位置良好并严格进行单侧肺通气的管理。
4.麻醉后置病人于手术位以及剖胸后应随时注意气道压和潮气量，警惕分泌物、血液及组织侵入健肺，一旦怀疑，应立即作气管内吸引，必要时通知手术者。
5.胸外科手术时应尽量提供安静良好的手术野，尤其在处理肺血管和切断支气管时，麻醉者应保持病人良好的肌肉松弛，并作手控呼吸，配合手术操作。
一、麻醉访视与评估1. 重点评估患者的呼吸系统和心血管系统。
术前肺功能评估见章，心功能评估见章。
根据患者发生围术期心肺并发症的危险程度确定麻醉方案和术后转送病房等级。
积极治疗术前可逆因素如肺部感染和气道痉挛，改善患者的营养条件，纠正水电解质紊乱，如患者电解质紊乱系由肿瘤内分泌异常（Eaton-Lambert syndrome）引起，则不强求异常指标完全至正常。
有条件的鼓励患者戒烟，体能锻炼和深吸气训练。
2. 重视术前影响学检查，要求亲自读片，特别了解气管是否存在狭窄，狭窄部位及程度；支气管内径，夹角及偏移情况，以助决定插管种类，支气管导管型号等，如系中央型肿瘤，须行袖式切除，支气管成型或隆突成型术，应在术前与外科相关医生交流，了解手术流程，并准备术野支气管通气设备。
二、术中处理麻醉监测1.除常规标准监测（EKG, SpO2, NBP, ETCO2）外，应根据手术种类决定放置中心静脉导管和有创动脉压监测。
通常中央型肺癌，食管手术要求放置中心静脉导管。
除外周型肺部病变及单纯纵隔镜手术，均应考虑放置动脉直接测压，一般放置手术对侧。
2.同时要求麻醉机有良好的压力和流量检测。
3.放置动脉患者应定在定期行血气分析，便于通气参数调整插双腔管的指征双腔管的选择和定位1. 常用的双腔管有3种，①带有隆突钩的Carlens管（左侧双腔管）和White管（右侧双腔管），①红色橡胶制成的Robertshaw管（有大、中、小三种规格），①聚氯乙烯制成的Endobronchiocath。
非气管插管全身麻醉下胸腔镜手术麻醉方法的研究进展
非气管插管全身麻醉下胸腔镜手术麻醉方法的研究进展贺亮【摘要】在非气管插管全身麻醉下行胸腔镜手术,较之传统的气管插管全身麻醉,其可以在术中保留患者的自主呼吸,避免了插管和机械通气的相关并发症,因此患者能在术后更好的恢复呼吸功能.而且这一方法可以减少术中麻醉药物的用量,缩短了患者苏醒时间与术后禁食禁饮时间,有利于患者的快速康复.本文拟对非气管插管全身麻醉下胸腔镜手术麻醉方法做一综述.【期刊名称】《中国医学工程》【年(卷),期】2018(026)011【总页数】4页(P38-41)【关键词】非气管插管全身麻醉;胸腔镜【作者】贺亮【作者单位】桂林医学院附属医院麻醉科,广西桂林541000【正文语种】中文【中图分类】R614随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的推广、手术方式的改进，越来越多的胸外科医生倾向于在保留自主呼吸的麻醉下行胸外科手术。
较之传统的双腔气管插管后单肺通气（one-lung ventilation, OLV），ERAS 对呼吸系统的影响更小，患者术后恢复更快，减少、甚至不需要在术后留置胸腔引流管、导尿管和气管插管，实现“无管化”胸外科手术 [1-5]。
但这对麻醉技术有着较高的要求，本文拟对非气管插管全身麻醉下胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）麻醉方法做一综述。
1 非气管插管胸腔镜手术的麻醉的适用范围随着外科手术技术的进步，越来越多的手术可以在非气管插管全身麻醉下完成。
胸腔镜下双侧胸交感神经链切断术常用来治疗中重度手汗症，其手术时间相对不长，且需要术侧肺组织塌陷良好，才能充分暴露手术视野。
近来的研究提出，在非气管插管全身麻醉下行双侧胸交感神经链切断术，可以利用开放性气胸使肺组织自然塌陷，产生良好的手术视野，且不会对患者的肺通气功能产生临床可见的不良影响。
其可以有效地缩短手术时间和在麻醉恢复室（postanesthesia care unit, PACU）的停留时间，避免了气管插管与机械通气的相关并发症，有利于患者在术后更快地康复[6-7]。
胸外科麻醉标准操作流程
麻醉实施
3.麻醉诱导 (1)全麻诱导: 1)镇静药:咪达唑仑 0.05mg/kg。 2)麻醉性镇痛药:舒芬太尼 0.2~0.4μg/kg。 3)静脉麻醉剂:丙泊酚 1.5~2mg/kg。 4)肌松药:罗库溴铵 0.6~0.9mg/kg
麻醉实施
(2)全身麻醉联合连续硬膜外麻醉: ▪ 连续硬膜外麻醉穿刺点选择 T8~T9或T7~T8间隙。按椎管内麻醉常规
胸外科主要手术麻醉
2.肺叶及全肺切除麻醉 ▪ 肺叶或全肺切除术的对象主要为支气管扩张、肺囊肿和肺恶性肿
瘤，或是肺部严重感染者。麻醉前应了解患者的肺功能，麻醉时 要防止分泌物肺内扩散。 ▪ 术中输液输血的原则是适量，输血量不得超过出血量。手术结束 时，以 3~4kPa(30~40cm H20)压力将塌陷的肺组织吹张后方可关胸。
麻醉实施
(2)支气管封堵器: ▪ 支气管堵塞法是将支气管堵塞囊通过单腔气管导管送入支气管实
现肺隔离的一种技术。由于手术操作的影响，尤其是在右侧支气 管堵塞时易发生堵塞囊移位。
麻醉实施
(3)单腔气管导管: ▪ 将单腔气管导管通过一定手法送入支气管达到肺隔离的目的。右
侧支气管内插管较容易，左侧支气管插管在患者头右转 90°的情况 下较易成功。
湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧支气管肺灌洗等；相对指征 是指为方便手术操作而采用肺隔离技术的情况，包括全肺切除、 肺叶切除、肺楔形切除、支气管手术、食管手术等。
麻醉实施
2.肺隔离技术的禁忌证 ▪ 肺隔离技术并无绝对禁忌，但有些情况使用肺隔离技术时可能会
增加风险，如主动脉瘤、前纵隔肿瘤等，此外插入双腔管时误吸 的可能性会增加。
麻醉前准备
4.麻醉设备 (1)麻醉机: ▪ 麻醉前对麻醉机、呼吸回路和监护仪及相关抢救设备进行严格检查。 (2)插管用具: ▪ 喉镜、单腔气管导管/双腔气管导管/支气管封堵器、导管芯、牙垫、润
《腔镜手术的麻醉》课件
麻醉医生对手术过程的全程监控和 管理，能够及时发现并处理各种意 外情况，提高手术的安全性。
麻醉前的评估与准备
了解患者病史
麻醉医生需要详细了解患者的病 史，包括有无过敏史、用药史、 手术史等，以便制定合适的麻醉
方案。
术前检查
对患者进行必要的术前检查，如 心电图、血常规、生化检查等， 以评估患者的身体状况和麻醉耐
1987年
第一例腹腔镜胆囊切除术成功 实施
2000年以后
腔镜手术逐渐普及并应用于更 多领域
麻醉在腔镜手术中的重要性
确保手术顺利进行
麻醉能够消除患者的疼痛和紧张 ，使其处于安静、无痛的状态，
为手术创造良好的操作条件。
维持生理功能稳定
麻醉药物和技术的运用能够调节患 者的生理功能，如呼吸、循环等， 确保手术过程中各项生理指标的稳 定。
麻醉选择
选择起效快、代谢快的麻醉药物，尽量减少 对患者的生理干扰。
准备
提前准备好所需的药品和设备，确保手术过 程中的安全。
监测
加强术中监测，及时发现并处理任何异常情 况。
05
CATALOGUE
腔镜手术的麻醉进展与展望
新技术新方法的应用
超声引导下的神经阻滞
利用超声技术对神经进行可视化定位，实现精准的神经阻滞，减 少麻醉药物用量和并发症。
全身麻醉的优点是操作简便、易于控 制，能够满足各种腔镜手术的需要。
区域麻醉
区域麻醉是指将麻醉药物注入手 术区域的神经周围，使该区域的 神经传导被阻断，产生麻醉效果
。
区域麻醉的优点是能够减少全身 麻醉药物的用量，减轻对呼吸、 循环系统的抑制，减少并发症的
发生。
区域麻醉的缺点是操作难度较大 ，需要专业的麻醉师进行操作， 且对手术区域的解剖结构要求较
非插管胸腔镜手术的麻醉管理
适用手术
▪ 非插管VATS的发展彻底改变了外科医师治疗胸部疾病的方式，胸 部手术向微创胸外科模式转变，开拓了胸部微创手术的技术前沿。
▪ 随着经验的积累，非插管VATS可用于从肺到食管，再到纵隔腔的 手术。
镇痛效果确切，仅阻滞手术侧躯体，对机体生理功能影响小，还 可减轻术后运动性疼痛，改善术后氧合功能，规避了硬膜外麻醉 的相关并发症。
麻醉方法
▪ 随着可视化技术在临床麻醉中的快速发展，其大大提高了阻滞成 功率，阻滞效果也更加完善，降低了神经损伤、气胸等并发症的 发生率。
▪ 当然，麻醉方式并不局限于单一模式，多种麻醉方式亦可联合应 用，如超声引导下行胸椎旁神经阻滞+手术医师直视下行迷走神 经干阻滞+胸膜表面麻醉，麻醉效果更加完善。以上提示，麻醉 方法多样，可根据患者的实际情况和手术具体需求而定。
▪ 目前最佳的术后镇痛仍存在争议，硬膜外自控镇痛、静脉自控镇 痛及多模式镇痛均可应用于非插管VATS术后。如果术中留置硬膜 外导管，且硬膜外麻醉效果较好，也可选择镇痛效果确切、强度 持久的硬膜外镇痛，常规选用低浓度的局部麻醉药如罗哌卡因进 行术后镇痛。
麻醉镇痛
▪ 有报道，硬膜外自控镇痛可降低血浆皮质醇和血管紧张素Ⅱ的水 平，防治冠状动脉痉挛及围术期高血压。随着VATS模式的转变， 传统硬膜外麻醉的镇痛效果较静脉持续自控镇痛并不更具优势。
▪ 气管切除及重建手术较为困难，且死亡率高，因此非插管胸腔镜 行气道手术的病例报道较少，所以目前非插管VATS暂时限用于肺 叶切除手术。
麻醉方法
▪ 快速康复理念的不断发展，促使麻醉医师开始考虑新的麻醉方法， 包括非全身麻醉和非侵入性监测，以期避免双腔气管插管引起的 一系列术后并发症。
胸腔镜手术的麻醉要点
胸腔镜手术的麻醉要点1. 引言胸腔镜手术是一种常见的微创手术技术，通过使用胸腔镜器械在胸腔内进行操作，以达到治疗或诊断目的。
在进行胸腔镜手术时，麻醉是必不可少的环节，它能够确保患者在手术过程中不感到疼痛，并提供稳定的生理状态。
2. 麻醉前准备在进行胸腔镜手术之前，对患者进行全面评估是十分重要的。
评估内容包括：患者的基本情况、既往病史、过敏史、家族史等。
此外，还需要检查患者的心电图、血常规、凝血功能等相关指标，以评估患者是否适合接受胸腔镜手术和麻醉。
3. 麻醉方法选择根据具体手术情况和患者的生理状态，选择合适的麻醉方法是至关重要的。
常见的胸腔镜手术麻醉方法包括：全身麻醉、局部麻醉和脊麻。
3.1 全身麻醉全身麻醉是最常用的胸腔镜手术麻醉方法之一。
在全身麻醉下，患者处于无意识状态，通过静脉输注药物来实现疼痛控制和肌肉松弛。
全身麻醉需要密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，并根据需要进行相应的调整。
3.2 局部麻醉局部麻醉是一种较为简单和安全的胸腔镜手术麻醉方法。
在局部麻醉下，通过在手术切口周围注射局部麻药，使患者在手术过程中仅感到局部区域的失去感觉。
局部麻醉具有恢复快、副作用少等优点，但对于一些较复杂的胸腔镜手术可能不够理想。
3.3 脊（硬）膜外（内）阻滞对于某些特殊情况下的胸腔镜手术，脊麻是一种常用的麻醉方法。
脊麻通过在脊柱下方的硬膜外或硬膜内注射药物，使患者在手术过程中从胸部到下肢都能够失去感觉。
脊麻需要注意监测患者的血压和心率等指标，并及时处理可能出现的并发症。
4. 麻醉药物选择与应用在胸腔镜手术中，常用的麻醉药物包括：全身麻醉药物、局部麻醉药物和肌松药物。
4.1 全身麻醉药物全身麻醉药物主要包括：吸入性全身麻药和静脉全身麻药。
吸入性全身麻药如七氟烷、异氟烷等可通过吸入方式给予患者。
静脉全身麻药如丙泊酚、异丙嗪等可通过静脉注射给予患者。
4.2 局部麻醉药物局部麻醉药物主要包括：利多卡因、布比卡因等。
麻醉在胸腔镜手术中的注意事项与风险评估
麻醉在胸腔镜手术中的注意事项与风险评估胸腔镜手术是一种常见的微创手术技术，它在许多胸部疾病的治疗中发挥着重要的作用。
麻醉在胸腔镜手术中扮演着至关重要的角色，合理的麻醉方案和有效的风险评估对手术治疗的成功至关重要。
本文将重点介绍胸腔镜手术中麻醉的注意事项和风险评估。
一、麻醉在胸腔镜手术中的注意事项1. 了解患者的全面病史：在胸腔镜手术之前，麻醉医生需要详细了解患者的病史，包括过敏史、心血管病史、呼吸系统病史等，以便制定合理的麻醉方案。
2. 评估患者的基础生理状态：麻醉前对患者的生理状态进行评估十分重要，包括患者的心血管、呼吸和肝肾功能等。
有条件的情况下，还可以进行血气分析、心电图和胸部X线检查等辅助检查，从而更好地评估患者的手术风险。
3. 提供适当的术前镇静：术前镇静可以减轻患者的紧张情绪，提高手术过程中的合作度。
根据患者的具体情况，麻醉医生可以选择口服镇静药物或静脉镇静药物进行术前镇静。
4. 保证气道通畅：胸腔镜手术需要采用全身麻醉，因此麻醉医生需要确保患者的气道通畅。
在手术中，麻醉医生可以采用支气管导管、气管切开等方法，确保患者的氧气供应和二氧化碳排出顺畅。
5. 应用适当的镇痛技术：胸腔镜手术后，患者可能会感受到一定程度的疼痛。
麻醉医生可以在手术中采用腰硬联合镇痛、硬膜外镇痛等技术，以减轻患者的疼痛感并提高术后恢复效果。
二、风险评估1. 呼吸系统风险评估：胸腔镜手术对呼吸功能的要求较高，因此麻醉医生需要评估患者的呼吸系统状况。
某些肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病）或呼吸系统感染可能会增加手术中的并发症风险。
此外，需要注意的是，一些特殊的会呼吸困难的患者，如肥胖患者，需要提前评估和准备相应的呼吸支持措施。
2. 心血管系统风险评估：在胸腔镜手术中，患者需要采取较大的肺充气压力，可能会对心血管系统产生一定的负荷。
因此，麻醉医生需要评估患者的心血管系统功能，以确保手术过程中心血管系统的安全。
3. 术后恢复与并发症：麻醉医生需要根据手术的复杂性和患者的生理状态评估手术后患者的恢复情况。
保留自主呼吸非插管麻醉在胸腔镜手术中的应用进展
保留自主呼吸非插管麻醉在胸腔镜手术中的应用进展李诗恩;胡安民;张中军【摘要】随着麻醉和外科操作技术的进步,保留自主呼吸非插管麻醉可用于胸腔镜手术,麻醉可行性和手术效果已得到充分证实,此麻醉方法也符合当今快速康复外科理念.应用保留自主呼吸非插管麻醉行胸腔镜微创手术能让更多的患者快速康复,并从中获益,其优势日益凸显.由于保留自主呼吸非插管麻醉在胸腔镜手术中的安全性尚未得到充分证实,其手术及麻醉风险亦不容忽视,这给外科医师和麻醉医师带来了新的挑战,也有待更多的大样本临床研究进行进一步探索.%Along with the improvement of anesthesia and surgical technique,studies have fully affirmed the feasibility and operation effects of video-assisted thoracic surgery(VATS)with non-intubated anesthesia under spontaneous breathing. This anesthesia method also conforms to the concept of enhanced recovery after surgery.Patients can make more rapid recov-ery and benefits from the application of non-intubated anesthesia under spontaneous breathing in VATS.The advantages of non-intubated anesthesia under spontaneous breathing have been increasingly emerging.However,because the safety of non-intubated anesthesia under spontaneous breathing in VATS has not yet been fully confirmed,and the risk of surgery and anesthesia cannot be ignored.It brings a new challenge to the surgeons and the anesthesiologists,waiting for more large sam-ples clinical studies for further exploration.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2017(023)020【总页数】5页(P4132-4136)【关键词】胸腔镜手术;自主呼吸;非插管麻醉;微创【作者】李诗恩;胡安民;张中军【作者单位】暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院麻醉科,广东深圳518020;暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院麻醉科,广东深圳518020;暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院麻醉科,广东深圳518020【正文语种】中文【中图分类】R614.2保留自主呼吸非插管麻醉应用于胸腔镜手术 (video-assisted thoracic surgery，VATS)是指术中使用不侵入气管的气道装置进行通气，保留患者自主呼吸的同时，辅助区域麻醉、静脉镇静镇痛药物等进行VATS。
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复旦大学附属中山医院麻醉科
腹腔镜并发症及其防治
心血管系统并发症 低氧血症、高CO2血症与酸中毒 CO2栓塞 反流与误吸 恶心呕吐 皮下和纵隔气肿、食管裂孔疝气胸
复旦大学附属中山医院麻醉科
胸外科腔镜手术
小切口，手术方式较复杂，对外科医生技 巧和熟练程度要求高
出现严重出血和并发症时需开胸手术 需要麻醉医生的配合：双腔管定位、肺复
张
复旦大学附属中山医院麻醉科
胸外科腔镜手术
支气管镜 内科胸腔镜检查 胸腔镜 纵隔镜 腹腔镜
复旦大学附属中山医院麻醉科
支气管镜
局部麻醉
复旦大学附属中山医院麻醉科
内科胸腔镜检查
局部麻醉 静脉麻醉
复旦大学附属中山医院麻醉科
纵隔镜
用于肺癌的分期 、诊断纵 隔肿块或对有淋巴瘤或肉 芽肿病变患者行淋巴结取 样
并发症包括出血,喉返神经 损伤造成的声带麻痹；胸 导管损伤引起的乳糜胸
在手术室中全麻条件下进 行
复旦大学附属中山医院麻醉科
胸部微创手术
创伤小、术后恢复快、并发症少、术后生 活质量高且符合美容要求
特别适合年老体弱、心肺功能不佳的患者 用胸腔镜或辅助以小切口（6－8cm）能完
成大部分与常规开胸手术同等质量的胸部 手术
复旦大学附属中山医院麻醉科
复旦大学附属中山医院麻醉科
胸外科腔镜手术的适应症－肺与胸膜
气胸(血气胸)自发性或继发性 局限性/良性胸膜间皮瘤 胸膜粘连形成术或固定术 肺大疱型疾病 周围型肺良性肿瘤切除术 肺癌
胸腔镜
全身麻醉/硬膜外复合全身麻醉 肺隔离技术 人工CO2气胸法
复旦大学附属中山医院麻醉科
肺隔离技术
微创胸外科手术已经成为肺隔离术的主要 适应症
DLT是主要的隔离手段 支气管阻塞导管和单腔支气管导管用于插
管困难和小儿 插管困难、DLT定位、气道损伤
复旦大学附属中山医院麻醉科
单肺通气低氧血症
复旦大学附属中山医院麻醉科
胸外科腔镜手术的适应症
心脏：PDA钳闭术、二尖瓣交界分离术、 二尖瓣置换术、冠状动脉搭桥术
胸交感神经节切断术 椎旁脓肿引流术 膈神经游离术 胸椎融合术
复旦大学附属中山医院麻醉科
胸腔镜手术的基本特点
肺功能要求比剖胸手术低 更强调术前定位诊断的必要性 气管内双腔插管
复旦大学附属中山医院麻醉科
胸外科腔镜手术的适应症－食管
食管肌层切开术(Heller 术) 食管囊肿切除 食管平滑肌瘤切除 抗返流手术 食管切除术
复旦大学附属中山医院麻醉科
胸外科腔镜手术的适应症
胸腺瘤切除 伴有重症肌无力的胸腺切除术 良性畸胎瘤切除术 支气管囊肿/肠源性囊肿切除 后纵隔神经源性肿瘤切除 心包开窗术
复旦大
复旦大学附属中山医院麻醉科
胸外科腔镜手术
1910年，Jacobeus首先把膀胱镜技术应用 到胸腔治疗空洞型肺结核。
1973年，Ben-Isaac成功地将纤维支气管镜 应用于胸腔检查。
九十年代以来，产生了全新的影像监视胸 腔镜外科手术(VATS)
复旦大学附属中山医院麻醉科
双腔管准确定位 尽可能增加双肺通气时间 增加吸氧浓度 联合使用非通气侧CPAP 间断双肺通气
复旦大学附属中山医院麻醉科
人工气胸法
单腔气管插管 术侧低速充气（ CO2 2～3 L/min）、维持
胸内压6～10 mm Hg 术中生理：肺顺应性降低，气道压升高(，
肺内分流率(Qs/Qt)上升，肺压缩，纵隔向 对侧移位，PaCO2升高 皮下气肿、纵隔气肿
复旦大学附属中山医院麻醉科
腹腔镜－呼吸系统
膈肌移位 体位变化引起V/Q比值失衡 CO2经腹膜吸收入血
复旦大学附属中山医院麻醉科
腹腔镜－循环系统
气腹压力的影响：SVR(后负荷)、静脉回流(前负荷)及心 脏功能
体位改变的影响 特殊体位对有心脏病患者不利
CO2溶解吸收的影响 高 C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管;同时刺激中 枢神经系统,增加交感活性,增加儿茶酚胺的释放,间接兴奋 心血管系统