护理文件书写规范
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。
根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文件书写，严格病历管理，严禁任何人伪造、隐瞒、销毁护理文件等资料。
病历归档中的护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、专科护理记录单等。
第一节护理文件书写基本原则与要求一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、护理文件书写使用蓝黑墨水或蓝黑中性笔。
记录者须签全名。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名。
采取以下方式签名：老师(注册护士)/学生姓名。
三、护理文件书写应使用规范汉字，简体字。
一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、护理文件一律采用中华人民共和国法定计量单位：米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫米汞柱(mmHg)、厘米水柱(cmH2O)。
五、护理文件应使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
文字简明扼要，时间记录到分钟。
六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。
七、各类护理文件眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院病案号。
八、上级护理人员有责任审查、指导下级护理人员书写的护理文件，并注明日期、签全名。
九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。
护理文件书写规范
护理文件书写规范随着医疗健康事业的发展，护理工作扮演着越来越重要的角色。
护理文件作为护理工作中的一部分，起到记录、传递、交流和评估护理过程的重要作用。
在护理文件的书写过程中，需要遵守一定的规范，以确保信息的准确性、保密性和可读性。
本文将介绍护理文件的书写规范，帮助护士提高工作效率和护理质量。
一、书写工具护士在书写护理文件时，应使用合适的书写工具，如黑色或蓝色签字笔、钢笔或者激光打印机。
避免使用红色墨水或者铅笔等容易褪色或模糊的工具，以确保文件长时间内保存的清晰和可读性。
二、书写格式1. 护理记录单的填写护理记录单是护士记录和交流护理信息的重要工具。
在填写护理记录单时，应按照规定的项目进行填写，确保每个项目的准确性和完整性。
同时，应避免使用缩写和口头化语言，以免产生歧义或误解。
如果必须使用缩写，应使用已经统一规定的标准缩写，以确保信息的一致性。
2. 时间的书写在护理文件中，时间的书写十分重要。
应使用24小时制，准确记录护理操作的开始和结束时间。
避免使用模糊的时间词汇，如"刚刚"、"一会儿"等，应使用具体的时间点或时间段，确保信息的准确性。
3. 语言的书写护理文件的书写应使用准确、简洁的语言。
避免使用口头化的词汇或者俚语，以免产生歧义。
尽量使用专业术语和事实陈述，避免主观评价或个人情感的表达。
另外，在书写过程中要注意语法和拼写的正确性，以确保信息的准确性和可读性。
4. 签名和注名护理文件中的签名和注名是护士对护理工作的认可和责任的表达。
护士在填写护理文件时，应在每一次护理操作或者记录的后面签名并注明日期。
签名应清晰、易读，并且与医院或机构的护理签名规定一致。
三、信息的保密性护理文件中包含着患者的个人和隐私信息，护士在书写护理文件时，要认真遵守机构的保密制度。
在书写过程中，应确保文件的保密性，避免将患者的个人信息暴露给未授权的人员。
同时，护士还应妥善保存和处理护理文件，以确保信息的安全性。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言护理文件是记录患者病情变化、诊疗过程以及护理措施的重要依据，其书写质量直接关系到医疗质量和患者的安全。
为规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，特制定本实施细则。
一、书写规范使用蓝黑或黑色笔书写，字迹清晰、工整，无连笔或草书。
采用国家法定计量单位，如血压记录为mmHg，体温记录为℃。
使用医学术语，避免使用方言或俗语。
书写过程中出现错字、错句，应当用双横线划掉，保持原记录清晰可见。
护理记录应当由护理人员根据医嘱和病情变化及时记录，不得提前或延后书写。
二、内容要求患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、诊断等。
护理观察：患者的生命体征、病情状况、自身认知情况等。
护理措施：实施的护理操作、给予的护理指导等。
护理效果：护理措施后的效果评价，患者反馈等。
其他信息：特殊情况、重要告知等。
三、格式要求护理文件应包括日期、时间、内容等基本格式。
文件页数按照患者入院时间顺序连续编号。
每次记录应注明具体时间，时间应精确到分钟。
根据需要可附上相关表格或图示，以更直观地说明问题。
文件应有页码，页码应当连续、清晰。
四、保密要求护理人员应当保护患者的隐私，不得随意泄露患者的个人信息和病情状况。
不允许非授权人员随意查阅或复印护理文件。
在患者同意或法律规定的情况下，方可向有关部门提供患者信息。
任何情况下，护理人员都不得私自更改或销毁护理文件。
对于过失泄露患者信息的行为，应依法承担相应的法律责任。
五、质量监控医院应定期对护理文件进行质量检查，发现问题及时整改，保证书写质量达标。
护理人员应自觉接受并配合医院的质量监控工作，不断提高书写水平。
定期开展护理文件书写的培训和指导工作，提升护理人员的书写能力。
对存在书写问题的护理人员，应督促其整改并重新检查，确保书写质量合格。
在质量监控过程中发现重大书写问题或事故的，应依法追究相关责任人的责任。
六、培训要求新入职的护理人员应当接受护理文件书写培训，掌握书写规范和要求。
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范
一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、护理风险评估单等。
二、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
三、护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,使用医学术语。
四、护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，未取得护士职业执照的护士、实习护生和进修护士书写的护理文件，应当由带教老师负责审阅修改并签名。
签名应清楚可辨认，不得故意潦草或仿照他人签名。
五、护理文书书写过程中出现错字时，应当使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、高年资护士有审阅修改低年资护士书写的护理文书的责任。
修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,保持原有记录清晰可辨。
七、抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成，具体到分钟,由当班护士据实补记,并加以注明。
八、手术护理记录单应当在手术结束后及时完成,按规范要求填写,并放入病历中。
九、护理文书应当在患者出院时归入医疗病历中,交病案室保存。
十、制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则。
十一、护理文书质控组每月对各病区的护理文书进行抽查,并根据分数与绩效考评挂钩。
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
医院护理文件书写规范
医院护理文件书写规范第一章基本要求第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。
第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第三条护理文件书写使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第五条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。
第六条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。
第二章体温单的书写内容及要求第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。
第八条书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
第九条书写要求（一）眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。
（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。
（三）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。
手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。
住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、护理文件书写基本要求（1）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、保持动态连续性。
文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。
（2）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（3）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。
（4）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士\未注册护士。
进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。
（5）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原纪录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
（6）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
二、体温单书写要求及内容体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况（1）体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等项目。
（2）眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。
（3）填写：“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”，其余六天只填写日。
若在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
（4）填写“手术（分娩）后日数”栏时，以手术（分娩）次日为手术后第一日，用蓝笔填写“1”连续填写14天。
如果在第一次手术后14天内实施第二次手术，则在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日，再逐日填写至14天，三次以上手术记录方法以此类推。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度护理文件是医疗机构对患者进行护理管理和评估的重要记录，也是评价医疗质量的依据之一。
为了保证护理文件书写的规范性和正确性，医疗机构必须建立相应的管理制度，并对护理人员进行培训和考核。
本文将介绍护理文件的基本规范和管理制度，以期为医疗机构提供参考。
一、护理文件的基本规范1. 书写应清晰、规范护理记录应清晰明了，避免使用潦草的字迹和缩写。
使用公认的简写或缩写也应统一，例如：BP表示血压、HR表示心率等。
2. 书写应详实、客观护理记录应客观描述患者病情和护理情况，不得出现主观臆断或评价。
3. 书写应及时、准确护理记录应及时更新，避免遗漏或误写，准确记录患者生命体征、病情变化及医疗护理措施等重要信息。
4. 书写应安全、保密护理记录应安全保密，确保信息不被非法获取、泄露，避免对患者造成不良影响。
二、护理文件管理制度1. 护理文件管理制度的建立医疗机构要有明确的护理文件管理制度，制定护理记录、护理评估、护理计划、护理实施和护理总结等文件的编写规范，并按照法律、法规、伦理道德和行业规范要求建立规范化的管理制度。
2. 护理文件的文件名及电子版档案的存档医疗机构应对护理文件进行统一编号，并将原始记录存放在患者的病案中，同时建立电子版档案，确保文件的完整性和正确性，防止文件遗失或篡改。
3. 护理人员的培训与考核医疗机构要对护理人员进行岗前培训，通过培训了解护理文件的编写标准及重要性，及时纠正不规范、不准确的记录，提高护理人员的护理记录水平。
针对护理人员不规范、不准确的记录，必须实施考核，对达不到标准的人员进行培训，并追究其责任。
4. 护理文件的审核制度医疗机构要建立护理记录审核制度，确保护理记录的准确、完整和连贯性，同时减少错误的发生。
任何护理记录均需在24小时内完成审核工作，确保审核及时。
5. 护理文件的保密与共享医疗机构必须保护护理文件的保密性，严格限制非授权人员的获取、使用、复制及泄露。
护理文件书写规范
4.时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。
2. 如果患者入院直接进入手术室， “入院”与“手术”在体温单上的 表示式举例如下：入院或手术 - 九时 三十分（纵向填写）。 3. 分娩双胎或多胎，体温单上并 列注明分娩时间，如分娩双胎，在 相应时间段内记录：分娩 - 九时三十 分，在下一时间段内记录：分娩 - 九 时三十五分。
医嘱单书写规范
临时医嘱 临时医嘱是指医生根据患者病情需要开出的，
有效时间是24小时之内，一般仅执行一次的书 面医嘱。
– 医嘱签名规范：
护士签名规范：临时医嘱中诊疗类的医嘱单签
名，夜间一个护士上班时所有执行医嘱均单签 名，白班临时医嘱中的注射、服药等治疗类医 嘱双签名，即一个执行护士、一个核对护士， 如张红/李明，张红为查对者，李明为执行者。
5.书写过程中出现错字时，应用双横线画在 错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹，一页修改不可超过 6个字 ，或两处以上改错。否则必须重抄，并在72 小时内完成。 6.签名要求：各种记录结束时应签全名，并 清楚可辨，不能代替他人签名。 7.关于时间的规范化书写：时间记录形式： 统一使用北京时间形式记录（记录的时间不 用加“时”、“分”，文字叙述中的时间要 加“时”、“分”。例如： 2008-1-12-16 ：30，患者于14时35分出现------
入院评估单书写规范
5.护理评估单填写要求无漏项，评估时如
有阳性体征即选择“口有”，而且 要继 续评估，并在后面相应的阳性体征项目 的“口”里填写“√”或者在后面的横线 上填写具体内容。 6.评估时如选“其它”，则在其后的横线 上填写具体的内容。 7.评估睡眠时，如睡眠使用药物时，应详 细写明药名及剂量。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。
（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。
实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。
（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。
（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。
（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。
如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。
（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。
（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。
二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。
2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。
（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。