住院病历模板
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
肿瘤科住院病历书写模板
肿瘤科住院病历书写模板
1、原发性支气管肺癌
主诉:反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史:X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰,痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难厌油、纳差明显,不伴有盗汗、咯脓痰无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查体:消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱,可闻及干湿鸣音,心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断:原发性支气管肺癌
2、食道癌
主诉:进行性吞咽困难X月
现病史:x月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现,伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。
无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查体:消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。
诊断:食道癌
3、胃癌
主诉:腹痛、纳差x月，呕血X天，
现病史:X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体:消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波,腹软，上腹部剑突下压
痛，扪及质硬肿块,肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断:胃癌。
住院病历模板
姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚况： 职业： 主诉： 现病史：
入 院 记 录（西医）
出生地： 病史陈述者： 可靠程度： 入院时间： 记录时间：
病案号：
既往史：
系统回顾 呼吸系统: 循环系统: 消化系统: 血液系统： 泌尿系统：
.
神经精神系统： 肌肉骨骼系统： 内分泌及代谢系统：
过敏史：
家族史：
个人史：
婚育史：
月经史：
以上病史记录已经阅读，情况属实，确认无误，病史陈述者签字：
体格检查
与患者关系：
体温 ℃
脉搏 次/分
呼吸 次/分
血压 / mmHg
一般情况：
皮肤黏膜：
淋巴结：
头颅及五官： 头颅： 眼：
.
耳： 鼻： 口腔： 颈部： 胸部： 肺部： 心脏：
用各肋间距正中线的距离表示，并注明左锁骨中线到前正中线的距离，如下表： 右侧（cm）肋间 左侧（cm）
.
血管检查： 腹部：
左锁骨中线距前正中线 cm
肛门及直肠： 生殖器： 脊柱四肢：
神经系统： 专科情况：
辅助检查 病历摘要
.
确定诊断：
初步诊断：
主治医师： 年 月日
住培医师： 年月日
.
。
病历模板
住院病历（一）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：第一次入院记录姓名：邮编：性别：单位或现住址：年龄：身份证号码：婚姻：户口地址：民族：联系地址：出生地：入院日期：职业：病史陈述者：主诉：现病史：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（二）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：既往史：一般健康状况：重要疾病史：传染病史：预防免疫接种史：系统回顾：头颅五官：呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：造血系统：内分泌系统及代谢：肌肉及骨关节系统：神经系统：精神状态：个人史：出生地居住较长的地区从事工种：婚育史：结婚：家族史：家族中父健在母健在遗传性疾病记录两系：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（三）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（一）一般情况：意识脉搏呼吸血压/ 体温体位病容体重身高查体皮肤、粘膜：色泽皮疹出血水肿浅表淋巴结：头部及其器官：头颅外形结膜巩膜瞳孔鼻窦压痛鼻通气乳突压痛听力粗测扁桃体齿口腔黏膜其他颈部：软硬度气管位置甲状腺颈静脉其他胸部：外形肋间隙乳房肺部：呼吸运动叩诊音呼吸音啰音其他心脏：血管：腹部：外形蠕动波腹部紧张度压痛反跳痛包块肝脏胆囊胰脏肾区叩痛肠鸣音移动性浊音其他外生殖器：直肠、肛门：四肢、脊柱：四肢脊柱神经系统：肌力：肌张力：膝腱反应：Babinski征其他：其他体征：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（四）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（二）心血管科情况一般情况：血压：上肢下肢脉搏两足背动脉搏动心脏：视诊：强度触诊：心尖搏动位于第肋间，锁骨中线力量心包摩擦感叩诊：听诊：心率心音第一心音第二心音P2 A2 P2血管：其他：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（五）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：特殊检查：实验室检查：初步诊断：修正诊断、补充诊断：医师签名：医师签名：记录日期：。
住院病历+首记+病程记录+出院小结模板
姓名:王XX 职业:民工年龄:26岁住址:XX性别:女入院时间:2012-3-18 12:00民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00婚姻状况:已婚病史提供者：患者本人主诉：自服“正露丸”2天现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。
昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。
被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。
于该院门诊输液治疗。
未再呕吐、胸闷、心悸。
但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。
为进一步诊疗转送我院。
拟“急性正露丸中毒”收住我科。
患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。
精神胃纳一般。
小便正常，服药至今未解大便。
近期体重无明显改变。
既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。
无输血病史。
曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。
否认食物、药物过敏史。
个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。
无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。
无性病冶游史。
婚育史：已婚已育，配偶子女体健。
14岁 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。
家族史：父母健在。
家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。
体格检查T:36.3 ℃ P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名: []科别:[]住院号:[]医保号:
性别：[]工作单位：
年龄：[岁]住址：
婚姻：[]供史者：
出生地址：入院日期：年月日时分
民族：病史采集日期：年月日时分
主诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周
现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。
2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。
2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。
近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。
病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。
既往史：无外伤、手术史。
对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。
个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。
月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。
家族史：否认家族遗性传病史。
体格检查
查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg
一般状况发育：正常营养：不良面容：急性痛苦病容喘息貌: 无其他：无
体位：平卧位其他（无）步态：步入病房
神志：清楚配合检查：查体合作
皮肤粘膜色泽：正常皮疹：无
皮下出血：无
毛发分布：无
温度与湿度：正常弹性：正常
水肿：无
肝掌：无蜘蛛痣：无
其他：无
淋巴结全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大
头部头颅大小: 正常无畸形
压痛: 无包块: 无凹陷: 无其他: 无
眼眼睑：无浮肿结膜：无充血、出血巩膜：无黄染眼球：活动正常
角膜：透明无混浊无溃疡
瞳孔：等大等圆左，右
对光反射：存在
辐射反射：正常
耳耳廊：无畸形
外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力粗试障碍：无
鼻外形：正常鼻窦压痛：无
口腔口唇：无发绀粘膜：正常腮腺导管开口：正常
舌：正常牙龈：无出血及溢脓
牙列齐：正常
扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常
颈部抵抗感：无颈动脉：正常颈静脉：无怒张
气管：居中肝颈静脉回流征：阴性
甲状腺：不肿大
胸部胸廊：正常，
乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块
肺视诊运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整肋间隙：无增宽
触诊语颤：正常呼吸活动度：正常胸膜摩擦感：无
皮下捻发感：无
叩诊：两肺呈清音
肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间
移动度：右 cm，左 cm
听诊：呼吸：正常呼吸音：两肺呼吸音清
啰音：未闻及干湿罗音语音传导：正常
心视诊心前区：无隆起心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧，无弥散性搏动
触诊：心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧震颤：无
叩诊：心浊音界正常
听诊：心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音
额外心音：无心包摩擦音：无
周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。
腹部视诊外形：平坦腹式呼吸：存在腹壁静脉曲张：无
手术创痕：无脐：正常疝：无
触诊：软上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张液波震颤：无振水声：无
腹部包块：未扪及
肝脏：右肋下未触及肿大
胆囊：右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy征（-）
脾脏：左肋下未触及肿大
肾脏：未扪及，肾区无叩痛
叩诊：肝浊音界：肝上界位于锁骨中线第六肋间
听诊肠鸣音：8次/分血管杂音：无
生殖器未查
肛门直肠未查
脊柱四肢脊柱：无畸形棘突压痛：无活动度：正常
四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。
神经系统：腹壁反射，趾反射正常。
宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。
病理反射未引出。
脑膜刺激征阴性。
实验室及器械检查：缺
专科检查：
查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg,慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。
头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。
移动性浊音（+）,肠鸣音6次/分,肛门与直肠及生殖器未查。
双下肢无浮肿，无静脉曲张。
初步诊断：肝硬化并肝功能失代偿期
诊疗计划：1、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及对症支持治疗；
2、完善相关检查，以助进一步诊治；
3、请示上级医师指导进一步治疗。
主治医师：
年月日时分。