病人压疮情况报告表
压疮及高危病人评估报告表
黄州区脑血管病医院
压疮及高危病人评估报告表
姓名：性别：年龄：住院号：
科室: 床号：入院日期：
入院诊断：报告日期：
压疮发生危险因素评估：
基本条件：口昏迷口偏瘫口心力衰竭口呼吸衰竭口高位截瘫口骨盆骨折口肝功能衰竭口生命体征不稳定口严格限制翻身
其他条件：口高龄≧70岁口大小便失禁口高度水肿口白蛋白<30g/L 口极度消瘦
压疮评估: 发生日期
发生地点
类别：口院外
分期: 口I期口II期口III期口IV期
部位：口一处口多处
口A骶尾骨处口B坐骨处口C股骨粗隆处
口E足踝处口口F肩胛骨处口G枕骨处口其他部位
发生面积:
转归情况：
压疮预防及治疗措施:(根据病人的情况选择或补充）
口保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适口保护皮肤,促进血液循环
口定时翻身,给予减压用具口给予营养支持
口局部酌情处理口健康教育
口严格交接班制度,每班进行皮肤评估,必要时做好记录
评估护士签名: 护士长签名:
护理部质控组审核意见:是否符合申报条件口是口否
指导意见:
审核者签名：
审核日期:
黄州区脑血管病医院压疮疗效观察表
科别：床号：患者姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：报告时间：
难免压疮申报:口是口否压疮类别：口入院前发生口院内发生
压疮预防及治疗措施:(根据病人的情况选择或补充）
口保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适,污染后及时更换口给予减压用具
口保持皮肤清洁、干燥,及时清洗口给予气垫床
口定时翻身口局部用药
护理部缺陷评估组压疮鉴定及处理:
鉴定日期：
黄州区脑血管病医院。
2016皮肤压疮护理报告单、追踪表doc
皮肤压疮护理报告单（2016年1•修订）病人一般资料：姓名：科室：病案号性别：□男□女诊断：病人/家属签字：关系：护理级别：□特级□ I级口^级□山级文化程度：□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上压疮来源：□院外带来□家庭□养老院□其他医院□其他□院内发生□科内（发生日期：年月日）□科外带来（病房：）病人状态：□昏迷□瘫痪□大小便失禁□强迫体位□肢体麻痹□极度消瘦□肥胖□冬眠□营养不良或恶病质□其他Braden评分分入院评分时是否属于高危险：□是□否压疮分期：（多处时选择最严重处）□可疑的深部组织损伤口1局部组织红肿发硬口且不规则的表皮破溃，限于表皮及真皮层□山皮肤变厚溃烂，并延伸至皮下脂肪组织深部组织坏死呈溃疡，延伸至肌肉层□V深部组织坏死呈溃疡已延伸至骨骼、关节结构□不可分期压疮部位：□骶尾部□髋部□髂前上棘□肩胛部□枕部□耳廓□肘部□膝部□踝部□足跟部□其他压疮面积：（平方厘米）□ 1 — 2 □ 2 — 4 □ 4—6 □ 6 —10 □IO —15 □ 15—20 □ 20—30 □ 30 以上创面情况：□红肿□渗血渗液（水疱）□溃烂□化脓□坏死□恶臭□其他压疮发生原因（可多选）:病人因素：□卧床□制动□强迫体位□昏迷□肥胖□大小便失禁□水肿□低蛋白□恶液质□其他医疗因素：□未能及时纠正低蛋白血症，改善营养状况□滥用抗生素，造成菌群失调性腹泻□其他护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洗，擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路固定不当□管路较长时间受压而未发现□护理操作不当，拖、拉、扯、拽等□使用的便盆有损坏，造成皮肤擦伤□其他以采取的护理措施（可多选）：□增加翻身次数□保持皮肤清洁□保持床单位清洁干燥平整□使用防压疮气垫□进行危险因素评估□使用软垫垫于骨隆突部位□应用频谱仪照射创面治疗□贴膜保护受压部位皮肤□伤口换药□其他事情经过（可附页）报告日期：年月日报告人:皮肤压疮追踪表（2016.1修订）报告单表格使用方法及注意事项1. 无论是院内发生还是院外带来的皮肤压疮，科室均要在24 小时向护理部电话报告，并填写皮肤压疮护理报告单，实施追踪。
医院 防跌倒,压疮评估表格模板
xxxxx医院压疮高风险患者评估、护理记录单科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期Norton项目分值4分3分2分1分评估日期/得分1、精神状况清醒或灵活冷漠或淡漠混乱或模糊麻木或昏迷2、身体状况良好尚好瘦弱非常差3、移动能力完全自主稍受限制非常受限难以动弹4、活动能力能走动需协助轮椅活动卧床5、失禁情况无偶尔经常尿失禁二便失禁Norton评估总分凡符合下列条件之一即为高度危险患者（填写选项）：①全身重度水肿患者（全身组织严重水肿、身体低垂部皮肤紧张发亮、甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液）。
②病情不稳定的复杂（复合）外伤需要严格限制翻身的患者。
③因心力衰竭、呼吸衰竭、剧烈疼痛、拒绝翻身、癌症晚期恶夜质出现等原因导致强迫体位的患者。
预防措施宣教及落实记录1、保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤整洁。
2、协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，并防止挤压臀部。
3、正确使用预防压疮的用具：□气垫床□压疮贴□其他：4、指导并教会患者及家属合理饮食，正确卧位及正确翻身等压疮预防措施。
5、建立床边翻身卡，严格床边交接班。
预防效果□未发生压疮□发生压疮：填报院内发生压疮报告单病人家属签字：评估及宣教护士签字护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：注：1、评估表总分20分，评估值：≤14分轻度危险；≤12分高度危险；≤8分极度危险；分值≤12分的患者每天评估1次，轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。
评分≦14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏内“√”，填写此表单报护理部。
2、住院期间如发生压疮，请填写院内发生压疮报告单并上报护理部。
xxx医院跌倒/坠床高风险患者评估、护理记录单□跌倒□坠床科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期内容项目危险因素分值评估日期/得分危险因素年龄≥65岁 1 既往史有跌倒史、坠床史 3 意识状态烦躁、谵妄各5嗜睡/昏睡/意识模糊/浅昏迷 2 感官头晕（眩晕）、体位性低血压、听力障碍、视力障碍各2身体状况借助器械、严重肢体残缺、步行不稳各3偏瘫、关节僵硬变形各3肌肉震颤麻痹、肌肉强直各2晚期妊娠（≧28周） 2乏力、失眠、严重贫血各1 药物镇静安眠/降糖/降压/利尿/麻醉止痛/阵挛抗癫/缓泻剂 1 床单位使用气垫床 2评估总分凡有下列情况之一即为高风险患者（填写选项）：双目失明②双眼手术术后24h以内。
压疮评分表
压疮(Braden）评分标准及预防措施
Braden评分标准：
备注：分值越少，病人发生压疮的危险性越高,必须采取相应的预防措施。
分值在18分以上者，存在的危险因素较少，护理人员可定期观察病人，以减少危险因素隐患：分值在13—18分者，护理人员定时观察，协助病人减少或避免危险因素发生，挂防压疮警示标识，建立翻身卡，每周或病情变化时重新评估,并在住院患者记录单上记录皮肤状况；分值在12分以下者，护理人员应密切观察，针对各项因素随时采取措施做好皮肤护理，需每日观察并在防范患者压疮记录表上记录皮肤状况、预防措施，同时根据条件填报压疮高危病人报告单；分值在9分以下者,护理人员应采取以上所有措施做好皮肤护理，需每班观察并记录皮肤状况、预防措施，同时做好床边交接。
预防措施：
1、保持床单位清洁、干燥，无皱褶。
不可让患者直接卧于橡胶单上.
2、保持皮肤清洁，避免潮湿、摩擦、排泄物的刺激，大小便失禁者应及时擦洗和更换衣、裤及床单。
3、避免局部长期受压，最大限度活动;必要时使用床垫、软垫、海绵垫等减压设备，保证30度侧卧;Q2h 翻身或增加翻身频率,翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。
4、保护足跟、潮湿的管理,营养、摩擦力和剪切力的管理；长期卧床的患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环,减少压疮的发生。
住院病人压疮报表
f.使用纸尿片或纸尿裤口
j.改善机体营养状况□
h.创面处理口
i.其他
科室会诊意见：
责任护士签名：护士长签名：
住院病人压疮报表
科室：姓名：床号：住院号:
入院时间：
申报日期：
性别：
年龄：
诊断：
病情摘：
压疮类别：
入院时带入（家庭□其他科□基层医院□养老院口）
入院后_（天）发生
压疮分期_1期）
压疮局部评估：部位
大小Xcm2
深度XCm
红肿范围-Xcm
水泡：有口/无口XCm
潜行深度XCm
表面脱落：有□/无口
渗出液性状
是否是高危压疮病人：（Braden评分分）
是否是难免压疮病人：（Braden评分分）
压疮发生的相关因素：（根据病人情况打钩或补充）
被动体位口
心力衰竭口
昏迷口
血清蛋白≤30g∕1口
代谢紊乱口
偏瘫口
高度水肿口
感觉障碍口
高龄口
营养缺乏口
骨盆骨折口
依从性差口
极度消瘦口
呼吸衰竭口
其他
大小便失禁口
病情不允许翻身口
己采取的预防措施：（根据病人情况打钩或补充）
a.保持患者被褥、衣裤清洁、干燥、平整，无邹褶、无渣屑、舒适口
b.每天定时检查皮肤情况，保持皮肤清洁、干燥，及时清洗，特别是受压部位口
C.鼓励患者适当活动，协助患者变换体位，采取抬举方式，适当翻身口
d.应用厚海绵床垫或气垫床，在骨突处或身体空隙处垫软枕或水枕，有效局部减压口
braden压疮评估表
完全受限：由于意识 大部分受限：对疼痛 轻度受限：对指令性 无损害：对指令性语
水平下降或用镇静药 后或体表大部分痛觉 能力受限所致对疼痛 刺激无反应 语言有反应，但不能 言有反应，无感觉受 经常用语言表达不 损。 适；或有1-2个肢体感 受疼痛能力或不适能 力受损。
2、潮湿程 度：皮肤暴 露于潮湿中 的程度。
丰富：a、每餐均能
吃完或基本吃完；b、 从不少吃一餐；c、每 天通常吃≥200g优质 蛋白质（如肉、鱼、 蛋等）；d、不要求加 餐
6、摩擦力 和剪切力
存在问题：a、需要 潜在问题：a、很费力 不存在问题：a、在床
地移动病人；b、在移 动病人期间，皮肤可 能有某种程度上滑动 去抵抗床单、椅子、 约束带的阻力；c、在 床上或椅子中大部分 时间能保持良好的体 位，偶尔有向下滑动 上或椅子上能够独立 移动；b、移动期间有 足够的肌力完全抬举 身体及肢体；c、在床 上或椅子上所有时间 内都能保持良好的体 位
动的程度。 体重和（或）必须借 助椅子或轮椅活动 大部分时间卧床或坐 椅子 行至少每2 h一次（在 白天清醒期间）
4、移动能 完全不能移动：在 力：改变和 无人帮Байду номын сангаас下病人不能
控制体位的 能力 改变身体或四肢的位 置
非常受限：偶尔能轻 轻微受限：能经常独 不受限：不需要协助
微改变身体或四肢位 置，但不能经常改变 或独立地改变体位 立地作微小的四肢或 身体的移动 就能完成较大的和经 常的体位改变
Braden 评估表(压疮评估表)
姓名 评分内容
1、感知能 力：对压力 所致不适的 反应能力
住院号
评估日期 评估计分标准 1分 2分
刺激有反应，但不能 用语言表达，只能用 呻吟、烦躁不安表 示，或有感觉障碍， 身体一半以上痛觉或 感受不适能力受损 受潮，床单至少每班 更换1次
压疮报告表
院内压疮发生经过：
压疮管理小组检查及评定：
日期： 签名：
效果评价：
日期： 签名:
Braden评分： 分 入院时评分是否属于高风险：□是□否
压疮分期（多处时选择最严重处）
□1期：在骨隆突处的皮肤完整，伴有压之不褪色的局限性红斑，局部皮肤有疼痛、硬块、表面变软、
发热或冰凉。
□2期：不规则的表皮破溃，限于表皮及真皮层，创面呈粉红色或红色，也可能表现为完整或破裂的血清性水泡.
□3期：全层皮肤缺损，溃疡面呈现皮下脂肪组织，但骨头、肌腱、肌肉未外露，感染后可有脓液覆盖.
xxx医院压疮报告表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 入院时间：
压疮来源：□院外带人：□家庭□养老院□其它医院□其它
□院内发生：□科内（发生时间： 年 月 日)□其它科室（科）
病人状态：
□昏迷□瘫痪□大小便失禁□强迫体位□肢体麻痹□极度消瘦□肥胖
□水肿□冬眠□营养不良或恶病质□其它
□左足内踝□右足内踝□左足跟部□右足跟部□其它
压疮面积（c㎡)：
创面情况：□红肿□渗血渗液（水泡）□溃烂□化脓□坏死□恶臭□焦痂□其它
已采取的护理措施：
□增加翻身频次□保持皮肤清洁□保持床单位清洁干燥平整□使用防压疮气垫床□伤口换药□使用体位垫□使用水胶体敷料□使用泡沫型敷料□使用银离子敷料□进行危险因素评估□增加营养□其它：
□4期：深部组织坏死呈溃疡，伴有骨、肌腱和肌肉外露，创面有腐肉、潜行或窦道.
□深部组织损伤期:局部皮肤完整，但皮肤颜色可出现紫色、褐红色或出现充血性水泡，皮损区可有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷.
□不明确分期：全层皮疮部位（可多选）：
手术患者压疮风险评估表(最新)
<39岁
40-59岁
>60岁
4.危险因素
（每评1分，最低0分，最高5分）
高血压前期或高血压>120/90mmhg
低蛋白血症（诊断标准：血清总蛋白低于60g/L）
心血管疾病呼吸系统疾病消化系统疾病
有压疮病史目前有压疮压疮部位皮肤病
糖尿病肾脏疾病
备注：术前评分分≤5低度风险6-10中度风险≥11高度风险
术
中
评
估
项目/评分
1分
2分
3分
1.手术时间
≤2小时
2-4小时
>4小时
2.麻醉方式
局麻
神经阻滞
全麻
3.体位
截石位
平/侧/俯卧位
特殊体位
4.体温
正常
<36℃
5.空腹时间
≤12小时
>12但<24小时
>24小时
6.循环情况血Biblioteka 正常控制性降压休克
7.潮湿程度
保持干燥
轻度潮湿
潮湿
8.失血量
≤200毫升
201-400毫升
手术患者压疮风险评估表
姓名年龄性别住院号病区床号
手术医生手术名称
访视日期入室时间出室时间手术间台次
时段
项目/评分
1分
2分
3分
术
前
评
估
1.活动度
没有或轻微受限
非常受限
完全受限
2.BMI体重kg/身高㎡
标准18.5-23.9
偏瘦/偏重16.0-18.5或24.0-40.0
过瘦/超重<16.0或>40.0
>400毫升
备注：术中评分分总评：术前+术中分
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病人压疮情况报告表
72小时内填写压疮报告单（附照片）；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮，72h填写压疮报告单。
2、Ⅲ期以上压疮处理流程：科室检查压疮部位、大小、程度并积极处理→填写
“报告表”→送“压疮护理小组”组织会诊→总护士长检查落实情况及护理效果。
3、压疮伤口愈合或者病人出院、死亡时，护士长要填写结果追踪（病人去向，
伤口情况）。
压疮分期：
Ⅰ期压疮：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，超时30Min不退色。
Ⅱ期压疮：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红、无结痂；也可为完整或破溃的充血性水疱。
Ⅲ期压疮：全层皮肤缺失、伴骨、肌腱或肌肉尚未外露，可有潜行和窦道。
Ⅳ期压疮：全层皮肤缺失、伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可有坏死组织或焦痂，通常有潜行和窦道。
可疑深部组织损伤：皮肤完整，但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方可准确分期。
难以分期的压疮：全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）皮痂，需在腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。
2015年01月护理部制定如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。