内镜室管理制度
内镜室管理制度
内镜室管理制度1.引言内镜室作为医疗机构重要的诊疗和检查设施，其管理制度对于确保病患的安全和提高医疗质量具有重要意义。
本文将详细介绍内镜室管理制度的基本要点和实施方法，以确保内镜室的日常运行安全和有序。
2.内镜室管理人员的责任内镜室管理人员是内镜室管理的核心，他们应该承担以下责任：2.1 内镜室设备和仪器的维护内镜室设备和仪器是内镜检查的核心工具，管理人员应确保这些设备和仪器的正常运行和日常维护，包括定期维护、清洁消毒和故障修复等。
2.2 内镜室消毒管理内镜室消毒是保证内镜检查过程中病原体传播风险最小化的重要环节。
管理人员应制定严格的消毒管理制度，确保内镜、操作器械和内镜室环境的彻底消毒，以防止交叉感染的发生。
2.3 建立内镜室操作规范内镜室操作规范是确保内镜检查质量和安全的关键。
管理人员应制定和宣传内镜室操作流程和规范，培训内镜室工作人员，确保他们了解并遵守操作规范，减少操作风险，提高工作效率。
3.内镜室日常管理制度为了保持内镜室的日常运行安全和有序，需要建立一整套日常管理制度。
3.1 内镜室工作人员管理内镜室工作人员应按照岗位职责进行规范管理。
管理人员需要建立完善的岗位描述和工作任务分配，确保内镜室工作人员的工作职责清晰明确，并进行培训和考核。
3.2 内镜室设备管理管理人员应确保内镜室设备的清洁、维护和更新。
定期对设备进行维护和校准，并建立设备台账，记录设备的使用情况和维护细节，以便及时发现和解决设备问题。
3.3 内镜室消毒管理内镜室消毒是内镜室管理的重要环节。
管理人员应建立内镜消毒流程，并指定专人负责消毒操作。
严格执行内镜消毒规范，确保内镜和操作器械的高效消毒，并进行消毒记录和监管。
3.4 内镜室质控管理内镜室质控是确保内镜检查质量的关键措施。
管理人员应建立内镜室质控制度，包括内镜检查结果的评价和反馈机制，确保内镜室工作的准确性和效果。
4.内镜室突发事件应急管理内镜室可能会发生各种突发事件，如电源故障、内镜失效等。
内镜室安全防护管理制度
一、总则为保障内镜室工作人员和患者的生命安全，预防医疗事故发生，提高医疗服务质量，特制定本制度。
二、组织管理1. 内镜室设立专门的管理小组，负责制定、实施和监督本制度的执行。
2. 内镜室主任负责本制度的组织实施，并对制度执行情况进行监督检查。
三、安全防护措施1. 内镜室工作人员应定期接受安全教育和培训，提高安全意识。
2. 内镜室应保持整洁、通风，严禁吸烟、使用明火等行为。
3. 内镜室设备应定期检查、维护，确保设备安全、可靠。
4. 内镜室操作过程中，严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。
5. 内镜室应配备必要的安全防护设施，如防护眼镜、口罩、手套等。
6. 内镜室应设立应急处理预案，包括火灾、停电、设备故障等情况。
四、操作规程1. 内镜室工作人员应严格遵守操作规程，确保操作过程安全、规范。
2. 内镜操作前，应对患者进行详细询问，了解病史和过敏史。
3. 内镜操作过程中，密切观察患者反应，发现异常情况立即停止操作。
4. 内镜操作后，应对患者进行观察，确认无异常后方可离开。
五、感染防控1. 内镜室工作人员应掌握内镜清洗、消毒、灭菌操作技术，严格执行操作规程。
2. 内镜及附件应分类存放，避免交叉污染。
3. 内镜清洗消毒后，应及时进行灭菌处理，确保无菌状态。
4. 内镜室应定期对消毒设备进行检测，确保消毒效果。
六、培训与考核1. 内镜室工作人员应定期参加安全教育和培训，提高安全意识和操作技能。
2. 内镜室应对工作人员进行定期考核，确保其具备相应的操作能力。
七、监督检查1. 内镜室主任负责对制度执行情况进行监督检查，确保各项措施落实到位。
2. 医院管理部门应定期对内镜室进行检查，发现问题及时整改。
八、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度由内镜室负责解释。
3. 本制度如与国家法律法规及行业标准相抵触，以国家法律法规及行业标准为准。
内镜室管理制度
内镜室管理制度一、引言内镜室是医疗机构中重要的辅助诊疗部门，负责进行内镜检查及相关操作。
为了保障医疗质量、提升工作效率，建立一套完善的内镜室管理制度势在必行。
本文将就内镜室管理制度进行探讨，旨在加强内镜室管理规范化，提高医疗服务质量。
二、内镜室设备管理1. 内镜室设备清单内镜室设备清单应详尽列出所有设备的名称、型号、使用情况等相关信息。
设备管理人员应定期核对设备清单，更新维修记录，确保设备正常运行。
2. 设备维护与保养内镜室设备的维护与保养是确保设备安全可靠的重要环节。
管理人员应制定详细的维护计划，保证设备定期进行维护，并做好维护记录。
3. 设备故障处理内镜室设备故障时，管理人员应迅速采取有效措施，保障患者和医务人员的安全。
故障处理流程应明确规定，包括故障报告、维修申请、设备替换等。
三、内镜室洁净管理1. 内镜室洁净保持内镜室应保持洁净整洁的工作环境，以确保内镜检查的卫生安全。
定期对内镜室进行清洁消毒，并建立消毒记录。
2. 内镜及配件消毒管理内镜及其配件的消毒是内镜室洁净管理的关键环节。
内镜室应制定内镜及配件消毒方案，并培训医务人员正确操作。
消毒记录应详细记录每次消毒的时间、消毒液使用情况等信息。
3. 废弃物处理内镜室废弃物的处理应符合相关规定，避免对环境和人员造成危害。
管理人员应制定废弃物处理方案，并设立专门的废弃物存放处。
四、内镜室安全管理1. 内镜室安全设施内镜室内应设有应急灯光、安全门锁等设施，保障工作环境的安全。
管理人员应定期检查安全设施的功能，确保其正常使用。
2. 内镜室操作规范医务人员在内镜室操作时应严格遵守操作规程，诊治患者时应专心、细致，确保患者的安全。
相关操作规范应以培训形式向医务人员传达，并进行定期考核。
3. 内镜室突发事件处理突发事件的发生时不可避免的，管理人员应制定应急预案，包括止血、心肺复苏等操作流程，保证医务人员的安全与患者的生命安全。
五、内镜室质量管理1. 质量评估与持续改进内镜室应定期进行自评估，发现问题及时纠正并改进相应管理制度。
内镜室管理制度
内镜室管理制度一、制度目的为了规范内镜室的运行和管理，提升医疗服务质量，保障患者和医务人员的安全，特制定本内镜室管理制度。
二、管理原则1.合规性原则：内镜室的运行必须符合相关法律法规、规范和标准要求。
2.安全性原则：确保医疗设备、医疗材料使用安全可靠，注重医务人员的职业保护和患者的身体安全。
3.质量原则：提供高质量的医疗服务，不断改进技术水平，确保诊断和治疗准确有效。
4.效率原则：合理安排内镜室工作，优化资源配置，提高工作效率。
三、内镜室管理职责1.内镜室负责人：- 负责内镜室的日常管理和运行；- 组织并制定内镜室管理制度，定期进行检查和审查；- 确保设备的正常运行，及时进行维护和保养。
2.医务人员：- 按照内镜室管理制度和操作规程进行工作；- 参加定期的培训和考核，提高专业技术水平；- 关注患者的需求，保持沟通和互动。
3.患者：- 配合医务人员的工作，如实提供病史和症状信息；- 接受内镜室的检查和治疗，遵守医嘱和操作指引；- 对内镜室的服务提出意见和建议，维护自身权益。
四、内镜室设备管理1.设备选购：- 根据医疗需求和质量要求，制定设备选购计划；- 确保设备符合国家相关标准和规定。
2.设备验证：- 建立设备验证制度，确保设备的性能和功能符合要求；- 定期对设备进行校准、检查和验证，记录验证结果。
3.设备维护：- 制定设备维护保养计划，确保设备保持良好状态；- 定期进行设备维护保养，记录维护保养过程和结果。
五、内镜室操作规程1.工作流程：- 制定内镜室工作流程，确保工作按照规定步骤进行；- 包括患者接待、病史记录、内镜检查、处理医疗废物等流程。
2.操作规范：- 根据患者的病情和检查要求，制定内镜操作规范；- 包括内镜消毒、无菌操作、使用医疗器械等规范。
3.应急处理：- 制定内镜室突发事件应急处理预案，确保应对能力；- 针对可能发生的意外事故，制定相应的应急处理措施。
六、质量管理和评估1.质量监控：- 建立内镜室质量监控制度，监测医疗服务质量；- 定期进行内镜室检查和评估，发现问题及时改进。
内镜室质量安全管理制度
一、总则为确保内镜诊疗安全，提高诊疗质量，预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的安全，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 内镜室主任负责内镜室全面质量管理，组织实施本制度，对诊疗质量和安全负责。
2. 内镜室护士长负责内镜室护理质量管理，组织实施本制度，对护理质量和安全负责。
3. 内镜室质量管理小组负责内镜室质量管理的具体实施，定期对诊疗质量和安全进行检查、评估和改进。
三、诊疗操作规范1. 诊疗操作按照相关消化内镜技术操作规范和流程执行。
2. 医师应具备内镜诊疗资质，严格遵守诊疗操作规范，确保诊疗安全。
3. 诊疗过程中，严格执行无菌操作，防止交叉感染。
四、设备管理1. 内镜室设备由专人负责管理，定期检查、维护和保养。
2. 内镜设备使用前应进行功能检查，确保设备完好。
3. 内镜设备使用后应及时清洗、消毒，并做好记录。
五、消毒隔离1. 严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》，确保内镜及附件的清洗、消毒质量。
2. 设立专门的清洗消毒区域，配备相应的清洗消毒设备。
3. 内镜及附件清洗、消毒过程应做好记录，包括清洗时间、消毒时间、消毒剂名称、使用人员等。
六、感染预防与控制1. 加强内镜室感染预防与控制知识的培训，提高医务人员防控意识。
2. 严格执行手卫生规范，加强个人防护。
3. 对患者进行风险评估，预防医院感染的发生。
七、患者安全管理1. 诊疗前对患者进行充分沟通，告知诊疗风险及注意事项。
2. 诊疗过程中密切观察患者病情变化，确保患者安全。
3. 诊疗结束后，做好患者健康教育，指导患者康复。
八、质量管理与持续改进1. 内镜室质量管理小组定期对诊疗质量和安全进行检查、评估，发现问题及时整改。
2. 对内镜诊疗中心的工作进行持续改进，不断提高诊疗质量。
3. 定期对医务人员进行培训，提高诊疗水平。
九、附则1. 本制度由内镜室主任负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
内镜室管理制度
内镜室管理制度内镜室管理制度一、目的和适用范围本制度的目的是规范内镜室的日常管理工作，确保内镜室的安全运行和顺利进行内镜检查。
适用范围包括所有使用内镜的临床科室。
二、内镜室的管理人员和职责1. 内镜室主任：负责内镜室的日常管理和内镜检查的质量控制，确保内镜室设备的正常运行和维护。
2. 内镜室护士长：负责内镜室护士的培训和管理，协调内镜检查的工作流程，保证检查的顺利进行。
3. 内镜室技术员：负责内镜设备的操作和维护，协助医生进行内镜检查，确保检查的准确性。
三、内镜室设备的管理1. 内镜室设备的购买和更新应按照相关的程序进行，需经过内镜室主任和医院管理部门的批准。
2. 内镜设备的维护和保养应按照设备说明书和相关操作规范进行，定期进行维护和保养，并记录维护情况。
四、内镜室的工作流程1. 患者预约和检查登记：患者预约内镜检查后，由内镜室护士负责登记患者信息和安排检查时间。
2. 内镜检查准备：内镜室护士在检查前准备好所需的内镜设备、消毒材料和检查用品。
3. 患者安全防范措施：内镜室护士应向患者介绍内镜检查的注意事项，并确保患者的安全和舒适。
4. 内镜检查操作：内镜室医生和技术员根据患者的病情进行内镜检查，确保操作的准确性和安全性。
5. 检查结果的记录和报告：检查完毕后，内镜室医生应及时记录检查结果，并提供给患者和相关临床科室。
6. 内镜室的清洁和消毒：内镜室护士要做好内镜室的清洁和消毒工作，确保内镜室的环境卫生。
五、内镜室的安全管理1. 内镜室的安全设施：内镜室应配备必要的安全设施，如灭火器、急救药品等，确保应急情况的处理。
2. 内镜室的人员培训：内镜室人员应定期进行内镜操作和急救培训，提高应对突发事件的能力。
3. 护理过程的安全措施：内镜室护士在操作过程中应注意患者的安全，如正确使用安全带，防止意外摔伤。
六、内镜室的质量控制和改进1. 内镜室质量控制：内镜室应建立质量控制体系，定期进行内镜检查的质量评估，发现问题及时纠正。
医院内镜室管理制度
医院内镜室管理制度一、内镜室管理的基本原则1.安全第一：内镜室管理的核心原则是以患者的安全为第一考虑，确保患者在内镜检查过程中的安全。
2.规范操作：内镜室工作人员需按照相关规范和操作流程进行操作，确保检查结果的准确性和可靠性。
3.物资管理：建立健全内镜室物资管理制度，定期检查和维护内镜设备，确保设备的正常运行。
4.团队协作：内镜室需要建立一个高效的工作团队，包括医生、护士、技师等，相互协作，共同完成工作任务。
二、内镜室人员管理1.内镜室负责人应具备相关专业知识，熟悉内镜检查操作流程和技术要求。
负责人需对内镜室工作人员进行培训和指导，确保工作质量。
2.内镜室工作人员应定期参加内镜技术培训和相关科普宣传活动，提高自身专业素质。
3.内镜室应配备足够数量的医师、护士、技师等人员，并根据工作量合理安排人员的工作时间和轮班制度。
4.内镜室应建立日常工作记录和工作考核制度，对内镜室工作人员的工作情况进行监督和评估，确保工作质量。
三、内镜设备管理1.内镜室应配备齐全的内镜设备，并定期检查和维护设备，确保设备的正常运行。
2.内镜设备的使用、操作和维护，应按照相关的操作规范进行，不得随意更改设备参数或使用不合格的设备。
3.内镜室应对内镜设备进行日常维护和定期保养，包括清洁、消毒、记录设备使用情况等。
4.内镜室应建立设备库存管理制度，确保设备配件的充足，并及时更新设备。
四、内镜室检查流程管理1.内镜室应建立完善的预约和登记制度，严格按照预约顺序进行检查。
2.内镜室检查前需对患者进行相关的术前准备工作，包括患者禁食、禁液等。
3.内镜室检查过程中，需按照相关操作规范进行检查操作，注意患者的舒适度和安全。
4.内镜室检查后，应给予患者相关的术后宣教工作，包括术后饮食、注意事项等。
五、内镜室环境管理1.内镜室应保持清洁、整洁的工作环境，定期进行消毒和清洁工作，并记录清洁的情况。
2.内镜室应定期做好环境温湿度的检测和调整，确保内镜室的工作环境符合要求。
内镜室管理制度
内镜室管理制度内镜室管理制度一、内镜室的设置1. 内镜室应位于医疗机构内，保持良好的通风环境。
2. 内镜室应设有专用的工作台和设备，以支持内镜检查和操作。
3. 内镜室应设有适当的储藏空间，用于存放内镜和相关的设备和器械。
4. 内镜室应定期进行消毒和清洁，以确保其卫生状况。
二、内镜室设备的管理1. 内镜室设备应定期进行检修和维护，以确保其正常运行。
2. 内镜室设备的使用人员应经过专业培训，并持有相应的执业证书。
3. 内镜室设备的使用人员应按照操作手册的要求进行操作，遵守操作规程。
4. 内镜室设备的使用人员应及时报告设备故障，并采取相应的修复措施。
5. 内镜室设备的使用人员应妥善保管设备，防止损坏或丢失。
三、内镜室工作流程的管理1. 内镜室工作流程应合理规划，以提高工作效率。
2. 内镜室工作流程应确保内镜检查的准确性和安全性。
3. 内镜室工作流程中的人员应按照分工合作的要求进行操作，确保工作顺利进行。
4. 内镜室工作流程应定期进行评估，以及时调整和改进。
四、内镜室的卫生管理1. 内镜室应定期进行清洁和消毒，以防止交叉感染的发生。
2. 内镜室应制定有效的卫生管理方案，以确保内镜室的卫生状况。
3. 内镜室工作人员应遵守无菌操作规程，以减少感染的风险。
4. 内镜室应设有专门的储藏空间，用于存放清洁和消毒的设备和器械。
五、内镜室的安全管理1. 内镜室应设有各种安全设备，以应对突发情况。
2. 内镜室工作人员应定期进行急救和安全培训，以提高应急处理能力。
3. 内镜室工作人员应遵守安全操作规程，确保工作的安全进行。
4. 内镜室应定期进行安全检查，以发现和排除安全隐患。
六、内镜室的文件管理1. 内镜室应建立健全的文件管理系统，对内镜检查和操作进行记录。
2. 内镜室的文件应详细记录内镜检查的内容、结果和操作过程。
3. 内镜室的文件应保存一定的时间，以备查阅和复查。
以上是对内镜室管理制度的概述，内镜室作为医疗机构的重要部门，其管理工作的严谨性和规范性直接关系到医疗质量和患者的安全。
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目录内镜室管理制度 (2)内镜室工作制度 (3)内镜室工作流程 (4)内窥镜室安全管理制度 (5)内镜室管理及质量控制 (6)一、内镜室管理 (6)二、质控措施 (7)内镜室出具诊断报告规定 (10)内镜室诊断报告书写规范 (11)内镜室继续教育制度与计划 (12)（一）参加省内外专科会议及培训班。
(12)（二）院、科专业人员授课。
(12)（三）示范学习培训： (13)内镜室新进人员及进修生管理制度 (13)内镜室科主任职责 (14)内镜室急救预案 (16)内镜室应急预案 (17)内镜室的各种内镜检查的危急值项目 (19)内镜室各检查项目的适应症及禁忌症 (21)内镜室管理制度一、接诊患者要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。
需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。
二、认真履行岗位责任制和各类人民职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。
三、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜的清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监督及保养维护等）；接诊患者时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。
操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。
四、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。
五、归档保管好各种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。
为了规范内镜室的统一管理，严格预防和控制医院感染，保障医疗治疗及医院安全，根据卫生部《医疗机构消毒技术规范》、《内镜室清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规，结合我院实际情况制定《周口市中心医院内镜室工作制度》。
1、负责门诊、住院病人的内窥镜检查，配合临床各科医疗教学机科研工作。
2、凡需做内窥镜检查，需经临床医师填写申请单，办理缴费手续后预约时间，并交待注意事项。
3、检查前详细阅读申请单，了解检查目的，对病人热情接待，耐心解释有关检查后的问题。
4、工作严肃认真，耐心细致，严格执行操作常规，非本室人员不得动用各种仪器设备，本室仪器一律不外借，进修医师只能使用自带仪器操作。
5、检查完毕应详细填写报告单，对不能确认病例，应与临床医师联系，共同会诊，对可疑病例应定期复查。
6、保持室内安静、整洁，不准吸烟及随地吐痰，每操作完毕，各种仪器应洗净、晾干，妥善保管，同时搞好室内卫生。
7、下班前应切断电源，关闭门、窗户及水龙头，做好安全工作。
1、着装整齐，持牌上岗，上班要提前相应时间做好检查前的相关准备如仪器的准备，一次性用品及清洗消毒等准备。
2、按秩序安排患者检查，接患者申请单时，先要询问患者是否做好了术前准备如胃镜的空腹或肠镜检查的清肠是否愿用术前药物如胃镜胶等；并做好签署患者知情同意书等相应准备。
3、协助做内镜检查的病人摆好体位配合。
4、术中协助医师插镜，取活检、息肉摘除及各种内镜治疗；随时注意观察患者情况，发现异常及时报告，协助医师处理病人。
5、完成一例检查或治疗后按顺序关闭主机—冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004”进行清洗、消毒。
6、收集病理标本并及时送检。
7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机—电视显示屏—冷光源—吸引器；分享连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒。
8、把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，整理用物，并水闸。
储镜柜应每周消毒一次。
9、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜室1小时、门窗安全上锁。
10、相应资料的登记归档。
一、开展内窥镜诊疗工作的科室应当制定和完善内窥镜管理的各项规章制度及清洗、消毒或灭菌操作流程，并认真落实。
二、从事内窥镜诊疗和内窥镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内窥镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。
三、不同部位内窥镜的诊疗工作应分室进行：上消化道、下消化道内窥镜的诊疗不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内窥镜的清洗消毒工作的设备应当公开。
四、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内窥镜，如胃镜、肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。
五、内窥镜及附件用的应当立即清洗、消毒或者灭菌。
使用的消毒剂、消毒器械或者其他的消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。
六、消毒灭菌应按照“清洁—酶洗—清洗—干燥—消毒或灭菌”的程序进行，进行清洁和消毒时操作人员应做好个人防护。
七、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内窥镜再次进行消毒。
八、内窥镜及附件的清洗，消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制，必须达到规定消毒时间。
九、内窥镜室内窥镜应当做好内窥镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括：急诊病人姓名、使用内窥镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
十、每日检测使用中消毒的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。
十一、消毒后的内窥镜应当每季节进行生物学检测，灭菌后内窥镜应当每月进行生物学检测并做好检测记录。
一、内镜室管理（一）内镜室的布局应合理，要符合卫生部内镜清洗与消毒规范。
（二）内镜室人员要岗前培训。
（三）内镜室作业程序符合操作规范。
1、操作规范：①内镜的操作规范：每例按操作规范操作。
②内镜清洗与消毒规范：每例内镜诊疗后按规范清洗消毒。
2、记录登记：①内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查。
②内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记消毒用的戊二醛每天者浓度监测：登记备查，不低于2%。
储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查。
消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查。
活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测：登记备查；消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌；③内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。
④内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记。
⑤内镜疹疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析。
⑥科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查。
⑦科室医院感染反馈督查意见及整改措施：设记录本按要求记录备查。
3、职责及制度：①内镜室工作制度②内镜室清洗消毒灭菌制度③内镜室主任职责、内镜室医师职责、内镜室护士职责二、质控措施（一）质量目标1、术前准备：①诊断性内镜：如电子结肠镜检查术前要做好清洁肠道准备，满意率达80%（肠腔排空理想，粘膜显示清楚，不影响进镜及观察）以上。
不满意率在20%（肠腔有糊状稀便或大量粪水，肠腔粘膜显示不清楚，影响进镜及观察）以下。
胃镜检查者术前至少要空腹4小时以上才行检查，以确保胃排空。
②治疗性内镜：除上述要求外，还需做好相应术前准备如心电图等检查。
2、操作：电子结肠镜插镜成功率（镜至回盲部以上，或明确看到狭窄性病变）达95%以上；胃镜插镜成功率达99%以上。
3、主要疾病的误漏诊：消毒道进展期癌内镜诊断与病理或手术的正确诊断率为95%以上；早期胃肠癌检出率占总胃肠癌的5%以上；进展期胃肠癌无漏诊病例发生。
4、活检率：对质近中规定的活检指征活检率达100%（除非患者及家属不愿检查），报告中要说明之。
5、治疗内镜：成功率在95%以上，严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数的1%以下。
（二）质控措施（三）诊断性内镜质量措施1、内镜医师对不规范书写的内镜检查申请单（申请单未写明病史、体检、与化验结果、申请检查的目的与要求，及患者有关的资料如EKG、B超等）有权重新要求临床医师重填申请单。
2、内镜室在接受申请单时，必须按“常规”审查该检查是否具有禁忌证，从源头上杜绝发生事故的隐患。
3、内镜检查“告知”：签署内镜疹疗知情同意书。
4、术前准备：包括患者术前准备是否做好；各种设备、器械性能是否良好；必备的抢救药物及设备是否准备；医护人员检查前须核对患者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其他影像资料，必要时可再次询问病情，以掌握患者病情。
5、术中的质控：严格操作规程，插入内镜后，必须先环扫整个检查区域，对每个解剖位置应确认无疑，不要遗漏检查部位。
对病变区域应进行重点检查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病变，及黏膜色泽的改变，并对可疑病变处做活组织检查。
附活检指征：a.所有溃疡性病变特别是胃内单发溃疡性病变者，十二指肠或食管溃疡如溃疡巨大或疑有恶变者，肠溃疡性病变者；b.所有粘膜隆起性病变（除外血管瘤、曲张静脉）；c.所有粘膜糜烂性病变；d.所有粘膜浸润性病变；e.所有萎缩性病变者；f.所有可疑性病变，特别是疑为恶性者。
活检取材：溃疡性病变原则一四周钳取；隆起性病变于隆起的顶端及其四周钳取；糜烂性病变于其糜烂面及其四周钳取；浸润性病变于其不规则粘膜处钳取；萎缩性病变于其病灶最明显处钳取；活极一般4-6块，最少2块以上。
发现疑难病变或可疑恶性病变要请上级医师或主任会诊，会诊者以在报告上签字为证。
高危患者检查应由高年资医师进行。
检查时护士应在旁协助操作，并观察患者情况的变化。
6、术后质控：a.向患者或家属说明检查结果，交代医疗上注意事项，静脉麻醉者应留观至清醒为止；b.按要求填发报告（字迹清楚、术语准确、完整贴切、论断结论要中肯妥当、做过病检者原则上胃镜报告与病理结果一起拿）。
C.术者应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。
7、每月一次内镜小结。
8、成立质控管理小组，主任担任组长，其他医务人员为组员，实行全员全程（指从接诊患者开始到追踪随访）质控。
内镜室出具诊断报告规定一、具有执业医师资格，在科室工作一年以上，熟练操作内镜的医师，可出具常规内镜诊断报告。
二、具有执业医师资格，在科室工作两年以上熟练操作内镜的医师，可在上级医师的指导下，做轻中度内镜下治疗并出具相关诊断报告。
三、具有执业医师资格，并具有主治医师资格后，熟练操作内镜5年以上，可做像ERCP、ESD等的难度较大的内镜下诊疗，并出具相关诊断报告。
内镜室诊断报告书写规范内镜室诊断报告书写应准时、规范、文字准确，字迹清楚。
1、对内镜室诊断报告内容与格式有明确规定。
2、受检者基本情况填写受检姓名、性别、年龄、仪器型号。
3、镜下描述、病变描述、局灶性病变应做定性、测量及其它重要描述。
4、内镜诊断部分是内镜检查完毕后提示的诊断意见，包括有无病变及病变的性质。
病变部位、病变的病理性质、能从内镜图上做出疾病诊断的可提示病名的诊断。
考虑可能为多种疾病的按病重程度依次提示。
5、与本专业有关的建议。