美国威斯康星州长期照护养老服务改革的经验和启示

美国威斯康星州长期照护改革的经验和启示陈乙南*摘要：威斯康星州长期照护改革的核心就是家庭照护，实现“就地养老”。

老年和残疾资源中心为老人提供赡养服务的便捷入口；照护管理组织提供以参加者为中心的服务，让老人有充分自主选择照护服务的权利；重新设计的以人为本的质量管理体系保证目标成果的切实实现。

该州的改革经验可以给我们一些有益的启示。

关键词：威斯康星州；长期照护；改革；启示一、引言居家和社区服务（HCBS）是美国自上世纪90年代起实行的老年人长期照护制度。

它源于在官方和民间形成的“就地养老”的广泛共识，让老人在家里或社区就能得到便利的健康护理和生活照顾。

同时也是出于降低医疗补助成本，减轻财政压力的考虑。

从那时起，社会保障法开始赋予各州HCBS服务医疗补助的豁免权（Medicaid Waiver），免除对HCBS服务在获得联邦医疗补助上的限制，让有机构（养老院、医院等）护理资格的人同样有权利选择参加居家和社区照护并获得医疗补助。

各州政府开始从各方面鼓励开展HCBS服务，并开始限制机构照护的开支和床位的增加，越来越多的老人选择了居家养老。

二、威斯康星州的长期照护改革威斯康星州在老年人长期照护方面一直处于全国的领先地位。

该州目前实行的居家和社区赡养的布局是近三十年来不懈探索改进的结果。

该州早在1981年就开始试行长期照护的社区自由选择项目(COP)，帮助老年人继续生活在家庭和社区，参加者可以自主选择赡养的方式和独立的服务提供商。

该项目由州一般财政提供资助，覆盖所有需要长期照护的老人。

到了80年代中期，该州获得了HCBS服务医疗补助的豁免权。

但仍同时实行COP这个州财政支持的项目至今，赡养那些HCBS豁免权补助未能覆盖到的老年人群。

1994年该州又进一步开始发展威斯康星合伙项目，旨在进一步提高参加者的选择权利，包括选择初级护理的医生和照顾起居的社工，并进一步把护理重心由养老院和社区设施向家庭转移，同时通过按人支付的方式整合了该州的四个社区服务机构的*作者简介：陈乙南（1965- ），男，江苏南通人，英语语言学硕士，上海商学院教师，邮件地址：********************。

紧急护理、基本护理及长期照护服务的派送和资助。

这些改革举措广受欢迎，但也面临着越来越多的困难。

HCBS和COP项目旨在为老人们提供生活的便利和自主选择的权利，但在部分县也造成了长长的等待名单。

获得个人照护服务往往需要等待数年。

因此对很多老年人来说，入养老院仍是当时默认的选择。

除此之外，该州的这些创新项目还使得社区照护体系更加复杂，无论是有资格获得公共资助的还是个人支付的老人，对搞清楚如何获得服务都感到困难。

因而进一步改革的呼声日益强烈起来。

在多方呼吁下，州政府从1996年开始着手进一步改革，成立了专门的筹备机构，同时召集成立了三个人数众多的利益相关者委员会，进行协商讨论，以期达成广泛共识。

他们得出的共同结论是，虽然现行的照护方案都有成功之处，但它们构成的体系是复杂、零散而昂贵的，需要重新设计。

经过长达三年的广泛协商和多次公开听证，政府与利益相关各方最终消除了分歧，一致同意要重点开展家庭照护。

重新设计出的州长期护理方案，在1999年立法颁布实施。

三、以人为中心的长期照护体系威州重新设计出的长期照护方案，核心就是家庭照护服务。

创建一种获取服务的便捷入口，成为改革的关键，为此威州在各县区建立老年与残疾资源中心（ADRC），作为老年人获得全方位长期照护服务的单一准入入口。

同时威州把先前分立的各项官方补助资金，整合为一个单一的款项按人按月拨付给另一类分布在各县的政府机构—照护管理组织（CMO），让它来负责管理所有长期照护项目。

同时继续对各种社区照护设施予以支持。

它们具体有以下特点：1. 单一的入口点：老年和残疾资源中心老年和残疾资源中心是一个老年人可清晰识别、值得信赖的入口。

它首先是一个信息中心，在这里公众可以得到有关长期照护服务资源的全面信息。

对寻求长期照护具体建议的老人，资源中心会提供给他们各种可供选择服务的信息和适合其个人服务方式的客观建议。

除提供信息和建议的功能外，中心还提供具体事务上的全力帮助，福利补助咨询师帮助老年人解决有关国家医疗保险、社会保障、及其它公共福利方面遇到的问题。

在诸如防范虐待老人等情况的危机干预方面、及实施急救等应急措施方面，实施全天候的24小时服务。

同时，资源中心还是个人获得长期护理公共资助的唯一入口，中心提供身体状况和经济状况初查，以确定老人们获得医疗补助的资格，并把他们注册为家庭照护的对象。

“初查”除了收集个人健康情况的大量信息外，还书面记录个人的人口统计学特征、日常生活习惯、喜好、愿望和价值观等大量信息。

身体状况初查决定照护的等级和按人支付的水平。

在美国，老年人获得HCBS服务的医疗补助资格在经济上有两个标准：一是满足州HCBS豁免方案的经济资格要求；二是服务的计划成本超过个人月总收入加上可计算资产的十二分之一。

威州利用现有的规章让获得医补资格的人数最大化，同时允许有较高资产收入的人得到家庭照护。

目前只有百分之四的参加者没有医补资格。

之后资源中心的工作人员还会对老人进行家访，对初查的结果进一步确定和说明，帮助老人做出合适的选择。

资源中心提供的所有服务都是免费的。

管理初查的工作人员必须有健康、社会服务或相关领域的学士学位，并要完成相关网络培训并通过认证考试。

由于互联网的广泛应用，资源中心将申请人初查的详细资料通过网络传送给照护管理组织，这会成为CMO对参加者进行评估、开展个人服务的起点。

与州订立的合同要求资源中心进行宣传推广活动，宣传它们作为入口点的作用。

州政策规定，养老院、社区合居设施等护理设施，必须让前来申请赡养的老年人得知有关资源中心的服务及资格初查、家庭照护补贴等信息，还必须让他们先接受资源中心的加入咨询。

资源中心也要主动宣传这些知识。

中心还开展社区健康教育活动和早期预防活动，重点放在预防残疾和失能上。

注册参加家庭护理的老人还可以得到寻找新居、搬迁、提供家具等家庭用品、补助公共事业费等方面的帮助，由资源中心协调，专项基金予以资助。

2. 以参加者为中心的照护管理组织分布在威州各县的照护管理组织，是一种管理式的照护组织，负责管理长期照护补助资金的使用及区域内全部的长期照护服务，包括家庭照护、社区合居设施和机构护理等等。

它提供各种不同类型的照护服务供参加者选择，依据参加者的喜好和需要来组织和管理服务，而不是依据提供者的意愿和特定的服务项目。

因此通过CMO，长期照护的参加者在接受服务时就有了更多的选择。

CMO主要通过两种方式来保证成果目标的实现。

首先，CMO要制定出个性化的服务方案。

由资源中心身体机能初查所收集的资料开始，由护士和社工等工作人员组成的跨学科团队同参加者一起，对参加者的需求、喜好和想法进行一次全面的评估，综合参加人各方面的情况和期望的成果，来决定资源的分配，最终形成一个有成本效益的赡养和护理方案。

这一决策过程，被称作资源分配决策方法。

家庭照护分为健康护理和生活照料两个方面，类型一般有：家庭健康护理：包括传统的治疗、护理；家庭保健辅助：在护士的指导下，家庭保健助理提供简单的伤口护理、下床活动护理、移动翻身、家庭康复锻炼等的护理和帮助；个人照料：社工为老人提供日常活动的照料，如帮助起床穿衣、吃饭、吃药和锻炼提醒等照料，还有备餐、洗餐具、打扫洗熨等家务劳动。

考虑到参加者往往有多种慢性疾病，CMO将很大的精力放在健康护理的管理上。

CMO虽然不提供初诊和急诊服务。

但是，它帮助管理和协调参加者的健康护理，帮助他们实现“最佳的健康。

”CMO聘用护士为工作人员，协助评估和个案管理，负责日常的家庭医护服务，如用药管理和伤口护理等，他们还要经常协助联系和安排医疗机构和民间的保健机构来对参加者进行医疗和初级健康护理。

通常，社工是管理团队的主要成员，负责对参加者的日常生活照顾，但是，对于有复杂健康问题的老人，护士担当起职责，这样就保证了持续的健康监护和直接的生活照顾，也有助于紧急情况时及时确定应对措施。

其次，参加者可以自我定向所需服务，也被称作“消费者定向的服务”。

参加者可以选择自己的社工，监督和商讨工作进度，也有要求解雇社工的权力。

除此之外，参加者还可以自己制定服务计划，指定独立的服务提供商（如一些有资质的民间机构），可以要求CMO服务包以外的服务，这些自我定向的服务计划和要求要经CMO管理团队的讨论批准。

之后CMO要依照参加者的需要用拨付来的补助金向独立的提供者购买服务，其中也包括提供护理的参加者的配偶以外的家人或亲属。

CMO帮助管理所购买的服务，依照各自的预算监督开销，跟踪参加者的健康和安全情况。

现在，独立提供者的服务已经构成补助受益人接受家庭服务的大部分。

3. 社区照护设施—合居设施合居设施，包括社区居住设施、有护理配合的公寓住宅和成人之家等，它们提供服务的规模效益，是在养老院等更具医疗性的设施中所得不到的，尤其很适合需要适当看护的老年痴呆症的患者。

威州利用医疗补助豁免权资助合居设施的服务，虽然这些设施中的大部分居民是私人支付，但对合居设施中医疗补助受益人的资助占总豁免权支出的大约20%。

社区居住设施，服务失能较重的老人，有浴室，护士都是注册的；有护理配合的公寓住宅（原名辅助生活设施），每周可提供28小时的照护，没有很严格的规章。

四、以人为本的质量管理体系威州的长期护理的重新设计给了消费者更多的自主选择，但也引发了如何保证质量的问题。

首先，消费者定向的理念，强调个人进入市场选择社工，因而高比例的老人选择了家庭成员或者他们认识的人，一些官员担心对护理服务的支付可能成为家庭收入的补充，而没能成为为消费者提供更好照护的机制；同时也对有认知障碍的老人可能成为弱势群体的风险表示担忧。

另外，一些合居设施，没能提供家庭式的环境和照护，而更像是机构护理；在融入社区方面做得也不够，如没有足够的轮椅等等。

州官员指出，合居设施存在的目的是“就地养老”，而不能成为不经许可的、不合格的养老院。

为保证家庭护理的质量，威州重新设计了以人为本的一整套质量监督和评估体系。

在经过两年多的运作之后，州卫生部把利益相关者委员会改组成州、县两级的长期照护理事会，负责监督和指导家庭照护的实施；处理和协调各相关方的利益，提供政策和立法方面的建议。

通过资金的整合和CMO的统一管理，州政府可以借此管理长期护理的整个系统，而不是分散的部分，来普遍实现目标成果。

对成果的一贯注重渗透于威州家庭照护的所有方面，利益相关各方把参加者的目标、需求和愿望当作家庭照护所要达到的目标成果，用它们来指导服务的计划和实施的全过程，并把它们做为考评CMO绩效的基础。

在方案的重新设计之初，利益相关者委员会就讨论制定了14个要达到的参加者的目标成果。