2016原发性肝癌放疗专家共识
肝肿瘤放疗的共识和争议课件
三、文献怎么说？
University of Michigan Medical Center
From 2004 to 2012, 224 patients with inoperable, nonmetastatic HCC
stereotactic body radiotherapy (SBRT) and radiofrequency ablation (RFA) for HCC
大分割)，V30≤60% 以上循证级别皆为B1
肝内胆管癌
小的肝内胆管细胞癌不宜外科手术切除者，应该考虑 SBRT；循证等级C1
不能手术切除的肝内胆管细胞癌，可以接受外放疗或 放化疗结合的综合治疗；循证等级B1
对R0切除不必术后放疗；R1或R2切除者术后放化疗 可以延长患者生存期；循证等级C1
肝肿瘤放疗后退缩的临床特点
肝细胞癌患者在接受照射后，大部分 体积缩小不明显，而多在放疗结束后 2～3个月才明显缩小或完全消失
其解释是：肝细胞癌受射线的损伤后， 会明显出现瘤细胞的G2 期阻滞，即 细胞不进入分裂周期，肿瘤细胞失去 无限增值能力而逐步死亡或者凋亡
肝肿瘤放疗技术的演变
单纯放疗 全肝移动条照射放疗/超分割放疗 3D-CRT技术 IMRT/IGRT VMAT/Rapid ARC/Artiste ART
肝癌的放疗
外放疗
小肝癌的SBRT 肝移植前的放疗 巩固肝内肿瘤的介入治疗效果 伴门静脉或下腔静脉癌栓接受放疗 肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助放疗 肝外转移灶的优势治疗手段
循证医学证据级别不是很高，但其他治疗未有 更好 中晚期肝癌外放疗以姑息减症为目的，但应充 分考虑放疗可能带来的好处 鼓励进行高级别的前瞻性临床研究
CA: Cancer J Clin. 2016;66(2):115-32.
原发性肝癌放疗共识要点
原发性肝癌放疗共识要点2015 年我国原发性肝癌发病人数为46.6 万人，死亡42.2 万人，超过世界原发性肝癌发病总数的一半。
已有的指南、共识或规范未对原发性肝癌放疗的系列问题展开详细阐述，因此中华医学会放射肿瘤学分会等协会针对原发性肝癌的放疗部分进行了论述。
现整理要点如下，供各位医师参考。
肝细胞肝癌1. 推荐（1）肝细胞肝癌患者无论肿瘤位于何处，都可以考虑外放疗可能带来的好处，但肝功能为Child-Pugh C 是肝内病灶放疗的相对禁忌；（B1）（2）小肝细胞肝癌不宜手术切除者，体部立体定向放射治疗（SBRT）与射频消融一样，作为不能手术的肝细胞肝癌的替代治疗手段；（B1）（3）肝细胞肝癌窄切缘需要术后辅助放疗；（B1）（4）对局限于肝内的肝细胞肝癌，接受介入栓塞化疗后有肿瘤残存者，外放疗可以补充介入治疗的不足，巩固疗效，延长患者生存期；（B1）（5）肝细胞肝癌伴有门静脉或下腔静脉癌栓者，应给予外放疗；（B1）（6）肝细胞肝癌肝外转移(淋巴结、骨、肾上腺、肺、脑转移等)，转移灶浸润、压迫导致的症状如疼痛、黄疸、咳嗽等，外放疗可以有效缓解症状，提高生存质量；（B1）（7）肝功能为Child-Pugh A 者，全肝耐受放疗剂量为28～30 Gy (常规分割) 或23 Gy（4～8 Gy 大分割），V30 ≤ 60%。
（B1）2. 外放疗（1）对不同病期的肝细胞肝癌都可以获益①SBRT 可作为不宜手术切除小肝癌的替代治疗手段。
②SBRT 是肝癌患者肝移植前肝源等待期间的一种安全有效的衔接治疗，能够在移植前缩小或控制肿瘤，提高生存获益。
③介入栓塞化疗（TACE）结合放疗可以弥补单纯TACE 的不足。
对局限于肝内的不能切除的肝细胞肝癌病灶，如果TACE 后碘油沉积不佳，结合外放疗可以提高疗效。
尤其是肿块>5 cm 的病灶，TACE 很难达到肿瘤完全缺血坏死。
这是由于大的肿瘤存有肝动脉与门静脉的双重血供，TACE 即使将肿瘤的供血动脉完全栓塞，门静脉血供仍存在，不能完全阻断肝内肿瘤供血，致使肿瘤残留，而残留的肿瘤细胞则是日后复发、转移的根源。
原发性肝癌中西医结合介入诊疗专家共识(试行第一版)
!"原发性肝癌中西医结合介入诊疗专家共识（试行第一版）２０１９年肝癌中西医临床协作专家委员会摘要：本共识由国家中医药管理局重大疑难疾病－中西医临床协作项目－肝癌项目组牵头撰写，该项目建立了早期肝癌微创根治性消融和中晚期肝癌ＴＡＥ／ＴＡＣＥ序贯微创介入消融，联合中医辨证整体施治，形成了介入栓塞标记肿瘤，序贯微创局部消融及解剖模式消融术，去除影像学可见肿瘤，建立了以肝段消融术为代表的肝脏消融体系；应用中医扶正去邪提升机体免疫功能，重塑不适合肿瘤生长的微环境，去除影像学不可见的微小肿瘤，探索出了“中西医结合临床协作治疗肝癌”的整体解决方案。
本共识以中医药微环境调理和微创消融相结合为特色，充分发挥中医扶正、辨证施治的整体治疗优势与微创消融精准灭活肿瘤，同时保留正常解剖结构、生理功能和免疫功能的局部治疗特点，采用整体治疗与局部消融治疗相结合，中医药调理与微创消融相结合，开创了肝癌中西医结合微创诊疗新模式。
该共识的实施使ＢＣＬＣＡ期肝癌达到了与开放性手术相同的根治性治疗效果，使以往开放式手术不能治疗的ＢＣＬＣＢ／Ｃ期肝癌也获得了根治性效果，使肝癌治疗进入到人文化诊疗新模式，是卫生经济学效应最大化实施方案。
关键词：癌，肝细胞；中西医结合疗法；介入诊疗；共识ＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔ ｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ（ｔｒｉａｌｅｄｉｔｉｏｎⅠ）２０１９ＥｘｐｅｒｔＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｎＣｌｉｎｉｃａｌＣｏｏｒｄｉｎａｔｉｏｎｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅｆｏｒＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｉｓｃｏｎｓｅｎｓｕｓｉｓｃｏｍｐｉｌｅｄｂｙｔｈｅｅｘｐｅｒｔｓｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＨＣＣ）ｐｒｏｊｅｃｔｔｅａｍ，ｗｈｉｃｈｉｓｕｎｄｅｒｔｈｅ“ｍａｊｏｒａｎｄｄｉｆｆｉｃｕｌｔｄｉｓｅａｓｅｓ－ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎｐｒｏｊｅｃｔｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅ”ｏｆｔｈｅＳｔａｔｅＡｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｏｆＴｒａｄｉ ｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅｏｆＣｈｉｎａ．ＴｈｉｓＨＣＣｐｒｏｊｅｃｔｔｅａｍｈａｓｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄｍｉｎｉｍａｌｌｙ－ｉｎｖａｓｉｖｅｒａｄｉｃａｌａｂｌａｔｉｏｎｆｏｒｅａｒｌｙｓｔａｇｅＨＣＣａｎｄｔｒａｎ ｓｃａｔｈｅｔｅｒａｒｔｅｒｉａｌｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ（ＴＡＥ／ＴＡＣＥ）ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｍｉｎｉｍａｌｌｙ－ｉｎｖａｓｉｖｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌａｂｌａｔｉｏｎｆｏｒａｄｖａｎｃｅｄＨＣＣ，ａｎｄｏｎｔｈｅｂａｓｉｓｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ（ＴＣＭ）ｔｈｅｏｒｙｏｆ“ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｂａｓｅｄｏｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎｏｆｓｙｎｄｒｏｍｅｓ”ｔｈｅｔｅａｍｈａｓｆｕｒｔｈｅｒｄｅｖｅｌｏｐｅｄａｌｉｖｅｒａｂｌａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍｗｈｉｃｈｉｓｒｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄｂｙｈｅｐａｔｉｃｓｅｇｍｅｎｔａｂｌａｔｉｏｎ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｌａｂｅｌｅｄｔｕｍｏｒｓ，ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｍｉｎｉｍａｌｌｙ－ｉｎｖａｓｉｖｅｌｏｃａｌａｂｌａｔｉｏｎａｎｄａｎａｔｏｍｉｃａｌｍｏｄｅａｂｌａｔｉｏｎ，ａｎｄｅｌｉｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃａｌｌｙｖｉｓｉｂｌｅｔｕｍｏｒｓ，ｅｔｃ．ＢａｓｅｄｏｎｔｈｅＴＣＭｔｈｅｏｒｙｏｆ“ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｇｅｎｅｒａｌｃｏｎｄｉｔｉｏｎａｎｄｅｌｉｍｉｎａｔｉｎｇｔｈｅｃａｕｓａｔｉｖｅａｇｅｎｔｓ”，ｒｅａｓｏｎａｂｌｅａｎｄｓｕｉｔａｂｌｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｍｅａｓｕｒｅｓａｒｅａｄｏｐｔｅｄｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｂｏｄｙ’ｓｉｍｍｕｎｅｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｔｏｒｅｍｏｄｅｌａｍｉｃｒｏ－ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔｔｈａｔｉｓｕｎｓｕｉｔａｂｌｅｆｏｒｔｕｍｏｒｇｒｏｗｔｈ，ａｎｄｔｏｅｌｉｍｉｎａｔｅｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃａｌｌｙｉｎｖｉｓｉｂｌｅｔｕｍｏｒｓ．Ａｆｔｅｒｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｅｆｆｏｒｔｓ，ｔｈｅＨＣＣｐｒｏｊｅｃｔｔｅａｍｈａｓｆｏｕｎｄｏｕｔｔｈｅｏｖｅｒａｌｌｓｏｌｕｔｉｏｎｏｆ“ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｃｏ ｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＨＣＣｗｉｔｈｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅ”．ＴｈｉｓｃｏｎｓｅｎｓｕｓｉｓｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｔｈｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆＴＣＭｍｉｃｒｏ－ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇａｎｄｍｉｃｒｏ－ｉｎｖａｓｉｖｅａｂｌａｔｉｏｎ，ｉｔｈａｓｆｕｌｌｙｐｌａｙｅｄｔｈｅＴＣＭｏｖｅｒａｌｌｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃａｄｖａｎｔａｇｅｓｓｕｃｈａｓ“ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｇｅｎｅｒａｌｃｏｎｄｉｔｉｏｎａｎｄｅｌｉｍｉｎａｔｉｎｇｔｈｅｃａｕｓａｔｉｖｅａｇｅｎｔｓ”，“ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｂａｓｅｄｏｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎｏｆｓｙｎｄｒｏｍｅｓ”，ａｃｃｕｒａｔｅｌｙｉｎａｃｔｉｖａｔｉｎｇｔｕｍｏｒｗｉｔｈｍｉｎｉｍａｌｌｙ－ｉｎｖａｓｉｖｅａｂｌａｔｉｏｎｗｈｉｌｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇｔｈｅｎｏｒｍａｌａｎａｔｏｍｉｃａｌｓｔｒｕｃｔｕｒｅ，ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｓａｎｄｉｍｍｕｎｅｆｕｎｃｔｉｏｎｓ，ｅｔｃ．ＴｈｅｏｖｅｒａｌｌｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｌｏｃａｌａｂｌａｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｔｈｅＴＣＭｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｍｉｎｉｍａｌｌｙ－ｉｎｖａｓｉｖｅａｂｌａｔｉｏｎｈａｖｅｉｎｉｔｉａｔｅｄａｎｏｖｅｌｍｏｄｅｏｆｍｉｎｉｍａｌｌｙ－ｉｎｖａｓｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｉｎｔｒｅａｔｉｎｇＨＣＣ．Ａｆｔｅｒｔｈｅｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｉｓｃｏｎｓｅｎｓｕｓ，ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＢＣＬＣｓｔａｇｅＡＨＣＣｃａｎｏｂｔａｉｎｔｈｅｓａｍｅｒａｄｉｃａｌｅｆｆｅｃｔａｓｔｈｅｏｐｅｎｓｕｒｇｅｒｙ．Ｍｏｒｅｏｖｅｒ，ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＢＣＬＣＳｔａｇｅＢ／ＣＨＣＣｔｈａｔｐｒｅｖｉｏｕｓｌｙｃｏｕｌｄｎｏｔｂｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｏｐｅｎｓｕｒｇｅｒｙｃａｎａｌｓｏｏｂｔａｉｎｒａｄｉｃａｌｅｆｆｅｃｔ．ＴｈｅａｂｏｖｅａｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔｓｈａｖｅｍａｄｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＨＣＣｅｎｔｅｒｉｎｇａｎｏｖｅｌｓｔａｇｅ，ｉｎｗｈｉｃｈａｎｅｗｍｏｄｅｏｆｈｕｍａｎｃｕｌｔｕｒａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｂｅｃｏｍｅｓｔｏｂｅｅｍｐｌｏｙｅｄｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ，ａｎｄｔｈｅｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｉｓｐｒｏｊｅｃｔｃａｎｍａｘｉｍｉｚｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｈｅａｌｔｈｅｃｏｎｏｍｉｃｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｃａｒｃｉｎｏｍａ，Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ；ＴＣＭＷＭＴｈｅｒａｐｙ；ＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔ；ＣｏｎｓｅｎｓｕｓＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．０１．０１０收稿日期：２０２１－１２－０８；修回日期：２０２１－１２－０８通信作者：郑加生，首都医科大学附属北京佑安医院，ｚｈｅｎｇｊｉａｓｈｅｎｇ６＠１６３．ｃｏｍ；杨国旺，首都医科大学附属北京中医医院，ｇｕｏｗａｎｇｙａｎｇ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ［本文首次发表于介入放射学杂志，２０２１，３０（１１）：１０７９－１０９０］ 原发性肝癌是世界常见的恶性肿瘤之一。
最新原发性肝癌规范化诊治专家共识研讨会会议记要资料
原发性肝癌的规范治疗共识原发性肝癌规范化诊治专家共识研讨会会议纪要2007年11月10日中国上海前言原发性肝癌（PLC）是我国最常见的恶性肿瘤之一，也是严重威胁人类健康的重大疾病之一。
为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌规范化多学科综合治疗和研究水平，促进人类健康，在拜耳先灵医药保健公司和爱思唯尔国际出版集团的协助下，中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）以及中华医学会肝病学分会肝癌学组在11月10日于上海隆重推出了“原发性肝癌规范化诊治专家共识研讨会”并取得圆满成功。
此次峰会在肝癌领域史无前例，汇集了数十名国内肝癌诊治领域的顶级专家，其中包括孙燕、吴孟超、叶胜龙、秦叔逵、管忠震、汤钊猷等众多知名教授，讨论内容主要涉及PLC的诊断、外科手术、介入治疗、放射治疗、分子靶向治疗以及当前相关的国际指南与共识这几大方面。
在会上，大家针对目前肝癌诊治领域的现状畅所欲言，气氛热烈。
颇值得一提的是，本次盛会一改以往的经验之谈，而是在“基于循证医学证据”这一理念的基础上各抒己见，实现了与国际治疗领域之理念相接轨，使其结论更具说服力，这为“原发性肝癌规范化诊疗专家共识”的最终形成奠定了雄厚的理论基础。
第二次和第三次“专家共识研讨会”分别拟于2008年2月和5月举行，其最终目的是在各位专家充分讨论交流、反复完善并达成基本一致意见的基础上，于2008 年中期推出《原发性肝癌规范化诊断和治疗专家共识》。
毋庸置疑，众位顶级专家信息火花的碰撞，势必会为中国肝癌诊疗领域的医生们带来划时代的纲领性诊疗指南！国际肝细胞癌诊疗指南与共识简介肝细胞癌的治疗涉及内科、外科、介入、放射等诸多方面。
肝癌的规范化治疗需要多学科共同探讨，为患者选择最适合的首选治疗和后续治疗。
目前国际上公认的肝癌治疗指南主要包括：（1）美国国家综合癌症网（NCCN）每年对主要肿瘤制定的临床指南；（2）美国肝病研究协会（AASLD）治疗指南；（3）英国胃肠病学会（BSG）治疗指南；（4）美国外科学院（ACS）制定的共识。
原发性肝癌放疗的指南推荐解读(最全版)
原发性肝癌放疗的指南推荐解读（最全版）基于循证医学证据，临床实践指南提供了较为合理的治疗策略推荐。
目前，包括巴塞罗那临床肝癌(barcelona clinic liver cancer，BCLC)[1]、欧洲肝病研究学会及欧洲癌症治疗研究组织(European association for the study of the liver and european organization for research and treatment of cancer，EASL-EORTC)[2]、美国肝病研究学会(American association for the study of liver disease，AASLD)[3]、美国国家综合癌症网络(national comprehensive cancer network，NCCN)[4]、亚太地区原发性肝癌专家(Asia-pacific primary liver cancer expert，APPLE)[5]、韩国肝癌研究组及国立癌症中心(Korean liver cancer study group and national cancer centre，KLCSG-NCC)[6]和中华医学会放射肿瘤治疗学分会(Chinese society of radiation oncology，chinese medical association，CSTRO)[7]等国内外组织均发布了肝癌诊疗指南或共识。
近年来，随着精确放疗技术的快速发展，肝癌放疗的临床应用逐渐增多，大量研究证实放疗为早、中、晚各期肝癌患者均可以带来临床获益[8,9,10,11,12,13,14,15]。
但是，在包括BCLC指南在内的一部分国际指南中，放疗未被作为治疗推荐。
本文拟对国内外指南中针对放疗的推荐进行解读，探讨肝癌放疗的未来机遇和挑战。
一、证据分级系统国内外肝癌指南采用了不同的证据分级系统。
原发性肝癌治疗专家共识
原发性肝癌规范化诊治的专家共识一、前言原发性肝癌(PLC,以下简称肝癌)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年, 居于恶性肿瘤的第5位; 死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。
PLC在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。
因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。
为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高PLC多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的PLC临床实践指南，中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制定了本“原发性肝癌规范化诊治专家共识”。
2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。
会议由叶胜龙和秦叔逵教授共同主持，吴孟超、汤钊猷、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内有关PLC诊治领域的60多位著名专家出席会议。
在会上，系统地复习了当前PLC的国际指南与共识，讨论了PLC的诊断、手术治疗（肝切除与肝移植）、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗）、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。
各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊断治疗理念接轨，特别是针对我国PLC诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。
会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，最终形成了本共识。
的评价二、对国际肝细胞癌诊疗指南与共识国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价由于PLC中大多数是肝细胞癌(HCC)，临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科，因此，对于肝癌的规范化诊断治疗需要多学科专家共同讨论制定，以便为患者在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。
CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识
CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识一、前言原发性肝癌是目前我国第5位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康'I，：1原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatoce11u1arcarcinoma,HeC,以下简称肝癌）、肝内胆管癌（intrahepaticCho1angiocarcinoma,ICO和混合型肝细胞癌■胆管癌（COmbinedhepatoce11u1ar-cho1angiocarcinoma）三种病理学类型，其中HeC占75%~85%、ICC占10%~15%”,本专家共识中的''肝癌〃仅指HCC o肝癌患者如果能获得治愈性治疗，术后预期生存期＞5年，肝癌治愈性治疗技术包括肝切除术、肝移植术和肝癌消融术SS1肝癌消融治疗的主要影像引导方式有CT引导、超声引导、MR1引导等，为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术，融合国内外先进的''精准医学〃概念和适应影像引导下热消融（image-guidedtherma1ab1ation,IGTA）治疗肿瘤技术的发展，提裔肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的规范和发展提供参考。
参考《英国牛津大学循证医学中心证据分级和推荐标准》S对纳入文献进行证据评级和推荐。
推荐意见达成采用专家会议讨论法达成共识。
（一）原发性肝癌的流行病学全球范围内2023年原发性肝癌新发病例约为90.5万,因原发性肝癌死亡83万例，分别为全球肿瘤发病率的第6位和病死率的第3位is。
在我国原发性肝癌发病形势更加严峻，最新统计每年新发患者41万例（占癌症发病人数第5位），死亡高达39万例（占癌症死亡人数第2位），占全球病例数的40%左右Um。
原发性肝癌放射治疗专家共识(2020年版)要点总结
原发性肝癌放射治疗专家共识（2020年版）要点总结原发性肝癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，据报道，2015年我国原发性肝癌新发患者46.6万例，死亡42.2万例，超过世界原发性肝癌发病总例数的一半。
随着现代精确放疗技术的迅速发展，放疗应用于原发性肝癌患者的安全性和有效性已得到广泛证实，为肝癌治疗提供了新的机遇。
近日，《原发性肝癌放射治疗专家共识（2020年版）》根据临床实际情况，结合近年来肝癌放疗的最新研究进展，尤其是随机对照的高循证级别的研究，在2016年版基础上进行了更新。
原发性肝癌放疗概况放射治疗（简称放疗）分为外放射治疗（外放疗）和内放射治疗（内放疗）。
外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子束），经体外聚焦到体部肿瘤，从而破坏肿瘤细胞的DNA，导致肿瘤细胞死亡，达到控制肿瘤的目的。
内放疗是利用放射性核素，经肌体管道或通过针道植入肿瘤内，使肿瘤受到来自内部的射线照射，在我国常由介入科医师操作。
原发性肝癌包括肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌。
这两种病理类型的放疗处理原则不同:（1）肝细胞肝癌淋巴结转移少见，而肝内胆管细胞癌淋巴结转移较常见。
肝细胞肝癌外放疗通常无需行预防性淋巴引流区照射，而肝内胆管癌外放疗有时需考虑是否行照射淋巴引流区。
（2）肝细胞肝癌动脉血供丰富，不能手术切除的肝细胞肝癌接受肝动脉栓塞化疗（介入治疗）的效果好，而肝内胆管细胞癌动脉血供欠丰富，碘油栓塞效果欠佳，其介入治疗对综合治疗的贡献有限。
（3）肝细胞肝癌较肝内胆管细胞癌常见，放疗的临床经验较多。
因此，本共识分别论述这两种不同病理类型的原发性肝癌。
肝细胞肝癌1.肝细胞肝癌的外放疗01对不同病期的肝细胞肝癌都可以获益➤小肝癌的体部立体定向放疗（SBRT）：肝内肿瘤的立体定向放疗主要针对小的肝细胞肝癌（小肝癌）。
➤肝移植前的放疗：立体定向体部放疗是肝癌患者肝移植前肝源等待期间的一种安全有效的衔接治疗，能够在移植前缩小或控制肿瘤，提高生存获益，应受到更多重视。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中华医学会放射肿瘤学分会、中国生物医学工程学会精确放疗分会肝癌学组、消化系统肿瘤专家委员会、中国研究型医院学会放射肿瘤学分会肝癌学组2015年我国原发性肝癌发病人数为46.6万人，死亡42.2万人，超过世界原发性肝癌发病总数的一半。
为此，很多肝癌治疗相关学会都制订了原发性肝癌(主要是肝细胞肝癌)的诊治指南、共识或规范。
原发性肝癌放疗已得到这些学会的认可，并写入指南、共识或规范。
然而，这些指南、共识或规范，未对原发性肝癌放疗的系列问题展开详细阐述。
本共识仅对原发性肝癌的放疗部分进行论述，不讨论其诊断及其他治疗方式。
本共识采用循证医学等级(见表1)，将证据级别和推荐强度相结合，证据级别可信度从高到低分为A、B、C，推荐强度从强到弱分为1和2。
推荐强度主要考虑证据的质量、患者对治疗效果的关注程度、治疗方法的利弊和简便程度、治疗价格和资源获取等。
肝细胞肝癌1.推荐：(1)肝细胞肝癌患者无论肿瘤位于何处，都可以考虑外放疗可能带来的好处，但肝功能为Child-Pugh C是肝内病灶放疗的相对禁忌；循证级别B1；(2)小肝细胞肝癌不宜手术切除者，SBRT与射频消融一样，作为不能手术的肝细胞肝癌的替代治疗手段；循证级别B1；(3)肝细胞肝癌窄切缘需要术后辅助放疗；循证级别B1；(4)对局限于肝内的肝细胞肝癌，接受介入栓塞化疗后有肿瘤残存者，外放疗可以补充介入治疗的不足，巩固疗效，延长患者生存期；循证级别B1；(5)肝细胞肝癌伴有门静脉或下腔静脉癌栓者，应给予外放疗；循证级别B1；(6)肝细胞肝癌肝外转移(淋巴结、骨、肾上腺、肺、脑转移等)，转移灶浸润、压迫导致的症状如疼痛、黄疸、咳嗽等，外放疗可以有效缓解症状，提高生存质量；循证级别B1；(7)肝功能为Child-Pugh A者，全肝耐受放疗剂量为28~30 Gy (常规分割)或23 Gy (4~8 Gy大分割)，V30≤60%；循证级别B1。
2.外放疗：(1)对不同病期的肝细胞肝癌都可以获益①小肝癌的SBRT：肝内肿瘤的SBRT主要针对小的肝细胞肝癌。
日本Sanuki等报道185例直径<5 cm 的肝细胞肝癌接受SBRT，3年LC、OS率分别为91%、70%。
我国报道的5年OS 率为64%，与文献报道的小肝癌外科手术切除或肝移植的生存情况相似。
美国报道224例不能手术切除的小肝细胞肝癌，其中161例接受射频消融，63例接受SBRT，回顾性分析显示射频消融和SBRT的1、2年OS率比较分别为70%、74%，和53%、46%，两组无显著差别。
因此，SBRT可作为不宜手术切除小肝癌的替代治疗手段。
②肝移植前的放疗：符合肝移植适应证的肝细胞肝癌患者，原位肝移植是最有效的治疗手段。
但由于肝脏供体数量有限，许多患者在较长的肝源等待过程中发生肿瘤进展，从而丧失最佳的治疗机会。
因此，在肝源等待过程中的衔接治疗对延缓肿瘤进展就显得非常重要。
美国Rochester大学医学中心和密西根William Beaumont医院报道了18例移植前接受SBRT的肝细胞肝癌患者，中位放疗剂量为50 Gy分10次，10例病灶出现病理性坏死，没有≥3级胃肠道反应和放射性肝损伤的发生；放疗后的中位肝源等待期为6.3个月，其中12例患者成功地接受了肝切除或肝移植术；术后中位随访期为19.6个月，所有患者均存活。
关于肝癌肝移植前放疗，相似的报道还有很多。
因此，SBRT是肝癌患者肝移植前肝源等待期间的一种安全有效的衔接治疗，能够在移植前缩小或控制肿瘤，提高生存获益，应受到更多重视。
③巩固肝内肿瘤的介入治疗效果：临床资料证实，对局限于肝内的不能切除的肝细胞肝癌病灶，如果介入栓塞化疗(TACE)后碘油沉积不佳，结合外放疗可以提高疗效。
尤其是肿块>5 cm的病灶，TACE很难达到肿瘤完全缺血坏死。
这是由于大的肿瘤存有肝动脉与门静脉的双重血供，TACE即使将肿瘤的供血动脉完全栓塞，门静脉血供仍存在，不能完全阻断肝内肿瘤供血，致使肿瘤残留，而残留的肿瘤细胞则是日后复发、转移的根源。
因此，TACE结合放疗可以弥补单纯TACE的不足。
国内回顾性资料显示TACE 结合外放疗与单纯介入治疗的2、3年OS率分别为42.3%和26.5%、24.0%和11.1%(P=0.026)。
韩国的回顾性研究显示，TACE结合外放疗与单纯TACE的2年OS率分别为36.8%和14.3%(P=0.001)。
综合国内外的相关报道，TACE联合外放疗的肝细胞癌患者2年OS率为50%~60%，3年OS率较单纯TACE提高10%~28%。
④伴门静脉或下腔静脉癌栓接受外放疗：伴有静脉癌栓的肝细胞肝癌患者预后很差，中位自然生存期仅3~4个月。
肝细胞肝癌伴门静脉或下腔静脉癌栓的回顾性分析，比较同期接受与不接受放疗患者的中位生存期，我国报道为8.0个月和4.0个月，日本报道为10.0个月和3.6个月，韩国报道为11.7个月和4.7个月，我国台湾报道为7.0个月和3.9个月。
以上4个回顾性研究的单因素和多因素分析均支持放疗可显著延长患者生存期(P<0.01)。
另有研究显示，对可手术切除的肝细胞肝癌伴门静脉癌栓患者，186例接受手术切除，185例接受包括原发灶和静脉癌栓的3DCRT，中位放疗剂量为40 Gy (30~52 Gy)，两组均结合TACE，放疗组中位生存期为12.3个月，手术组为10.0个月，两组间生存曲线有显著性差异(P=0.029)，多因素分析也显示放疗有益于患者生存。
⑤肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助外放疗：中央型肝癌是指与门静脉分叉部、三支主肝静脉、下腔静脉汇合部和肝后下腔静脉主干距离≤1 cm的肝癌。
对于大部分中央型肝癌(位于肝脏Ⅳ、Ⅴ和Ⅷ段)和小部分外周型肝癌(位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ和Ⅶ段)，肿瘤邻近或累及肝门部血管主干，即使手术切除肿瘤，也难以满足切缘安全界>1 cm要求，甚至部分患者手术切缘为阳性，从而影响疗效。
针对这类患者，中国医学科学院肿瘤医院首次报道了肝细胞肝癌窄切缘术后辅助放疗的结果：研究纳入181例患者，分别为窄切缘手术联合术后放疗组33例、单纯窄切缘手术组83例、宽切缘手术组65例，3个组3年OS率和DFS率分别为89.1%和64.2%、67.7%和52.2%、86.0%和60.1%；与宽切缘组相比，窄切缘手术联合术后放疗组的OS率(P=0.957)和DFS率(P=0.972)均与之相近；与单纯窄切缘手术组相比，窄切缘手术联合术后放疗组的OS率(P=0.009)和DFS率(P=0.038)均有显著优势。
该研究显示术后辅助放疗可弥补窄切缘手术的不足，而且未带来严重的不良反应，为前瞻性研究奠定了基础。
⑥外放疗成为肝外转移灶的优势治疗手段：肝细胞肝癌肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移等。
这些情况需要进行包括放疗在内的多学科综合治疗。
回顾性研究将伴有淋巴结转移的肝细胞癌病人分为接受和不接受外放疗两组，结果发现接受外放疗组中位生存期为9.4个月，不接受放疗组中位生存期为3.3个月，单因素和多因素分析都有显著差异(P<0.001)。
多个报道显示外放疗对肝细胞肝癌的淋巴结转移是安全有效的；对肝细胞肝癌的肾上腺、骨或软组织转移、肺转移或脑转移，外放疗可使转移灶缩小、症状缓解，从而带来临床获益。
⑦小结：尽管不同病期肝细胞肝癌放疗的循证医学证据级别不是很高，但其他治疗手段也未有更高的循证医学证据或更好的治疗效果；尽管中晚期肝细胞肝癌患者接受外放疗往往以姑息减症为目的，但应充分考虑放疗可能带来的好处，并鼓励进行高级别的前瞻性临床研究。
(2)肝细胞肝癌外放疗技术①放疗的目的：放疗目的分为根治性、姑息性和辅助性(术前或术后)放疗。
小肝细胞肝癌的SBRT 应该以根治性为目的。
除此之外，中晚期肝细胞肝癌的放疗基本上属于姑息性放疗。
姑息性放疗目的是减轻患者疼痛、梗阻或出血等症状，或使得肿瘤发展减缓，从而有效延长患者生存期。
对局限于肝内的中晚期肝细胞肝癌，通过姑息性放疗，一部分患者可出现肿瘤缩小或降期，从而获得手术切除的机会(包括肝移植)，属于转化治疗。
对于窄切缘或裸切缘术后的肝细胞肝癌患者，术后辅助放疗可降低复发率，提高OS率。
②放疗靶区确定：原发性肝细胞肝癌不仅会浸润周围的肝组织，还会通过淋巴管途径转移。
因此，我们把肿瘤靶区视为两部分，一部分是肉眼或影像学上的可见病灶(GTV)；另一部分是肉眼或影像学上看不见的病灶，需借助显微镜方能看到肿瘤细胞，或成为日后复发转移的常见区域，称为亚临床灶，如肿瘤边缘的微浸润灶和潜在转移危险的淋巴结引流区。
放疗科医生把亚临床灶和可见病灶合在一起，统称为CTV。
肝细胞肝癌出现淋巴引流区转移相当少见，因此，CTV一般不包括淋巴引流区。
对于已经出现淋巴结转移的患者，CTV应包括其所在的淋巴引流区。
其余情况(如局限于肝内、癌栓、肾上腺转移、肺转移等)的CTV根据不同的照射技术，在影像学可见病灶的基础上外扩0~4 mm。
肝内病灶的GTV勾画必须结合动脉相、静脉相互相参考；MRI对肝内病灶显示较清楚，PET-CT可以了解肝外病灶情况，GTV 勾画应尽量参考多种影像学资料。
肝癌放疗野设计的一个重要原则是充分利用正常肝组织所具有的强大再生能力。
在设计放射野时，尤其是大肝癌，最好能保留一部分正常肝组织不受照射，让这部分正常肝组织在大部分肝脏受到照射情况下得以再生。
③放疗剂量确定：必须明确以下3个问题：肿瘤受量；肿瘤周围正常组织受量；非常规分割剂量如何换算为常规分割剂量。
SBRT属于根治性放疗，最佳的剂量分割模式目前还没有统一的标准，文献报道的放疗剂量跨度很大，总剂量24~60 Gy，分割次数3~10次。
有研究认为高剂量的照射能提高治疗效果，比如Jang等报道82例行SBRT 的肝癌患者，其中高剂量组(>54 Gy分3次)的4.5年LC率和OS率分别为100%和68%，明显高于低剂量组。
也有研究显示较低剂量的照射也能取得较好的效果，比如日本报道185例小肝细胞肝癌患者，总剂量为40 Gy或35 Gy，分5次照射，3年LC率和OS率分别为91%和70%。
我们建议在肝脏及周围脏器可耐受的前提下，尽量给予较高的照射剂量。
对姑息性放疗的肝细胞肝癌患者，肿瘤的放疗剂量取决于全肝和(或)周围脏器的耐受量。
肝脏放射耐受剂量视患者肝功能情况及每次的分割剂量有所不同。
正常肝体积也是影响因素。
肝功能为Child-Pugh A 者，3DCRT时常规分割放疗全肝耐受量为28~30 Gy，或非常规分割放疗全肝耐受量为23 Gy (4~8 Gy/次)，或常规分割放疗肝脏耐受量V30<60%；SBRT时，正常肝体积>700 cm3<15 Gy分3次，或正常肝体积>800 cm3<18 Gy分3次，这些剂量是安全的。