查房 产后发热

护理业务查房记录（产后发热）

查房时间：5月10日查房人：护理部

病例报告人：刘玲玲病例号：20901

患者姓名：乔雪床号：330—8

性别：女年龄：26岁

参加人员：护理部及本科护士

查房记录：

护士长：乔雪，您好!现在感觉如何？

乔雪：挺好的，没有什么不适。

护士长：睡得好吗？

乔雪：很好。

护士长：是这样的，护理部要查我们的工作，现在我们对您进行护理查房。尤其是您过两天就出院了，正好借此机会把所有的护理措施与您见面，也使您得到一次交流学习，利于您出院后自我保护。时间不会太久，大约20分钟，查房时间如果您有不适及时告诉我，我们回办公室讨论。

大家好！现在我们进行护理查房，下面由责任护士报告病例。

刘玲玲：乔雪，女患，26岁，于2012年5月7日13时25分步入病房，入院时T 38.6℃P 96次∕分R 20次∕分Bp 120∕70mmHg，神清语明，自述产后3天，持续高热不退伴有寒战高热，于7日13时门诊以产后发热入院，该患属血虚型，治宜养血益气，合营退热。方用八珍汤加减。今天是入院后的第三天，经过对病人的评估，我们确定了三个护理诊断：①不舒适—小腹胀痛。②寒热异常—壮热。③有腹膜感染的可能。具体措施如下：

1.卧床休息，恶露未尽者宜采取半卧位，以利瘀浊排出。

2.饮食宜清淡而富有营养，如瘦肉汤、蛋汤、牛奶等。忌食辛辣油腻食物。

3.加强口腔和皮肤护理，保持口腔清洁，定时洗漱。出汗较多时，用干毛巾及时擦干，勤

换内衣，切忌汗出当风。

该患出院指导如下：

产后要适寒温，避风寒，注意保暖，保持室内通风。但忌当风坐卧。

汇报完毕。

护士长：好！现在我们进行查体可以吗？

护士长：乔雪，体温正常吗？

乔雪：正常了。

护士长：乔雪，有其他不适吗？

乔雪：没有了。

护士长：现在患者状态还可以，谁能说一下该患还能注意哪些？

王春阳：该患者属于感染邪毒型，保持室内通风凉爽，衣被不可过厚，卧床休息，取半卧位，以利于恶露排出。

护士长：谁还能说一下该患在服药时应注意哪些？

刘玲玲：中药汤剂宜温服，高热时可凉服。

护士长：大家说的很好，谁还能补充一下？

卢春艳：饮食营养丰富，易于消化、清淡，忌油腻、辛辣之品，鼓励病人多饮水，选绿豆汤、鲜果汁、西瓜水等补充体液，并且起到清热解毒的作用。

护士长：下面我对本次查房做一下总结，通过查体和与病人交流责任护士病例汇报与病人情

况相符，而且比较详细，护理问题比较准确措施比较到位，查房目的已达到，再次感谢您的配合，打扰您了，谢谢，今天查房到此结束.

护理业务查房记录（宫外孕）

查房时间：12月8日查房人：护理部

病例报告人：病例号：19051

患者姓名：床号：335——15

性别：女年龄：24岁

参加人员：护理部及本科护士

查房记录：

护士长：XXX，您好!现在感觉如何？

XXX：哦，没有什么不适。

护士长：睡得好吗？

XXX：很好。

护士长：是这样的，护理部要查我们的工作，现在我们对您进行护理查房。尤其是您过两天就出院了，正好借此机会把所有的护理措施与您见面，也使您得到一次交流学习，利于您出

院后自我保护。时间不会太久，大约20分钟，查房时间如果您有不适及时告诉我，我们回办公室讨论。

大家好！现在我们进行护理查房，下面由责任护士报告病例。

杨桂艳：XX，女患，26岁，于2012年2月1日10时10分步入病房，入院时T 36.8℃P 84次∕分R 20次∕分Bp 110∕80mmHg，神清语明，自述停经三个多月阴道不规则流血7天下腹痛4小时来院就诊，门诊以“宫外孕”收入院，入院后决定采取保守治疗，经过观察我们给患者确定了以下几个护理诊断：

一.恐惧：

1.鼓励病人表达其主观感觉。

2.拿宫外孕保守治疗成功病例让病人看，并向病人解释其愈后结果。

3.让家属陪伴。

4.安慰鼓励病人，增强其战胜疾病的信心。

5让病人知道她会得到较好的治疗及照顾。

二.知识缺乏

1.介绍本病的特点及性质，避免急躁及紧张，以免影响疾病的恢复及治疗。

2.与病人谈心，详细讲解用药的原因，使病人产生战胜疾病的信心，积极配合治疗。

三.组织管流量不足

1.病人采取平卧位。

2.密切观察生命体征的变化。

4.保持四肢温度，以增加血液循环。

5.观察皮肤颜色，湿度，必要时给予吸氧。

查体：该患神清语明，自动体位，查体合作，贫血貌。

护士长：xxx，现在还有腹痛吗？

患者：减轻了

护士长：那么大便正常吗？有无便秘

患者：正常，无便秘

护士长：谁能说一下，为什么宫外孕患者必须注意生命体征变化。

李春凤：因为宫外孕患者导致着床位破裂，发现不及时引起大便出血、使血压下降，导致休克，进而使病人死亡。

护士长：宫外孕患者在饮食上应注意哪些问题：

王亚丽：易饮高热量、高蛋白、高维生素类食物、以便病人早期恢复体力。

护士长：宫外孕患者为什么保持大便通畅。

李爽：因为便秘患者在排便时如用力过猛，易使着床部位破裂出血。

护士长：宫外孕患者保守治疗，在应用药物方面应注意哪些？

王玉凤：

1.心理护理，因用化疗药物，易使患者出现恶心呕吐、乏力所以做好病人的心里护理，嘱

其多饮水。

2.注意卫生，因化疗药物时胃肠道有影响，易导致萎膜性肠炎

3.保持输液通畅，因为化疗药物，如果渗出血管外，易导致局部组织坏死。

护士长：好，现在我们回办公室讨论

通过刚才的查体，看出我们的护理措施比较到位，但在实施中还有不足之处，我们应该注意，今天是患者入院第4天，在护理上还注意哪些？

刘琳琳：有便秘的危险，具体措施如下：

1.增加纤维含量多的食物，

2.每日宫腔喝一杯，温开水。

3.排便后喝蜂蜜水200-300毫升香蕉2根

4.病人排便期间提供安全而隐蔽的环境，避免干扰保持合适的体位，必要时应用缓泻剂刘玲玲：我认为该患有睡眠形态紊乱的危险，具体措施如下：

提供病人安静舒适的睡眠环境，帮助病人找到可以引起失眠的原因，并给予解决，减少每日睡眠时间，夜间处置的次数，睡前嘱患者温水泡脚30分钟。

护士长：谁还能补充。

卢春艳：我认为该患还有焦虑的问题

给予病人减轻恐惧状态的语言性，非语言性的安慰，提供有关医疗常规治疗及护理程序方面的信息，向病人介绍环境主治医师，责任护士，讲解本病的治愈病例

护士长：大家补充的非常好，下面我对本次查房做一下总结我通过查体和与病人交流，责任护士病历汇报与病人相符，而且比较详细护理问题比较准确，措施比较到位，病人对责任护士比较满意，而且出院指导比较全面，查房目的已达到，感谢您的配合，打扰您休息了，谢谢您，以后有事及时与我们联系，查房到此结束。

护理业务查房记录（葡萄胎）

查房时间：12月8日查房人：护理部

病例报告人：病例号：19051

患者姓名：床号：335——15

性别：女年龄：24岁

参加人员：护理部及本科护士

查房记录：

护士长：XXX，您好!现在感觉如何？

XXX：哦，没有什么不适。

护士长：睡得好吗？

XXX：很好。

护士长：是这样的，护理部要查我们的工作，现在我们对您进行护理查房。尤其是您过两天就出院了，正好借此机会把所有的护理措施与您见面，也使您得到一次交流学习，利于您出

院后自我保护。时间不会太久，大约20分钟，查房时间如果您有不适及时告诉我，我们回办公室讨论。

大家好！现在我们进行护理查房，下面由责任护士报告病例。

杨桂艳：XX，女患，26岁，于2012年2月1日10时10分步入病房，入院时T 36.8℃P 84次∕分R 20次∕分Bp 110∕80mmHg，神清语明，自述停经50多天，阴道流血5天来院就诊，门诊以“部分葡萄胎”收入院，入院后给予止血对症治疗，经过观察我们给患者确定了以下几个护理诊断：

具体措施如下：

一. 恐惧：向病人介绍病区环境主治医师及责任护士，耐心询问病史，解除病人思想顾虑并

以协助病人结识新病友，尽快消除陌生感，减少病人对住院的恐惧感，经常给予帮助，减轻恐惧的心理，给予言语性的安慰。

二. 感染的危险：

1.监测病人的生命体征。

2.指导病人及家属认识疾病的症状及体征，包括体温升高，皮肤发热，关节轻微疼痛。不

舒服，皮肤感染。

3.监测化验结果，发现有无异常。

4.严格执行无菌操作规则，预防病人交叉感染。

5.指导病人进食高热量，高蛋白的维生素饮食，每日饮水不少于1500毫升，

6.严格陪伴探视制度以减少去除感染源。

7.房间要保持通风，定期做地面空气消毒。

查体：该患神清语明，自动体位，查体合作。

护士长：XX入院后二便是否正常。

患者：正常。

护士长：用药后是否恶心。

患者：时有恶心。

护士长：谁能说一下哪些葡萄胎患者可预防性化疗。

刘琳琳：

1.年龄大于40岁。

2.滋养细胞高度增生有间质变化。

3.子宫明显增大及绒毛膜促性腺激素 HCG异常增生。

4.发生可疑转移性病灶者。

护士长：好，大家补充很好，回办公室讨论

通过刚才的查体，看出我们的措施比较到位，但在实施中有不足之处，今天是入院第2天你们认为哪些问题需要注意。

王亚丽：有腹泻的危险（与化疗有关）

1.评估并记录大便颜色、量、及成份。

2.监测化验结果及时发现异常。

3.评估并记录皮肤弹性和口腔黏膜情况，做为脱水指证。

4.指导病人饮食，饮水及口服抗腹泻药物。

护士长：大家补充很好，下面谁给患者做一下出院指导。

杨桂艳：

1.嘱病人出院后必须做好检查和随诊

2.有生育要求者必须避孕时间不得少于2年，避孕工具应用避孕套或阴道隔膜。

3.检查子宫复旧是否良好，阴道有无结节

4.半年内如有阴道少量流血腹痛等应及时来院就诊

5.在无诱因情况下，有血性泡沫痰，头痛或突然出现肢体活动障碍，语言视力等出现异常

功能均应速来医院就诊。

护士长：谁能说一下，葡萄胎患者为什么不能宫内放置节育器和口服避孕药

卢春艳：宫内放置节育器，可混淆子宫出血原因，口服避孕药有促进滋养细胞生长的作用。护士长：下面我对本次查房做一下总结，我通过查体和病人交谈看出责任护士病例汇报与病人相符，而且比较详细，护理问题比较准确，措施比较到位，病人对责任护士比较满意，查房目的已达到，感谢您的配合打扰您休息了，谢谢合作，以后有事及时与我们联系，今天查房到此结束。

护理业务查房记录（子宫肌瘤手术）

查房时间：12月8日查房人：护理部

病例报告人：病例号：19051

患者姓名：床号：335——15

性别：女年龄：24岁

参加人员：护理部及本科护士

查房记录：

护士长：XXX，您好!现在感觉如何？

XXX：哦，没有什么不适。

护士长：睡得好吗？

XXX：很好。

护士长：是这样的，护理部要查我们的工作，现在我们对您进行护理查房。尤其是您过两天就出院了，正好借此机会把所有的护理措施与您见面，也使您得到一次交流学习，利于您出

院后自我保护。时间不会太久，大约20分钟，查房时间如果您有不适及时告诉我，我们回办公室讨论。

大家好！现在我们进行护理查房，下面由责任护士报告病例。

杨桂艳：XX，女患，26岁，于2012年2月1日10时10分步入病房，入院时T 36.8℃P 84次∕分R 20次∕分Bp 110∕80mmHg，神清语明，自述在体检中发现子宫肌瘤要求手术来院就诊，与4日在硬膜外麻醉下行子宫全切除术，今天患者术后第三日，我们给患者确定了两个护理诊断以下几个护理断。

一.疼痛舒适的改变具体措施如下：

1.取舒适的体位及时系腰带，减轻伤口张力。

2.教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口

3.提供轻音乐教会病人数数以转移对疼痛的注意力

4.遵医嘱给予止痛剂。

5.将导尿管和输液器固定好，防止活动时牵拉疼痛

6.观察伤口有无渗出和出血

7.护理操作过程中动作轻柔，较少移动病人

三. 舒适度的改变与腹胀有关：

1.鼓励病人早下床活动，以促进肠蠕动

2.免糖水及奶粉，半流食以防产气过多，并少量多餐。

3.给于腹部热敷，轻轻按摩腹部。

4.遵医嘱给予新斯的明肌注

5.可使用开塞露肛管排气，或缓泻剂

查体：神清语明，面色苍白，自动复位查体合作

T 36.8℃P 84次∕分R 20次∕分Bp 90∕60mmHg

护士长：患者，排气了吗？

患者：已排气。

护士长：是否腹胀，排便了吗？

患者：现在没有腹胀，也没有排便。

护士长：患者现在没有腹胀，但已经排气，在护理上，谁能指导患者正确饮食，谁能说一下，为什么患者应禁食糖类和奶类食品。

王亚丽：患者排气后应让患者先喝水，过半流食，逐渐过渡到普食，禁食糖及奶类是因为这类食品在腹内产生乳酸，从而产生大量气体，而使腹胀加重