2017 AHA临床实践指南解读
2017年版《美国成人高血压防治指南》解读
第24卷第3期2018年6月（自然科学版）JOURNAL OF SHANGHAI UNIVERSITY(NATURAL SCIENCE)Vol.24No.3June2018DOI:10.12066/j.issn.1007-2861.2003•精准与转化医学•2017年版《美国成人高血压防治指南》解读潘新,徐亚伟,徐大春(同济大学附属第十人民医院心内科,上海200072)摘要:2017年11月14日,美国心脏病学学会(American College of Cardiology,ACC)、美国心脏协会(American Heart Association,AHA)联合其他9大民间权威机构,发布了2017年版《美国成人高血压防治指南》(2017ACC/AHA).该版指南重新划分了高血压阈值,设置了新的降压目标值,而不再延续执行先前已颁布10余年的高血压诊断标准.该指南一经发布,就引起了全球范围的关注和争议,后续所带来的冲击更是不容小觑.结合中国高血压现状对该指南进行初步解读.关键词:高血压;指南;解读中图分类号:R544.1文献标志码:A文章编号:1007-2861(2018)03-0331-05Interpretation of2017American Guideline forHypertension in AdultsPAN Xin,XU Yawei,XU Dachun(Department of Cardiology,Shanghai Tenth People’s Hospital,Tongji University,Shanghai200072,China) Abstract:On November14,2017,American College of Cardiology(ACC)and Ameri-can Heart Association(AHA),together with9other authorities,released2017American Guideline for Hypertension in Adults(2017ACC/AHA).The guideline no longer used the past diagnostic standard of hypertension,and it set up a new antihypertensive target.Ever since the issue of the guideline,experts and researchers around the world have been de-bating over the pros and cons of the new changes the guideline contains,and it can be expected that this guideline will continue to remain a controversial topic.This paper is an attempt to interpret the American guideline by taking into account the present situation in China.Key words:hypertension;guideline;interpretation12017ACC/AHA高血压指南更新要点2017年11月14日,美国心脏病学学会(American College of Cardiology,ACC)、美国心脏协会(American Heart Association,AHA)联合其他9大民间权威机构,发布了2017年版《美国成人高血压防治指南》(2017ACC/AHA高血压指南).收稿日期:2018-01-06基金项目:国家自然科学基金资助项目(81270194,81770391)通信作者:徐大春(1974—),男,副教授,博士生导师,博士,研究方向为心力衰竭发生的分子机制及干细胞转化.E-mail:xdc77@332（自然科学版）第24卷在2017ACC/AHA高血压指南中,高血压前期120/80∼140/90mmHg的概念被删除,收缩压120∼129和舒张压<80mmHg被定义为血压升高.收缩压130∼139或舒张压80∼89mmHg被定义为1级高血压,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告(JNC7指南)定义高血压为“血压高于140/90mmHg”在2017ACC/AHA高血压指南中已经属于2级高血压(见表1).表1高血压定义的更新Table1Update of the hypertension definition收缩压/mmHg逻辑符号舒张压/mmHg JNC7指南2017ACC/AHA指南<120和<80正常血压正常血压120∼129和<80高血压前期血压升高130∼139或80∼891级高血压140∼159或90∼991级高血压2级高血压 160或 1002级高血压另外,2017ACC/AHA高血压指南推荐在诊室外进行血压监测,以确诊高血压及滴定药物剂量,并与远程医疗咨询或临床干预相结合,进一步避免白大衣高血压和隐蔽性高血压带来的测量误差(I级推荐).与之前的JNC8指南相比,2017ACC/AHA高血压指南对于高血压的治疗更加积极,推荐血压升高的患者(BP120∼129/<80mmHg)以改善生活方式为主的非药物治疗,如减重、健康饮食、限盐、补钾、增加运动量、限酒(I级推荐,A类证据).对于1级高血压(BP 130∼139/80∼89mmHg)合并冠心病(arteriosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)或评估未来10年动脉粥样硬化性心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)风险 10%(Framingham 评分),以及2级高血压患者建议非药物治疗联合降压药物治疗(I级推荐)(见图1).同时指南推荐总体降压目标应控制在<130/80mmHg,包括老龄、糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭、稳定性冠心病、脑卒中(非急性期)等患者(见表2).对于一线降压药物,2017ACC/AHA高血压指南推荐噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker,ARB)作为初始治疗药物,对于不同的病人进行有针对性的个体化治疗.对于β受体阻断剂,目前没有证据显示其能优先应用于一般的高血压患者[1].图1高血压治疗推荐Fig.1Recommendations for hypertension treatment第3期潘新,等:2017年版《美国成人高血压防治指南》解读333表2高血压治疗目标值的变化Table2Variations of hypertension treatment target类目2003JNC7指南2014JNC8指南2017ACC/AHA指南总体血压目标<140/90<140/90<130/8060岁<140/90<150/90<130/80<60岁<140/90<130/80慢性肾脏病<140/90<140/90<130/80糖尿病<140/90<140/90<130/80稳定性冠心病<140/90—<130/80心力衰竭<140/90—<130/80脑卒中(非急性期)——<130/802解读与讨论2017ACC/AHA高血压指南引用了1000多项临床研究证据,涉及了高血压的流行病学、诊断、评估、治疗、降压目标值等各种高血压领域的问题.简而言之,该指南强调了高血压早期诊断、非药物治疗、家庭自测血压以及更低的血压目标值等重要性.毋庸置疑, 2017ACC/AHA高血压指南的预防前移、进一步加强心血管疾病危险因素的全面干预的理念是正确的.“血压从115/75mmHg开始,每增加20/10mmHg,心脑血管病危险增加一倍或更多,血压升高意味着心血管事件增加,是强力干预血压的主要证据”[2].但是,该指南带来4个最核心的争议问题:①高血压颠覆性的诊断靶标是否准确以及更改依据是否严谨？②过度强调降压效果是否会忽略过度降压带来的风险？③高血压患病人群进一步增加,房颤、脑卒中患者预防性用药的人群也随之扩大是否合理？④高血压治疗阈值与目标值是否符合中国国情？高血压是全球死亡率最高的疾病之一,回顾近几年的研究,血压从115/75mmHg开始,每增加20/10mmHg,心脑血管疾病的危险增加一倍或更多[2].更有研究表明,高血压会增加心绞痛、心肌梗死、心衰、脑卒中等12种心血管疾病发病率[3].而推动新指南发布的SPRINT 研究表明,比以往更积极地降压能让患者获得更大的收益.当血压降至130/80mmHg以下时,与标准降压方案(降至140/90mmHg以下)相比,相对死亡风险降低了27%.即使在高风险人群,如糖尿病、肾病和老年人(>75岁)群体,积极治疗的获益也是明显的[4],可见这是新版指南推荐高血压治疗目标值130/80mmHg的主要依据.同时,2017ACC/AHA高血压指南推荐以非药物治疗的方式降压.新的诊断标准前移将使美国高血压患者人数增加了3110万,45.6%的人群获病,但这并未使美国需要药物治疗的人数大幅增加[5].绝大多数的新诊病人群需要的是更健康的生活方式,指南的更新强调了对高危人群尽早进行药物干预以及非药物治疗.与JNC8相似,新版指南同样推荐诊室外测量血压,强调晨起服药前及晚餐前血压测量的重要性,用以证实高血压的诊断并监测低血压的发生.高血压患者的自我管理在新版指南中变得尤为重要.然而,新版指南的颁布也带来了在全球范围内的质疑之声:高血压定义的更新很大程度依赖SPRINT的研究成果,缺乏系统的证据评估.SPRINT的临床试验病例设置了较为苛刻的病例入选标准,而事实上临床实践的多数病例不能完全符合试验入选标准,且样本量仅9000多人,不能代表所有的成人群体[4].另外,在SPRINT研究中强化降压只能将主要终点事件、334（自然科学版）第24卷全因死亡和心血管死亡的绝对风险分别降低1.6%,1.2%和0.6%,过度放大SPRINT的研究结果必然有失偏颇.新版指南撰写委员会主席,同时又是SPRINT临床试验的指导委员会主席成员,这不禁使人对新版指南的科学性和准确性产生怀疑.2017ACC/AHA高血压指南还指出,从收缩压115mmHg、舒张压75mmHg开始,随着血压的升高,心血管(cardiovascular,CV)事件的发生率也随之升高.收缩压的目标值低于130mmHg具有疗效和安全性的最佳平衡[6],然而目前尚不清楚的是,药物降低至115/ 75mmHg是否会降低心血管事件,并且是否处于安全状态.INVEST研究亚组分析显示, 70∼79岁人群血压维持在135mmHg,大于等于80岁患者血压维持在140mmHg,与维持在低于130mmHg的患者相比,发生死亡、心肌梗死、脑卒中的概率更低一些[7].ACCORD研究及HOT研究均提示,血压过度降低并不能带来临床获益[8-9].此外,研究对象为来自21个国家的12705名患者(其中1/3来自中国大陆)的HOPE-3研究,平均随访5.6年,都不建议把血压降至130/80mmHg以下[10].因此,是否将绝大多数患者血压目标值调整到130/80mmHg 仍有待商榷,如强化降压可能会出现低血压、晕厥、电解质紊乱、急性肾功能衰竭等副作用;强化降压还需要噻嗪类利尿剂,但中青年患者长期使用噻嗪类利尿剂的副作用不可忽视.同时,高血压诊断前移不仅影响了高血压的干预治疗,同时还使得房颤的抗凝治疗和冠状动脉硬化性心血管病他汀药物1级预防的治疗范围进一步扩大,随之带来的出血风险及药物不良反应也将增大,未来治疗与预防策略将面临重大改革,高血压诊断前移带来的蝴蝶效应不可小觑.3新版高血压指南在中国2017ACC/AHA高血压指南是否适用于中国高血压患者还存在疑问.近期,蒋立新教授在《柳叶刀》杂志同期在线发表了2项关于高血压流行病方面的研究,这是迄今为止中国最大范围的高血压管理调查.在将年龄性别调整后,高血压患病、知晓、治疗和控制的标化率分别为37.2%,36.0%,22.9%和5.7%[11].如果根据2017ACC/AHA高血压指南,中国高血压控制率将由13%进一步下降到不足10%,这对于中国而言,亟待解决的不是如何进一步减少高血压患病人数,也不是如何更好地控制血压,而是进一步扩大高血压常识普及范围,提高高血压筛查率及进行规范化治疗.中国是人口大国,高血压患病人数也居全球首位,但与美国不同的是中国的高血压主要是盐敏感性高血压,另外有较高比例的高同型半胱氨酸血症.虽然冠心病的发病率在进一步升高,但是脑卒中仍是中国高血压病人群最主要并发症之一[12].而在SPRINT的研究中,强化降压(目标低于120/80mmHg)和常规降压组(低于140/90mmHg)相比,脑卒中患病人数未明显减少.可见,对于中国高血压人群来说,不宜降压至过低.2017ACC/AHA高血压指南干预理念存在其合理性:早期发现和早期干预.然而,该指南高血压治疗靶标尚缺少足够的临床证据来支撑,而中国高血压诊治指南要想立足于国情,则需走中国特色的高血压防治道路,高血压治疗个体化与精准化是未来的研究方向之一.参考文献:[1]W helton P K,C arey R M,A ronow W S,et al.2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention,detection,evaluation,and man-agement of high blood pressure in adults:executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines[J].Hyper-tension,2018,71(6):1269-1324.第3期潘新,等:2017年版《美国成人高血压防治指南》解读335[2]L ewington S,C larke R,Q izilbash N,et al.Age-specific relevance of usual blood pressure tovascular mortality:a meta-analysis of individual data for one million adults in61prospective studies[J].Lancet,2002,361:1903-1913.[3]R apsomaniki E,T immis A,G eorge J,et al.Blood pressure and incidence of twelve cardiovas-cular diseases:lifetime risks,healthy life-years lost,and age-specific associations in1.25million people[J].Lancet,2014,383:1899-1911.[4]W illiamson J D,S upiano M A,A pplegate W B,et al.Intensive vs standard blood pressurecontrol and cardiovascular disease outcomes in adults aged>=75years a randomized clinical trial[J].Journal of the American Medical Association,2016,315(24):2673-2682.[5]M untner P,C arey R M,G idding S,et al.Potential US population impact of the2017ACC/AHA high blood pressure guideline[J].Journal of the American College of Cardiology, 2018,71(2):109-118.[6]B angalore S,T oklu B,G ianos E,et al.Optimal systolic blood pressure target after SPRINT:insights from a network meta-analysis of randomized trials[J].American Journal of Medicine, 2017,130(6):707-719.[7]D enardo S J,G ong Y,N ichols W W,et al.Blood pressure and outcomes in very old hyperten-sive coronary artery disease patients:an INVEST substudy[J].American Journal of Medicine, 2010,123(8):719-726.[8]C ushman W C,E vans G W,B yington R P,et al.Effects of intensive blood-pressure controlin Type2diabetes mellitus[J].New England Journal of Medicine,2010,362(17):1575-1585.[9]Z anchetti A,H ansson L,C lement D,et al.Benefits and risks of more intensive blood pressurelowering in hypertensive patients of the HOT study with different risk profiles:does a J-shaped curve exist in smokers?[J].Journal of Hypertension,2003,21(4):797-804.[10]L onn E M,B osch J,L opez-J aramillo P,et al.Blood-pressure lowering in intermediate-riskpersons without cardiovascular disease[J].New England Journal of Medicine,2016,374(21): 2009-2020.[11]L u J P,L u Y,W ang X C,et al.Prevalence,awareness,treatment,and control of hypertensionin China:data from1.7million adults in a population-based screening study(China PEACE million persons project)[J].Lancet,2017,390:2549-2558.[12]W ang X B,Q in X H,D emirtas H,et al.Efficacy of folic acid supplementation in strokeprevention:a meta-analysis[J].Lancet,2007,369:1876-1882.本文彩色版可登陆本刊网站查询:。
AHA高血压管理指南解读
AHA高血压管理指南解读由美国心脏学会（AHA）和美国心脏病学学会（ACC）联合推出的2017年AHA/ACC高血压指南。
新指南是既JNC7（2003）之后，14年来首次全面更新，其编写历时4年，由21位权威专家组成的编委会成员共同完成，共包括15个部分，106条推荐。
旨在成为临床实践的重要参考，并给与简洁实用的专业推荐，同时对高血压的防治工作带来了新视角。
下面介绍一下有关此指南的情况2017 AHA/ACC高血压指南进行了较大幅度的更新，主要包括以下4个方面分别是：一、新定义二、新治疗时机三、新治疗目标四、新测量方法。
一、高血压新定义高血压新定义：血压≥130/80 mmHg。
指南重新定义高血压标准是荟萃了众多循证医学证据得出的结论而做出的推荐。
近年来，越来越多的循证证据证实：按新指南诊断标准，血压从正常血压（<120/80 mm Hg）上升到血压升高（120－129/80－84 mm Hg），患者心血管事件风险和死亡风险就显著增高，而上升到一级高血压（130－139/85－89 mm Hg）时，患者的心血管疾病及死亡风险进一步升高。
因此，从CVD和死亡风险的角度来说，新定义体现了早期干预的重要性。
但是中国关于高血压的定义，目前仍然不变（大于等于140/90mmHg），期待2018年中国高血压指南更新。
二、新治疗时机新指南更强调了早期干预的重要性，在血压超过130/80mmHg即可以开始干预，预防血压的进一步升高及高血压并发症的发生。
新指南指出“仅根据血压水平来决定高血压药物治疗时机是具有成本效益的。
但联合使用CVD绝对风险和血压水平较仅使用血压水平来指导降压治疗，在降低CVD风险方面更有效且具有成本效益。
”新指南强调了是否起始降压治疗，不能仅基于血压水平，CVD风险评估也极其重要。
新指南建议使用ACC/AHA汇总队列方程来评估高血压患者的10年CVD风险。
通过输入患者基本情况（如：年龄、性别、种族）、实验室检查（总胆固醇、HDL胆固醇、LDL胆固醇、收缩压）、既往史（包括：糖尿病史、吸烟史、降压治疗、他汀类治疗、阿司匹林治疗）等数据，则可计算出患者未来10年的CVD风险。
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》(二)
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》（二）美国当地时间11月13日，由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。
中国医师协会高血压专业委员会（CHC）组织专家进行了一次线上专家研讨会（查看解读一）。
全国各地的高委会专家第一时间研究了美国2017高血压临床实践指南的内容，并结合中国的高血压指南以及中国临床实践的实际情况进行了深入的探讨和交流。
本期评述专家为：名誉主委孙宁玲教授、副主委李玉明教授、副主委杨天伦教授、委员张新军教授，分别对指南进行了述评。
名誉主委孙宁玲教授诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg基于美国10年来（2007－2017年）高血压的患病人数增加13.7％，接受药物治疗的仅增加了1.9％（34.2％~36.2％/10年）这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，例如SPRINT研究和JAMA的meta分析，鉴于美国患病人数与治疗人数之间存在的巨大差别。
诊断目标的前移，以及早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。
药物治疗理念以10年风险＞10％+ 血压≥130/80 mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险＞10％或者血压≥130/80 mmHg且＜140/90 mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。
我们最关心的问题还是：美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？以下几个问题需要思考：（1）要看中国目前有多少血压在≥130/80~140/90 mmHg的人群（2）在这样的人群中，10年心血管风险＞10％的有多少？（3）目前的我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5％~10％的效果（4）中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，这涉及到预防的重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案的（血压血脂管理）这些都涉及到防治策略的一系列调整。
2017年ACC-AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与治疗指南解读
吃饭、穿衣或上厕所
在屋内或房屋周围散 步
在平地上以2－3mph 的速度步行1－2个街 区
在屋内干一些轻体力 的活，如打扫卫生或 洗碗
>10 METs
在平地上以4mph的速度行走 短距离的奔跑
在屋内做一些重体力的活，如 擦地板，或搬动家居
参加中等强度的娱乐活动，如 高尔夫，保龄球，跳舞，打网 球，或打棒球
疗经验
研究或常规治疗 或常规治疗经验 个 案 研 究 或 常 规
经验
治疗经验
围术期一般的评估
病史采集
重点是鉴别严重的心血管症状 吸烟史、饮酒史及相关疾病治疗史 目前病人的症状及机体功能储备状态
围术期一般的评估
体格检查和常规的实验室检查
包括检查生命体征（双臂血压），颈动脉搏 动和杂音，颈静脉压和搏动，肺部听诊，心 前区触诊和听诊，腹部触诊，以及四肢水肿 和周围血管的检查。
风险≥益处 不需要额外的研 究 不能采取操作或 治疗，因为无益 ，甚至有害
对 多数群体 （ 3- 操作或治疗有用或 操作或治疗倾向 推荐的措施有效性 操 作 或 治 疗 无 益
5个）的发病风险 有效
有用或有效
不确定
或无效，甚至有
的评估
有来自多中心随机 有来自多中心随 有更多来自多中心 害
A级
试验或荟萃分析的 机试验或荟萃分 随机试验或荟萃分 有 来 自 多 中 心 随
围术期一般的评估
手术危险性分层
高危 中危 低危
分层 血管手术 （心脏的风险大于5%）
中危 （心脏的风险在1％-5%）
手术类型
主动脉或其他大血管的手术 外周血管的手术
腹部或胸腔的手术 颈动脉内膜剥离术 头颈部手术 矫形外科手术 前列腺手术
2017年AHA高血压指南
2017年AHA成人高血压指南十大热点（1) 高血压新定义：血压≥130/80 mmHg.（2）成人高血压患者应筛查其他CVD危险因素:吸烟、糖尿病、血脂异常、超重、体质差、不健康饮食、精神紧张和睡眠呼吸暂停。
（3）成人出现下列特征的新发高血压或不能控制的高血压,应筛查继发因素:药物抵抗（≥3种药物），突然发生，年龄＜30岁，靶器官损伤，老年患者出现DBP升高或低钾血症。
（4）非药物降压治疗方法包括：减重，健康饮食，限钠补钾，增加体力活动等。
低钠低脂以及多果蔬和谷类可以降低收缩压约11mmHg。
（5）启动降压药物治疗时机:由血压水平和10年ASCVD风险共同决定二级预防SBP ≥130mm Hg 或DBP ≥80 mm Hg；一级预防10-year ASCVD 风险≥10％者，SBP ≥130mm Hg或DBP ≥80 mm Hg一级预防10—year ASCVD 风险〈10％者，SBP ≥140 mm Hg 或DBP ≥90mmHg （6）降压治疗新目标高血压，已知CVD或10年ASCVD风险≥10%,降压目标值为＜130/80mmHg高血压,没有CVD风险，降压目标值为＜130/80mmHg为合理推荐.(7）随访：1级高血压低ASCVD风险者，非药物治疗3-6个月复诊1级高血压高ASCVD风险(≥10%）者，药物和非药物治疗1月复诊2级高血压，非药物治疗联合2种不同机制药物治疗,1月复诊血压非常高者(≥160 mm Hg 或DBP ≥100 mm Hg)，立即药物治疗并认真随访。
（8) 非药物降压治疗方法包括：减重，健康饮食，限钠补钾，增加体力活动等。
低钠低脂以及多果蔬和谷类可以降低收缩压约11mmHg.（9）药物治疗原则：1级高血压推荐的初始药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB，没有β受体阻滞剂. 2级高血压,如果血压高于目标值20/10 mm Hg（即≥150/90 mmHg），初始就应使用2种一线降压药物或固定剂量复方制剂.1级高血压起始也可使用单一降压药物（10) 特殊人群:合并CKD或DM者血压管理目标值:＜130/80mmHg对于能自己活动的〉65岁老年人血压目标值：＜130mmHg。
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》(二)
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》（二）美国当地时间11月13日，由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。
中国医师协会高血压专业委员会（CHC）组织专家进行了一次线上专家研讨会（查看解读一）。
全国各地的高委会专家第一时间研究了美国2017高血压临床实践指南的内容，并结合中国的高血压指南以及中国临床实践的实际情况进行了深入的探讨和交流。
本期评述专家为：名誉主委孙宁玲教授、副主委李玉明教授、副主委杨天伦教授、委员张新军教授，分别对指南进行了述评。
名誉主委孙宁玲教授诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg基于美国10年来（2007－2017年）高血压的患病人数增加13.7％，接受药物治疗的仅增加了1.9％（34.2％~36.2％/10年）这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，例如SPRINT研究和JAMA的meta分析，鉴于美国患病人数与治疗人数之间存在的巨大差别。
诊断目标的前移，以及早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。
药物治疗理念以10年风险＞10％+ 血压≥130/80 mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险＞10％或者血压≥130/80 mmHg且＜140/90 mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。
我们最关心的问题还是：美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？以下几个问题需要思考：（1）要看中国目前有多少血压在≥130/80~140/90 mmHg的人群（2）在这样的人群中，10年心血管风险＞10％的有多少？（3）目前的我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5％~10％的效果（4）中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，这涉及到预防的重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案的（血压血脂管理）这些都涉及到防治策略的一系列调整。
2017-高血压美国临床指南要点说明
高血压的定义血压应被分类为:血压正常、血压升高、1期或2期高血压，用以预防和治疗高血压。
高血压的测量1.诊室血压的准确测量为了高血压的诊断和管理，推荐合适的方法来准确测量和记录血压。
(测量血压的关键步骤清单详见原文的下表)2.诊室外血压测量以及自我监测推荐进行诊室外血压测量以确认高血压的诊断，并可用于调整降压药的使用。
3.隐匿性高血压和白大衣高血压对于未经治疗、SBP超过130mm Hg但低于160mm Hg，或者DBP超过80mmHg但低于100mm Hg的成人，在下高血压诊断前通过日间ABPM(动态血压监测)或HBPM(家庭自测血压)来筛查是否存在白大衣高血压，是合理的。
针对有白大衣高血压的成人，定期通过ABPM或HBPM进行监测，以检测是否转为持续性高血压，是合理的。
对于正在治疗的高血压患者，诊室血压读数未达标，HBPM读数提示存在明显的白大衣效应，使用ABPM可有助于确认。
诊室血压测量中，未经治疗的SBP始终在120-129mm Hg，或者DBP 始终在75-79mm Hg的成人，使用HBPM或ABPM来筛查隐匿性高血压是合理的。
对于使用多种药物治疗高血压的患者，诊室血压超过目标值10mm Hg 以，通过HBPM(或ABPM)来筛查是否存在白大衣效应，可能是合理的。
正在接受高血压治疗的患者，诊室血压读数达标，如果患者存在靶器官损害或者整体CVD风险增加，使用HBPM来筛查是否存在隐匿性未治愈高血压，可能是合理的。
正在接受高血压治疗的患者，HBPM读数升高，提示存在隐匿性未治愈高血压的可能，在强化降压药物治疗之前，使用ABPM进行确诊可能是合理的。
高血压的原因1.继发性高血压当患者存在原文中表13中所列的临床表现和体格检查发现，或者患者存在难治性高血压，推荐进行继发性高血压的筛查。
(表13容较多，这里不再具体列出，感兴趣的伙伴请看原文)如果持续性高血压患者的某种继发性高血压筛查结果为阳性，将该患者转诊至治疗此类继发性高血压有经验的医生处，以进行确诊和治疗，可能是合理的。
2017ACCAHAHFSA心衰管理指南更新要点
ＮＹＨＡ心功能分级
无
Ⅰ 体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症状
Ⅰ 体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症状 Ⅱ体力活动轻度受限，休息时无症状，但是日常 活动引起心衰症状 Ⅲ体力活动显著受限，休息时无症状，但是轻微 体力活动将引起心衰症状 Ⅳ 轻微体力活动或休息时就有心衰症状
Ⅳ 轻微体力活动或休息时就有心衰症状
沙库巴曲缬沙坦 依那普利
0.4
0.3 累积f发生率
0.3
HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89) P <0.001
沙库巴曲缬沙坦
依那普利
0.2
20%
累积f发生率
0.2
21 21% %
0.1
0.1
0 0 180 360 540 720 900 1080 1260 随机后时间(天)
具有风险的患者 沙库巴曲缬沙坦 4187 4056 3891 3282 依那普利 4212 4051 3860 3231 2478 1716 2410 1726 1005 994 280 279
LBQ657 (NEP 抑制剂)
Ang II
增强
血管舒张 ↓ 血压 ↓ 交感神经活性 ↓ 醛固酮分泌 ↓ 心肌纤维化 ↓ 心肌肥大 ↓ 利钠/利尿
HN O HO
AT1 R
血管收缩 ↑ 血压 ↑ 交感神经活性 ↑ 醛固பைடு நூலகம்分泌 ↑ 心肌纤维化 ↑ 心肌肥大 ↑ 水钠潴留
抑制
*脑啡肽酶底物(按与脑啡肽酶的亲和力排序)：ANP, CNP, Ang II, Ang I,肾上腺髓质素, P物质, 缓激肽, 内皮素-1, BNP ANP=心房利钠肽; BNP= B型利钠肽;CNP= C型利钠肽; NEP=脑啡肽酶;
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Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline
PP-NOR-CHN-0261 Expiration Date:2018-11-27
• 早上服药前和晚餐前应至少测量2次血 压，间隔1分钟，然后取平均数 • 如果更换降压药物，应在药物变动2周 后获取1周的血压值，并交给医生评判
Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline
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以及合并其他疾病的高血压患者的降压目标
Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline
2016澳大利亚成人 高血压的诊断和管理指南 2017年加拿大高血压诊 断、风险评估、预防和治 疗指南 2017年台湾高血压 管理指南
多国最新高血压指南一致推荐高血压患者应全面评估患者的总体
心血管风险
1. 2. 3.
Gabb GM, et al. Med J Aust. 2016 Jul 18;205(2):85-9. Leung AA, et al. Can J Cardiol. 2017 May;33(5):557-576. Chiang CE, et al. Acta Cardiol Sin. 2017 May;33(3):213-225.
自高血压的新定义，从此开启
高血压管理的强化之路！
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A
早诊断 早测量
目录
2013 AHA：鼓励患者进行自我血压监测
Go AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85.
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鼓励自我监测血 压管理并坚持药 物治疗
SPRINT研究中诊室自动血压测量的方法 对血压监测提出了新的思路
SPRINT研究中采用的自动诊室血压 测量（AOBP）是患者在独处的安静 环境中休息后使用全自动、示波法的 血压计来记录多次血压读数，无医务 人员或研究者值守
Armstrong D,et al.Blood Press Monit. 2015 Aug;20(4):204-8.
2017AHA要求诊室血压应做到精准测量，并 推荐AOBP
为了诊断与管理高血压，推荐在诊室中，用更好的方法来准确 的测量与记录血压
越来越多的证据支持AOBP（自动诊室血压 测量）方法
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研究显示：诊室自动血压测量的血压与觉醒 后的动态血压相似，显著低于传统诊室血压
200 160 120 90.2 80 40 0 80.7 83.1**
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AHA2013和JNC8指南均推荐：高血压药物 治疗要选择循证证据充分的降压方案
选择降压方案时： 一线推荐药物：
要选择循证证据充分的 利尿剂、ACEI、 降压药物 ARB CCB
指南对降压方案的推荐 一线推荐药物： 也均基于 对药物的循证证据筛选 利尿剂、ACEI、 后进行推荐 ARB CCB
达标率，%
80% 60% 40% 20% 0%
P＜0.001
62.19% 58.54%
P＜0.001
63.92% 60.14%
-2.90% -3.00% -3.10% -3.20% -3.30% -3.40% -3.34% -2.96%
14.27% 13.43%
单纯SBP达标 单纯DBP达标 SBP/DBP均达标 （＜140 mmHg） （＜90 mmHg）（＜140/90 mmHg）
新指南进一步指出需结合多测量手段筛查隐 匿性与白大衣高血压(一）
未接受治疗的患者
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RAMP-HT：对高血压患者进行心血管风险评估及管理
香港一项研究纳入了20524例降压治疗不佳的高血压患者，其中10262例患者接受降压治疗 的同时进行心血管风险评估及管理，与另一条件匹配且仅接受常规降压治疗的高血压患者 （10262例）进行治疗结局的对比。随访时间为12个月
Yu EY,et al.J Hypertens. 2017 Mar;35(3):627-636.
诊室血压
155.1 * 139.4 140.5
觉醒后动态血压 诊室自动血压
血压（mmHg）
收缩压
*相较于诊室自动血压和觉醒后动态血压，P<0.001 **相较于觉醒后动态血压，P<0.002
舒张压
•
纳入422例连续进行ABPM的患者。旨在评估在安静的房间内是否可获得有 效的诊室自动血压（AOBP）读数。
新指南进一步指出需结合多测量手段筛查隐 匿性与白大衣高血压(二）
正在接受治疗的患者
Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline
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1.Go AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85. 2.James PA,et al.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. 3.Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline
历经14年，高血压首次重新定义及分级， 130成为新高！
Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline
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• • • •
正常血压：<120/80mmHg 血压升高：120-129/<80mmHg 1级高血压：130-139或/80-89mmHg 2级高血压：>=140或/＞=90mmHg
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最新研究显示，综合心血管风险评估及管理 更有利于降压达标
Framபைடு நூலகம்ngham 10年CVD风险（%）平均降幅
总体心血管风险降幅
RAMP-HT 常规降压治疗
-2.70% -2.80% 100%
血压达标率
RAMP-HT 常规降压治疗
多国最新高血压指南一致推荐诊室自动血压测量作为血压测量的 有效手段之一
1. 2. 3. Gabb GM, et al. Med J Aust. 2016 Jul 18;205(2):85-9. Leung AA, et al. Can J Cardiol. 2017 May;33(5):557-576. Chiang CE, et al. Acta Cardiol Sin. 2017 May;33(3):213-225.
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新指南同时结合10年ASCVD风险提出了 相比过往更早的治疗启动时机
高血压治疗需要聚焦于患者整体健康，强调降低远期心血管事件风险
•
•
二级预防和10年ASCVD风险>=10%的一级预防： >=130/80mmHg时推荐启动降压药物治疗 无CVD史和10年ASCVD风险<10%的一级预防： >=140/90mmHg时推荐启动降压药物治了
高血压管理的强化之路
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——美国2017 AHA临床实践指南
时隔4年， 终于迎来2017 AHA高血压临床实践管理指南
2017AHA高血压
临床实践管理指南
2014 JNC8 美国高血压指南
2013AHA/ACC/CDC 高血压管理科学建议
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P=0.001
顺势而上，2017 AHA亦更新指出高血压患 者应筛查和管理心血管风险因素
治疗可改变的风险因素可通过改变共同的病理机制从而降低血 压，且CVD风险也可通过全面治疗风险因素而降低
Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline
1.Go AS,et al.Hypertension. 2014 Apr;63(4):878-85. 2.James PA,et al.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
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高血压是一种“心血管综合征”，多国最新指南 均将高血压患者总体心血管风险评估纳入推荐