加强医院安全防范系统建设实施计划方案

西中医发[2014] 号关于印发《中医医院安全防系统建设实施方案》的通知各科室：现将《实施方案》，印发给你们，请认真组织实施。

二0一四年五月月十四日抄报：县卫生局抄送：医院各领导附件1中医医院加强医院安全防系统建设活动实施方案为进一步强化安全意识，落实安全管理工作职责，提高医院安全防能力，维护医院正常秩序，改善医疗服务质量，降低医疗服务风险与纠纷事故发生率，最大限度地减少安全生产事故发生，保护医患双反合法权益，给医院营造“安全、和谐、稳定”的诊疗环境，结合国家卫生计生委、公安部联合下发的《关于加强医院安全防系统建设的指导意见》，特制定本《实施方案》，请各科室认真组织学习并贯彻实施。

一、总体要求全面贯彻落实党的十八大和十八届三中全会精神，坚持以科学发展观为指导，高估树立“以人为本，以病人为中心”的服务理念，以创建“平安医院”活动为载体，按照“预防为主、安全第一”的原则，进一步加强医院安全防系统建设，预防和减少发生在医院部的案事件，及时消除医院安全隐患，有效维护正常诊疗秩序，创造良好的诊疗环境，促进中医药事业健康持续发展。

二、实施目标（一）无医疗质量安全事件发生，实现医疗安全年。

（二）医疗安全不良事件发生率≤3‰，Ⅰ、Ⅱ级事件报告率100%。

（三）严格执行十五项核心制度，杜绝违反制度引起纠纷。

（四）患者满意率≥90%，杜绝因医德医风及服务态度引起的医疗纠纷。

（五）医疗设备完好率≥90%，杜绝因医疗设备故障而发生的不良事件。

（六）药品、耗材合格率100%，规使用率100%，杜绝因药品、耗材质量及不规使用引起的不良事件。

（七）门急诊病历规书写率100%；丙级病案率0%；24小时出院病历回收率100%；无虚假诊断证明、死亡证明、出生医学证明、病假证明；杜绝因医疗文件书写问题引起纠纷。

（八）消毒灭菌合格率100%，无重大院感事件发生；医疗废物集中处理率100%，法定传染病报告率100%。

（九）临床应用医疗技术、手术医师分级、分级分类处方权准入率100%，杜绝资质问题引起纠纷。

（十）医患沟通规执行率100%，杜绝沟通不到位下进行有创操作、手术、输血、特殊检查、会诊、转院引起的医疗纠纷。

（十一）安全教育培训参加率100%，培训合格率100%。

“三基”培训合格率100%。

（十二）医疗纠纷投诉首诉负责100%，纠纷规、及时处理率100%。

三、主要容各科室（部门）结合自身工作特点，要以对患者和医院高度负责的态度，切实贯彻落实“安全第一、预防为主、防治结合”的工作方针，落实各项安全措施，突出医疗、护理、消防、设备、设施、药品、感染等高危领域的监控治理，实施地毯式排查、铁腕式整治、围剿式消灭安全隐患。

达到全员受教面与参与率100%、安全隐患排查面100%、隐患整治率100%。

确保不发生医疗护理差（过）错、纠纷与安全责任事故以及严重违反行业作风的行为。

四、工作重点按照国家卫计委下发文件《关于转发加强医院安全防系统建设指导意见的通知》，认真做好安全隐患排查与整治工作。

（一）组织制度建设我院根据安全防系统建设健全组织领导机制，完善安全防制度，并建立了应急处置机制，具体容如下：医务科：负责检查临床医技科室医务人员（含进修实习人员）独立执业情况，各项医疗技术操作规程，特别是重大医疗核心制度的执行情况，针对医疗质量缺陷，督促落实整改措施并完善记录，加强急诊急救、外科、手术室等高风险科室医疗安全隐患排查与整改。

护理部：负责排查护理人员（含进修实习人员）独立执业情况，临床护理操作规、“三查八对”执行与落实情况，加强临床科室、供应室护理人员服务、质量方面存在的问题、隐患、缺陷排查与整改，并完善各项记录。

感染科：负责对临床科室、供应室、手术室、胃镜室、产科、检验科、放射科、口腔科等重点科室的院感染监控、医疗固体废物处置管理与放射源防护监测。

药械科：负责医疗设备的安全管理与隐患排查整改，确保设备正常运行，杜绝安全事故发生。

加强药品进购、储存、出入库、使用、效期等环节的安全管理，特别是毒、麻、精、特殊化学药品，是否严格按照“五专”（专人管理、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）要求执行，针对性地开展药品不良反应监测，确保用药安全。

总务（保卫）科：负责院秩序维护、突发事件处理、纠纷调处、物业安保服务等工作的管理协调，加强消防、设施安全检查，开展治安巡查，督促落实物业安保职责，排查各种隐患，有效维护医院正常秩序，防消防、治安事故与群体性事件发生；负责各楼层门窗、外墙装饰、在建工程项目的安全隐患排查整改，检查配电房、发电机房、中央空调机房、中心供氧系统、电梯、锅炉、液氧罐等特种设施的安全管理与隐患排查整改，确保设备正常运行，杜绝安全事故发生；负责检查污水排放、废物处置操作规程落实执行情况，120车辆维护与安全管理，排查供水、供气存在的安全隐患，防非医疗因素引发的意外事件发生。

人事科：负责督查劳动纪律、行业作风，受理调处纠纷投诉和核查严重违反行业作风的人和事，防非技术性纠纷发生。

财务科：开展《医院财务管理制度》、《人员岗位职责》、财经纪律落实与执行情况检查，加强对票据、帐薄、现金的安全管理。

院办公室（信息中心）：协助活动领导小组做好宣传发动、资料收集、总结验收与考核以及各科室（部门）协调工作。

负责全院信息系统运行安全排查与整改，包括数据库维护、网络升级、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份与灾难恢复、故障排除等，有保障信息真实性、准确性、安全性、性检查记录，对存在的问题，建立健全分析与整改措施。

（二）人防系统建设1、加强保卫队伍建设。

我院按照《企事业单位部治安保卫条例》的规定设立专职保卫机构（保卫处），根据医院工作量、地域面积、建筑面积及所在地社会治安形势等实际情况，配备专职保卫人员和配备足够的保安员，确保安全防力量满足工作需要。

保安员数量遵循“就高不就低”原则，按照不低于在岗医务人员总数的3%或20病床1名保安或日均门诊量的3%配备。

专职保卫机构的设置和保卫人员、保安员的配备情况在当地派出所备案。

2、保卫、保安人员培训。

我院正加强保卫人员和保安员的培训、管理，每年至少组织开展2次专门培训和考核培训容包括必要的法律基础知识和一定的应急处理能力，根据岗位实际需要，掌握安全防系统操作和维护技能，切实提高我院保卫人员、保安员的业务素质和工作水平。

3、守护巡察管理。

我院建立了门卫制度，严格出入口的管理，加强对进出人员、车辆的检查，及时发现可疑情况，医院发生案事件后，要立即报警，在保证自身安全的前提下对实施犯罪的人员进行堵截，防止其逃跑。

我院供水、供电、供气、供热、供氧、“毒、麻、精、放”药（物）品、易燃易爆物品存放库房等重点要害部位、夜间值班科室都实施24小时值班守护制度，安排专人值守。

4、安全宣传教育。

我院开展全方位、多形式的宣传教育工作，在医院出入口、门（急）诊、住院部、候诊区和缴费区等人员活动密集场所，贴有关维护医院秩序的法律法规和文件，悬挂加强医院安全防工作宣传标语。

针对医务人员不同岗位，开展有针对性的安全防教育，提高医务人员安全防意识和技能。

五、工作要求1、加强领导，落实责任。

各科室主任、护士长、小组长为本科室安全隐患排查整治工作的第一责任人，在分管院长和各领导小组成员的具体指导下，切实实施好此次专项活动的各项工作。

2、扎实推进，注重实效。

各科室应高度重视，严格按照《中医医院管理评价指南》、《自治区二级中医医院评分手册》、卫生法律法规、规章制度和操作规程以及此次活动工作重点要求进行排查和整治。

3、协调配合，畅通信息。

各科室应加强工作联系，按照本方案要求，及时收集和反馈信息，分阶段报送此次活动开展情况材料。

4、严明纪律，奖惩兑现。

各分管领导及小组成员，各科室主任、护士长、小组长必须按照职责分工抓好专项活动工作，严禁推诿塞责、应付从事、不负责任。

我院安全生产活动领导小组办公室，将不定期组织相关人员到科室进行跟踪督查，并将此活动开展情况纳入科室“创建工作管理责任奖”（小组长以上人员）考核畴。

六、安全措施1.完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。

2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。

3.与各科室签订医疗安全目标责任书。

七、组织领导为切实搞好该项活动，确保活动取得实效，医院成立安全防系统建设活动领导小组。

组长：军义院长副组长：许敏霞支部书记、副院长坚副院长马立贵副院长成员：丽萍办公室主任孟旭升医务科主任志敏医务科副主任宋继武药械科主任金兰护理部主任王晓荣财务科主任孟宁总务科主任王红英儿科主任保国急诊科主任马汉君针康科主任齐金军外骨科主任段彩梅妇产科主任马秀兰功能科主任有智检验科主任森虎麻醉科主任领导小组下设办公室（院办公室），由丽萍担任主任，负责草拟活动方案、宣传发动、工作协调、材料收集、验收考核和日常事务性工作。

领导小组职责：组长：对此次活动负总责，组织召开专题会议、全面安排布署活动具体工作。

副组长按照各自工作分工，牵头履行职责并组织有关职能部门人员对分管联系科室实施考核督查工作。

副院长、党支部书记许敏霞负责护理、预防保健、院感、医技科室的安全管理；副院长坚负责儿科、外骨科片区的安全管理；副院长马立贵负责门诊部及急诊部门的安全管理；药械科主任负责药剂部门的安全；总务科主任负责保卫、后勤的安全管理；信息科王主任负责信息科室的安全管理。

各领导小组成员，按照“一岗双责”要求具体抓好落实。