呼吸机相关肺损伤的处理经验
THANKS
VOLUTRAUMA
• Excessive transmural pressure
BAROTRAUMA
• Excessive stretch
SHEAR FORCES
• Repeated alveolar opening/collapse
cycle ATELECTRAUMA
• Release of inflammatory mediators
9-10 ABG
9-11
9-11
后续治疗
• 9-15 拔除左侧胸管 • 9-16 转出ICU • 口服美卓乐 12mg qd • 口服拜复乐+更昔洛韦抗感染
9-22
9-24
痊愈出院
讨论
Ventilator-induced lung injury (VILI)
• Excessive volume
Critical Care Medicine 23(2), February 1995, pp 223-224
纵隔气肿如何产生？
Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 3, p e4, Aug 1, 2013
皮下气肿如何产生？
• Mediastinum communicates with several anatomic structures including submandibular space, retropharyngeal space, vascular sheaths in the neck
完善检查 非机械通气治疗 机械通气治疗
病原学培养 影像学检查 免疫评估
免疫抑制剂调整 糖皮质激素 抗感染治疗 血流动力学监测 营养支持
无创正压通气 有创机械通气 体外膜肺氧合
INTENSIVE CARE UNIT
Interdisciplinary Team！ Not Work Group！
Curr Opin Crit Care 2006,12:8–12
7-21
7-22
7-22 纵膈置管
7-24 纵膈置管
7-25
• 胸骨上凹再次置管
7-30
7-30
• 剑突下切开置24F管
• 每天黑便
8-1以后
• 需要输血维持HB
• 胃镜: 十二指肠降部弥漫性出血点
8-8
8-16
8-22
• 消化道活动性出血 • 多器官功能衰竭 • 死亡
Case 4 给我们的启示
NPPV时出现气胸
紧急处理
• 右侧胸腔闭式引流 • 气管插管
自动出院
Case 3
年龄 性别 移植后时间 免疫抑制方案 症状 体征 门诊治疗 合并症
61 男 2月 FK506+MMF+Pred 寒战、高热、胸闷、气促 呼吸音粗，未闻及干、湿罗音 拜复乐+更昔洛韦 高血压
胸部CT （2011-10-9）
NPPV时发生气胸
紧急处理
• 7:30 胸腔闭式引流 • 9:30 气管插管接呼吸机辅助通气 • 12:00 气管切开 • 皮下气肿进行性加重和纵膈摆动
HR 130～150 BP 90/60mmHg SpO2 80～85% （FiO2 100%）
• 13:00 VV-ECMO
经皮气管切开
ECMO （V-V）
8-17
8-19 反复房颤发作
8-21
8-21 ABG
8-22
8-22
8-22
处理
• 家属拒绝气管插管 • 胸骨上凹切开排气
出现嗜睡
自动出院
Case 2
年龄 性别 移植后时间 免疫抑制方案 症状 体征 抗感染治疗 既往史
30 男 6月 FK506+MMF+Pred 高热 呼吸音粗，未闻及干、湿罗音 替加环素+更昔洛韦+米卡芬净+SMZ 肾移植 全淋巴照射+血浆置换
BIOTRAUMA
Ventilator-induced lung injury (VILI)
VILI导致MOF
纵隔气肿如何产生？
• An overdistended alveolus ruptures whenever the pressure gradient between the alveolus and its surrounding interstitial space is sufficient.
• Accumulated mediastinal gas may decompress along cervical fascial planes into the subcutaneous tissue to produce subcutaneous emphysema.
Critical Care Medicine 23(2), February 1995, pp 223-224
尽早脱机
Libyan J Med. 2008; 3(2): 104–105.
N Engl J Med 2010;363:1107-16.
N Engl J Med 2010;363:1107-16.
对症处理
• 密切随访CT检查
评估 调整
• 积极置管引流
Chest 1992
肾移植术后重症肺炎
哪些患者容易出现纵隔气肿？
Chest 1993;104:44-46
自发性纵隔气肿的危险因素 Peak LDH
Eur Respir J 2004; 23: 802–804.
Postgrad Med J September 2010 Vol 86 No 1019
小潮气量通气依然不安全
Vt 6ml/kg; PEEP 22cm H2O
气胸如何产生？
• If mediastinal pressures increase abruptly, or decompression via other routes is not sufficient to relieve the tension, the mediastinal parietal pleura may rupture
实体器官移植后 ARDS合并气压伤
无创正压通气（NPPV）
NPPV在免疫缺陷患者中的应用
来源
研究设计 患者人群 对照组 气管插管率 死亡率
JAMA 2000
RCT
NEJM 2001
RCT
实体器官移植术后 免疫缺陷患者
常规治疗
常规治疗
20% vs 70%
46% vs 77%
20% vs 50%
50% vs 81%
Case 1
年龄 性别 移植后时间 免疫抑制方案 症状 体征 门诊治疗 既往史
59 男 3月 FK506+MMF 高热 呼吸音粗，未闻及干、湿罗音 泰能+更昔洛韦 肝癌 肝移植
治疗简介
• 2013-7-24入院 • 2013-7-30 NPPV （BIPAP） • 时有烦躁，艾贝宁镇静
NPPV时出现纵膈气肿
8-19
•
右侧纵膈置管引流
8-25
• 间断脱机，气切接面罩吸氧 • 双侧胸管仍有气泡逸出
8-28 根据CT调整胸管位置
8-30 气胸好转
9-2 再次调整胸管位置
9-4
• 右侧胸管漏气消失 • 拔除右侧胸管
9-6 气胸好转
后续治疗
• 9-5 拔除锁骨下静脉导管 • 9-6 气切封管 • 9-9 拔除胃管 • 9-10 拔除导尿管
ECMO + 低压机械通气
皮下气肿好转
CRX 2011-10-18
CRX 2011-10-21 撤除ECMO
间断脱机
病原学检查
• 10-25 痰：鲍曼不动杆菌 • 10-26 血：溶血葡萄球菌 • 10-27 血：金黄色葡萄球菌 • 11-01 痰：念珠菌
气胸复发 2011-10-25
PSV模式下亦不安全
Respir Care 2010;55(6):770 –773
如感染 • 抗纤维化：MP • 减低跨肺压
尽早脱机 镇静、肌松
NPPV+GC 应用于肾移植术后重症肺炎
Guo-wei Tu, Min-jie Ju, Zhe Luo, et al. Moderate-dose glucocorticoids as salvage therapy for severe pneumonia in renal transplant recipients: a single-center feasibility study. Renal Failure.
• Pneumothorax also occurs with rupture of subpleural air cysts, which are localized collections of interstitial gas beneath the visceral pleura.
Critical Care Medicine 23(2), February 1995, pp 223-224
死亡 2011-11-12
Case3留给我们的遗憾
• 终极治疗(ECMO)以失败告终 • 未能准确评估病情（CT） • 对于气压伤以后的机械通气认识不足
Case 4
年龄 性别 移植后时间 免疫抑制方案 症状 体征 抗感染治疗 既往史
30 男 2月 FK506+MMF+Pred 高热、胸闷 呼吸音粗，未闻及干、湿罗音 替加环素+更昔洛韦+SMZ+米卡芬净 肾移植 DGF
2013-7-8
NPPV第3天 （7/14）
7-14
5pm复查ABG
插管后 FiO2 1.0
处理
呼吸机相关性肺损伤的预防及护理措施
呼吸机相关性肺损伤的预防及护理措施
呼吸机相关性肺损伤是重症患者面临的严峻挑战之一，因此，
预防和护理是非常关键的。
以下是预防呼吸机相关性肺损伤的措施：
1. 降低呼吸机潮气量：限制呼吸机潮气量可以减少气压伤害和
肺泡萎陷等情况。
因此，医生要根据患者的情况，调整潮气量至最
低有效限度。
2. 缩短呼气时间：缩短呼气时间可以有效避免呼吸机相关性肺
损伤。
当呼气时间缩短时，气道内的气体不容易积聚并造成肺泡的
破裂。
3. 给予呼吸机休息：呼吸机休息是非常重要的。
当患者的呼吸
状况稳定时，可以适当停止使用呼吸机，并给予患者自主呼吸的机会。
4. 及时拔除呼吸机：必须在适当的时候拔除呼吸机。
拔除呼吸
机需要严密监测患者的状况、观察并记录拔管后的情况。
针对呼吸机相关性肺损伤的护理措施：
1. 改变体位：调整患者的体位有助于防止肺部积液和肺不张的
发生。
检查患者的身体压力点，避免压迫患者的肺部。
2. 注意营养：合理的饮食结构可以为患者的康复提供营养支持。
3. 注意口腔卫生：及时清洁患者口腔和鼻腔内的分泌物，有助
于防止呼吸机相关性肺损伤。
通过实施上述预防和护理措施，可以显著降低患者发生呼吸机
相关性肺损伤的风险。
呼吸机与机械通气相关肺损伤的预防及治疗探讨
THANKS.
02
伤概述
肺损伤定义及类型
定义
机械通气相关肺损伤（VILI）是指机 械通气过程中由于气道压过高、潮气 量过大或吸氧浓度过高等因素导致的 肺组织损伤。
类型
包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物 伤等。其中，气压伤和容积伤较为常 见，主要表现为肺泡破裂、肺间质水 肿和肺出血等。
发病率与危险因素分析
发病率
VILI在机械通气患者中的发病率较高，尤其是重症患者和需 要长时间机械通气的患者。
压力支持通气（PSV）
在患者有一定自主呼吸能力时，提供 适当的压力支持，减少机械通气对肺 部的损伤。
适用于肺部顺应性较好的患者，通过 控制潮气量来保持肺部稳定。
加强患者监测与护理
01
02
03
监测患者生命体征
密切观察患者心率、血压 、呼吸等指标变化，及时 发现并处理异常情况。
呼吸道护理
保持呼吸道通畅，定期吸 痰，避免痰液堵塞导致肺 不张或感染。
操作流程与注意事项
操作流程
机械通气的操作流程包括病人评估、呼吸机准备、参数设置、通气实施、监测与 记录等步骤。
注意事项
在实施机械通气时，应注意无菌操作、保持呼吸道通畅、避免过度通气或通气不 足、及时吸痰和处理并发症等问题。同时，应密切监测病人的生命体征和呼吸机 参数，及时调整治疗方案。
机械通气相关肺损
定期检查与评估
定期进行肺部影像学检查 、血气分析等，评估机械 通气效果和肺损伤风险， 及时调整治疗方案。
治剂与肌松剂使用
01
减轻患者呼吸窘迫，降低氧耗，但需密切监测患者生命体征。
抗炎药物应用
02
针对炎症反应，使用抗炎药物减轻肺组织损伤。
呼吸机相关肺损伤
主要机理
3 气压伤及肺内菌群迁移（Barotrauma and bacterial translociation）
ARDS患者功能性肺组织明显减少，使用常 规机械通气治疗时导致气道高压，过高的气道 压力加重肺泡上皮的损害，使气体进入间质组 织，分布于纵隔，胸腹膜及皮下组织。
动物模型证实在高跨肺压将明显加速肺泡 内茵群向血液循环内迁移的速度，肺水的积聚、 表面活性物质的丧失等均是可能的诱因，由此 产生的菌血症将又可能产生新的损害。
整理ppt
通气策略
一、肺保护性通气
1、小潮气量通气和允许性高碳酸血症(PHC)
降低潮气量，则会导致动脉血二氧化碳分 压升高，即PHC。一般情况下，潮气量4～ 7ml／kg时，允许动脉血二氧化碳分压增高到 40～80mmHg，pH降低至7.10—7.20。在这 种情况下，患者通常能较好耐受。
整理ppt
主要机理
1 容积伤（Volutranma）
1 ARDS患者广泛肺泡萎陷和不张→ 2 能够进行有效通气的肺组织明显减少（所
谓“婴儿肺”，Baby lung） 3 正常标准潮气量的机械通气→ 4 剪切力增加→ 5 损伤肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞
整理ppt
主要机理
2 萎陷伤（Atelectotrauma）
整理ppt
主要机理
一、生物化学性损伤
生化损伤(biotrauma)指的是伤害性刺激 介导的局部组织器官或全身性的炎性反应。
实际上，呼吸机相关性肺损伤的本质是生 物性肺损伤，诱发或加重局部和全身炎症反应， 加重ARDS，成为多器官功能障碍综合征(MODS) 的启动因素。
整理ppt
主要机理
动物研究结果： 在大鼠的高容量通气模型中发现，其肺泡
呼吸机相关性肺损伤的预防及护理措施
呼吸机相关性肺损伤的预防及护理措施呼吸机相关性肺损伤（Ventilator-associated lung injury，简称VALI）是指由于呼吸机使用不当而引起的肺部损伤。
预防和护理措施对于降低VALI的发生率和改善患者预后具有重要意义。
本文将介绍一些预防和护理措施以降低VALI的风险。
1. 优化呼吸机设置- 合理设置呼吸机参数，包括潮气量、吸气压力、呼气压力、呼气末正压等，以减少肺泡过度膨胀和塌陷循环的发生。
- 采用低潮气量通气策略，避免过度膨胀肺泡引起的损伤。
对于成人患者，通常每分钟潮气量设置在6-8毫升/千克。
- 使用正压通气模式时，合理限制吸气压力和呼气压力，避免肺泡过度膨胀和塌陷所引起的損伤。
2. 定期评估和调整呼吸机设置- 定期评估患者的呼吸机设置，包括潮气量、吸气压力、呼气压力、呼气末正压、吸气时间等。
根据患者的病情和生理参数变化，及时调整呼吸机参数。
- 注意监测血氧饱和度和呼气末二氧化碳浓度，根据监测结果合理调整呼吸机通气参数。
3. 定期体位翻身- 呼吸机患者长时间处于仰卧位，容易导致肺部阻塞和压力不平衡。
定期进行体位翻身，有助于改善肺部通气和循环。
- 建议每2小时进行一次体位翻身，并定期进行皮肤护理以避免压疮的发生。
4. 密切监测呼吸机患者的病情变化- 定期检查患者的呼吸频率、血氧饱和度、呼吸音、胸部X线等，及时发现肺部病变的变化。
- 注意监测患者的气道压力和肺泡压力，根据监测结果调整呼吸机参数和治疗方案。
5. 加强患者的康复护理- 提供充足的营养支持，维持患者的正能量平衡。
- 积极进行康复训练，促进肺功能和全身机能的恢复。
- 定期评估并处理患者的疼痛、焦虑和其他不适症状，保持良好的心理状态。
以上是预防和护理呼吸机相关性肺损伤的一些措施和建议。
医务人员应根据具体情况和患者的需求进行个体化护理，以提高患者的康复率和生存质量。
呼吸机操作的并发症和预防及处理
呼吸机操作的并发症和预防及处理
呼吸内科一病区——杨静
瑞安市人民医院
呼吸机操作的并发症
呼吸机在危重症的治疗和抢救中起到至关重要的作用，但使用呼吸机过程中如果处理不 当将引起一系列致命的并发症。因此，在我们临床工作中如何加强护理，尽量减少并发 症的发生就显得尤为重要。
呼 吸 机 操 作 并 发 症
有创机械通气并发症的预防及处理
呼吸机相关肺损伤 氧中毒 呼吸性碱中毒
1、鼓励患者自主呼吸或采用 部分通气支持方式。 2、限制支持潮气量，合理设 置高压报警限。 3、严密观察有无皮下气肿、 纵隔气肿的发生，定期检查 皮下有无捻发音，如果有要 及时通知医生给予处 理。记录皮下气肿发生的部 位、范围，注意气肿范围有 无扩大。
保证氧合的前提下应尽早将 FiO2降至50%以下。
注意关注患者自主呼吸频率 、血气分析
瑞安市人民医院
有创机械通气并发症的预防及处理
血流动力学紊乱 气管-食管瘘 其他
持续的正压通气可能会造成 血压下降，注意密切关注血 压变化，必要时遵医嘱使用 血管活性药物。
1、气囊压力维持在20-
25mmHg，临床上必需严密检
瑞安市人民医院
有创
机械
通气
瑞安市人民医院
有创机械通气
瑞安市人民医院
无创
机械
通气
瑞安市人民医院
无创机械通气
瑞安市人民医院
有创机械通气并发症的预防及处理
呼吸机相关 性肺损伤 气管-食管瘘 氧中毒 CO2综合利用 呼吸性碱中毒 血流动力学紊乱 呼吸机相关 肺炎 其他
最常见的 院内感染
瑞安市人民医院
检查是否存在漏气并及时调 整面罩位置和固定带的张力 。
机械通气相关性肺损伤及其防治_耿荣
jury .Chest ,1991;100(4):1105 陶明才,杨宗诚,毕敏.几种通气模式治疗急性肺损伤的利弊.中华创伤杂志,1997;13(6):390(1999-08-10收稿)机械通气相关性肺损伤及其防治耿 荣 陈贤楠作者单位:首都医科大学附属北京儿童医院(100045)1 概述 机械通气相关性肺损伤(ventilation -related lung injury )亦称为呼吸机相关性肺损伤(ventilato r -related lung injury ),是指应用呼吸机过程中由于机械通气因素和肺部原发病变共同作用导致的肺组织损伤。
早在60年代就发现:长期或高压力的机械通气过程中,病人可呈现进行性肺顺应性下降、弥漫性肺不张、肺水肿导致肺氧合和通气功能恶化,提出了“呼吸机肺的概念”。
但是在以后的近20年中,人们认为呼吸机肺主要是肺部病变本身和高浓度氧吸入引起。
80年代末开始DrKollobow 等[1]进行成年羊动物实验,证实机械通气本身的确可导致类似ARDS 的急性肺损伤。
90年代以来对机械通气相关肺损伤的发生机制和防治策略进行深入研究,认识到它是导致机械通气治疗失败的重要原因之一。
有报道机械通气相关性肺损伤的发生率为13%～35%,病死率可达31%。
但是,临床上对原有肺部病变加重和机械通气相关肺损伤常难以鉴别,对其发生率亦缺少完整统计资料。
2 机械通气肺损伤的发生机制[2,3]2.1 气压伤 机械通气本身和肺泡的病变均可使各部肺泡充气不均匀,使某些肺泡的跨肺泡压过高,肺泡过度扩张。
肺泡内的表面活性物质失活、肺泡上皮和血管内皮通透性增加;也可使中性粒细胞聚集,引起炎症反应,最终导致气体、液体外渗,甚至发生肺大泡、气胸等。
此即气压伤。
2.2 容积伤 90年代初人们发现,即使负压机械通气,肺泡内为负压亦可引起肺损伤。
这是由于肺泡充气过多使其过度扩张,即容积伤(或称容量伤)。
2.3 切变力(shear force )损伤 肺泡在吸气和呼气相的扩张、缩小运动中,肺泡壁受到与其扩张力相垂直的牵力,即切变力。
分析ICU患者发生呼吸机相关性肺炎的原因以及相关护理对策
分析ICU患者发生呼吸机相关性肺炎的原因以及相关护理对策在重症监护病房（ICU）中，呼吸机相关性肺炎（VAP）是一种常见并且严重的并发症。
VAP不仅会增加患者的病死率和住院时间，还会增加医疗费用，给患者和医护人员带来巨大的负担。
对于ICU患者发生VAP的原因进行深入分析，并制定相应的护理对策，是保障患者安全和提高治疗效果的重要工作。
一、原因分析1. 呼吸机导致呼吸道受损患者在接受呼吸机辅助通气的过程中，由于长时间接受机械通气的刺激，导致呼吸道黏膜受损，从而增加细菌感染的风险。
2. 患者免疫功能低下ICU患者常常因为严重疾病或手术等原因导致免疫功能显著下降，身体抵抗力减弱，无法有效抵御细菌感染。
3. 呼吸机使用不当呼吸机使用不当也是导致VAP的重要原因之一。
比如呼吸机管路长时间未更换、呼吸机气囊漏气等，都会增加细菌的进入呼吸道的机会。
4. 盲目使用抗生素在ICU治疗中，患者常常需要使用抗生素，而盲目使用抗生素会导致细菌对抗生素产生耐药性，从而给治疗带来困难。
二、护理对策1. 严格控制呼吸机使用时间对于ICU患者，尽量减少呼吸机的使用时间，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。
要注意适时进行呼吸机的撤离，避免呼吸机使用时间过长导致呼吸道损伤。
2. 加强呼吸道护理在呼吸机辅助通气的过程中，护理人员需要加强对患者呼吸道的护理。
包括定期翻身、口腔护理、咽喉护理等，保持呼吸道的清洁，减少细菌感染的风险。
3. 提高个体化护理水平针对不同患者的病情特点，护理人员要根据患者的具体情况，制定个体化的护理方案。
比如对于免疫功能低下的患者，可以适当增加护理频次，加强免疫功能的调理。
4. 定期检查呼吸机设备呼吸机设备是防范VAP的重要一环，护理人员需要定期对呼吸机设备进行检查和维护，确保呼吸机设备的正常使用，避免因呼吸机设备问题导致的VAP发生。
6. 加强团队合作在ICU的护理工作中，需要加强医护人员之间的合作，形成合力，共同防范VAP的发生。
呼吸机相关性肺损伤
• 呼吸機相關性肺損傷也可能是不恰當的
– Mascheroni等人向存在自主呼吸的綿羊小腦延 髓池中注入水楊酸鈉，使得通氣量顯著增高， 不久就出現低氧血症
– 在注射了水楊酸鈉後採用不造成肺過度擴張的 控制性機械通氣方式，實驗動物就沒有出現這 種改變
高肺容量通氣
• 這類損傷稱為“肺萎陷傷”，其特徵為氣道上 皮脫落，透明膜形成和肺水腫
• 肺萎陷傷對肺的影響更加嚴重
生物傷
• 直接（損傷各種細胞）或間接（啟動上皮細胞，內皮細胞， 或炎症細胞的細胞信號通路）造成各種細胞內介質的釋放
臨床措施
• 最初機械通氣的目標：降低呼吸功的同時 維持氣體交換
• 現在機械通氣的目標：減輕呼吸機相關性 肺損傷的同時提供維持氣體交換
• 當氣體流速為0（吸氣終末）時，維持肺部 膨脹的力量為跨肺壓，即肺泡壓減胸內壓
• 因此肺容量和跨肺壓二者是密不可分的
肺過度膨脹的指標
• 肺組織過度膨脹是引起呼吸機相關性肺損傷的關 鍵因素
• 目前尚缺乏廣泛認可的、用於測量局部的肺過度 膨脹的方法——跨肺壓
• 肺泡壓在臨床上較易檢測，在氣體流速為0時，肺 泡壓等於平臺壓
N Engl J Med, 2013;368:806-13
通氣策略——俯臥位通氣
• 約70%的ARDS患者採用俯臥位通氣都能改 善氧合
• 機制：呼氣末肺容積增加，獲得更佳的通 氣血流比例，心臟下肺單位受到的壓迫減 少，局部的通氣狀況改善
• 多項動物試驗表明，俯臥位能增加通氣的 均一性，從而最大程度上避免肺損傷
通氣策略——低潮氣量
• ARDS患者存在相對無通氣的重力依賴區和 通氣相對正常非重力依賴區
呼吸机相关肺损伤及保护性肺通气
呼吸机相关肺损伤及保护性肺通气曹 晖 徐美英上海市胸科医院（200030）机械通气是治疗急性肺损伤（ALI）与急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的主要手段之一，然而机械通气本身也能一定程度上产生或加剧肺损伤。
早在1967年Ashbaugh首次报道急性呼吸窘迫综合症后不久，便有人推测机械通气所产生的高跨肺压可能是导致某些ARDS 患者发和表现肺出血及透明膜病变的主要原因，但此观点却长期被忽略。
在此后的ARDS 的常规治疗中，通常采用10~15ml/kg的潮气量，以维持接近正常的PaO2和PaCO2。
近年来，人们已逐渐认识到机械通气相关的肺部损伤（Ventilator-Associated Lung Injury, VALI），急性肺损伤的通气治疗也开始向低潮气量的保护性肺通气转变。
1 呼吸机相关肺损伤的主要机理１．１ 高容量损伤（Ｖｏｌｕｔｒａｎｍａ） 机械通气中对功能性肺组织的过度拉伸所造成的损伤是VALI的主要原因之一。
以往对ARDS的描述中常把X线平片的弥散性斑片作为影片学特征，但近年来CT检查证实，ARDS患者的肺部病变并非呈均一性，受肺水肿、蛋白漏出液及重力等因素影响，背部等低垂部位主要以分布萎陷及实变的肺组织为主，而前胸等上部肺组织主要以分布功能接近正常的可扩张性肺组织为主。
由于实变肺组织复张困难，因此能进行有效通气的肺组织明显减少（所谓“婴儿肺”，Baby lung）。
如继续以按正常标准计算的潮气量进行通气便可导致部分肺组织在舒张末期过度拉伸，造成损伤。
气道压并非是导致损伤的直接原因，因为无论是正压或负压通气，只要存在肺组织的过度伸张，均能够损伤肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞，造成血管通透性增高，肺水肿及炎性因子释放等病理改变。
对ARDS患者，使用低潮气量通气并维持吸气末期平台压在35mmHg以下时，将有效减少肺组织过度拉伸所造成的高容量性损伤。
1.2 低容量损伤（Atelectotrauma）ARDS患者由于肺表面活性物质的丧失，分泌物阻塞及管壁受压等原因，部分肺组织存在小气道或肺泡的萎陷及闭塞，尽管在吸气相可由于正压通气短暂开放，但这种周期性的小气道闭合—开放将随着通气时间的延长而很快导致周围肺组织的损伤。
呼吸机相关性肺损伤：机理与防治
9.6%
18%
ICU获得的ALI风险因素: 输血
•传统: 由休克引起的休克肺, 不是由于输血 •在输血的时刻没有发展成ALI的ICU病人 (n=850)
风险因素
OR
95% CI
P value
任何输血
2.14
1.24 to 3.75
0.008
输血可能
1.00
0.43 to 2.31
0.992
肺炎 误吸 脓毒血证 胰腺炎
ICU获得的ALI风险: 为什么是输血?
*
**
*
RBC FFP Platelet
Unadjusted odds ratio (95%CI)
1.28 (0.88 to 1.84) 3.25 (2.09 to 5.03)
5.99 (2.48 to 15.38)
Adjusted* odds ratio (95%CI)
ARDS 治疗: 小潮气量通气
Brower et al NEJM 1999, ACCP J club 2001
急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征
急性肺损伤病理生理
毛细压力失常
机械
酸的误吸
化学
呼吸膜损伤
+
炎症反应
直接 – SARS, 流感病毒,呼吸道合胞病毒, 卡氏肺孢子虫肺炎
生物
非直接 – SIRS, 再灌注, IL2, TRALI
6.89
4.37 to 10.95
<0.001
2.07
1.11 to 3.88源自0.0234.95
3.28 to 7.53
<0.001
2.70
0.92 to 7.30
0.058
Khan, H, Yilmaz M, Belshar, J, Winters J, Moore SB, Afessa B, Hubmyr RD, Gajic O. Chest 2007