老年人生活质量调查问卷
老年人养老现状及生活需求调研问卷
老年人养老现状及养老服务需求调研问卷附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望您能协助回答以下问题。
此处调查结果仅作为学术研究用途，您所提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与！问卷编号：调查员：调查日期：年月日一、基本情况1.您的性别：①男②女2.您的年龄：①60岁以下②60-70岁③70-80岁④80岁以上3.您在养老机构居住了多长时间？①半年以内②0.5年~1年③1~2年④2~3年⑤3~5年⑥5年以上4.您之前的居住方式是怎样？①与配偶同住②与子女家庭同住③一个人住④其他5.您选择居住在这里的最重要理由是什么？（可多选）①独居老人②空巢老人③与子女生活习惯不一致④追求独立生活⑤享受这里的环境和设施⑥其它6.您退休之前的年收入大致是多少？7.您目前入住的费用是由谁帮你支付？①自己之前的积蓄②使用个人养老金支付③子女帮助支付④家里的房产抵押支付⑤单位支付8.您养老机构每月支付的费用是多少？①500 元以下②500~1000 ③1000~1500 ④1500~3000元⑤3000~5000⑥5000元以上9.您的家人和朋友探望您的次数？①一周一次②一周2—4次③两周一次④一个月一次⑤很少来10.影响他们来看您的因素是什么？①工作太忙②路程太远③交通不便④其他11.您的身体状况如何？①无病身体好②无大病体质较差③有病但不影响行动④病重行动不便⑤病重不能自理⑥残疾不能自理⑦高龄不能自理⑧其他12.如果您行动不便，你更接受哪种生活方式？①与配偶居住②与儿女一期居住③请保姆照顾④到养老院⑤其他二、居住环境与空间13.您目前所在养老机构的居住类型是什么?①独栋别墅②联排别墅③老年公寓④护理床位⑤其他14.如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养老生活：①普通居家住宅区②专门针对老年人的新型老年住宅③老人公寓或养老院④高级住宅别墅区原因是：_____________________15.您在居住问题上最关注的是什么？（按重要性对以下选项进行排序）①室内环境安全、安静、方便②房间的日照、通风、隔热保温、隔音情况③医疗护理设备齐全④居住环境舒适宜人⑤室外活动场地与活动设施齐全⑥交流空间场所⑦交通便捷⑧其他16..您认为老年人需要的居住条件是什么？（按重要性对以下选项进行排序）①与人沟通方便②活动场所宽阔③医疗设施齐备④家政服务到位⑤交通、购物方便⑥装修高档⑦安静整洁的环境⑧其他17.关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选）①医疗功能的保健站②生活服务功能的家政服务③食堂，送餐服务④托老所与小旅馆⑤教育功能的图书馆与老年大学⑥娱乐功能的老年活动室（注明具体活动）⑦户外活动场地（注明具体活动）⑧钓鱼池18.您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适？①合适②不合适③无所谓19.您认为以下哪种情况会对您的日常户外活动带来不便？（可多选）①人车混行，步行不安全②休息娱乐场所不够多③休息设施不够完善，比如④小区的标识模糊可识别性差，容易迷路⑤景观绿化环境较差⑥无障碍设计不好⑦休息场所不够高档⑧其他20.您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少？（可多选）①无障碍电梯、可进担架②地面防滑处理③公共空间扶手设置④入口坡道设计⑤墙体转角处理⑥取消地面高差⑦增加门宽⑧卫生间、厨房设计上细节处理⑨报警及紧急呼叫等安全装置⑩其它21.您对所在社区老年人设施设置还有哪些建议？22.您是否愿意和子女同住？①愿意②不愿意③都可以23.若和子女同住，你希望以下哪种方式？①住在一个房子内②同楼同层相邻而住③同楼不同层④同一个小区不同楼24.您喜欢住在哪一层？①出入方便的低层②视野开阔的高层③只要有电梯无所谓哪一层④首层25.您认为适合养老生活的房间户型是：①一室一厅②两室一厅③三室或更大④与人合住单独用卧室26.与其他老人合住，你希望几人一间？①2人间②3人间③4人间④4人以上27.您从入住以来有没有发生过意外事故？如果有，在哪？（可多选）①楼梯②卫生间③起居室④室外活动空间⑤走道⑥其他28.您目前上卫生间最大的困难和不便是什么？（可多选）①没有扶手②地面太滑③洗脚不方便④通风差⑤光线不好⑥其他29.您对哪个房间的采光要求更高？①卧室②起居室③厕所④厨房⑤其他30.请在下表中标出您现有室内空间的面积及期望空间的面积：（现有面积用“○”表示，期望面积用“√”表示）31.请在表格中勾选出您现在平时的日常活动：33.您所在养老机构的管理方面有什么建议？34.您最想对我国养老事业说些什么？感谢您的参与，祝您身体健康，阖家欢乐！XX有限公司老年住区研究组。
老年人行为习惯问卷调查
老年人行为习惯问卷调查老年人行为习惯问卷调查敬重的老年伴侣：您好！为了深化了解老年人的行为习惯及其对日常生活的影响，我们真诚邀请您参加本次的问卷调查。
通过您的珍贵意见，我们将能够更好地为老年人的健康和幸福供应服务。
请您急躁阅读以下问题并依据实际状况照实回答。
您的个人信息将被严格保密，仅用于本次讨论之目的。
1. 您的年龄是：- 60岁以下- 61-70岁- 71-80岁- 81岁以上2. 您每天的作息时间如何支配？-早起早睡-早起晚睡-晚起早睡-晚起晚睡3. 您每天的饮食习惯是：-规律饮食，三餐定时定量-不规律饮食，三餐不定时-多食少餐，分次进食-其他（请注明）4. 您是否常常参与体育熬炼或户外活动？-是-否5. 您是否有保持社交活动的习惯？-是-否6. 您是否常常进行脑力训练，如阅读、解谜等活动？-是-否7. 您是否每天保持定期的个人卫生习惯？-是-否8. 您是否定期体检并乐观协作医生的治疗建议？-是-否9. 您是否有良好的平安意识，如使用助步器、扶手、栏杆等？-是-否10. 您是否有定期参与社区或养老院的活动？-是-否11. 您每天是否保持肯定的室内通风时间？-是-否12. 您是否保持良好的心态，乐观面对生活中的困难和挑战？-是-否13. 您是否有规律的药物服用习惯？-是-否14. 您是否常常关注新闻和社会热点话题？-是-否15. 您是否有参加志愿者活动的爱好？-是-否特别感谢您抽出珍贵的时间参加本次问卷调查。
您的回答将为我们供应重要的参考和指导，关心我们更好地为老年人群体供应关爱和支持。
假如您还有其他意见和建议，也欢迎在问卷的最终留言处填写。
再次感谢您的协作！祝福您健康、欢乐！问卷调查团队老年人生活习惯调查问卷敬重的老年伴侣们，您好！为了更好地了解老年人的生活习惯，供应更适合您的服务和关怀，我们真诚邀请您参加我们的调查问卷。
此次调查旨在了解您的日常生活习惯、爱好爱好以及对健康和社交活动的看法。
老年人生活调查问卷总结报告
老年人生活调查问卷总结报告背景介绍本报告总结了对老年人生活情况的调查问卷结果。
调查的目的是了解老年人的生活状况、需求和挑战，以便为他们提供更好的支持和服务。
问卷涵盖了老年人的健康状况、社交活动、居住环境、日常需求和生活满意度等方面的内容。
调查结果1. 健康状况：- 多数老年人自我评价健康状况良好。
- 部分老年人存在慢性疾病或健康问题，如高血压、糖尿病等。
2. 社交活动：- 多数老年人认为社交活动对他们的生活很重要。
- 一些老年人感到孤独和缺乏社交支持。
3. 居住环境：- 多数老年人居住在自己的家中。
- 部分老年人居住条件较差，缺乏无障碍设施和安全保障。
4. 日常需求：- 多数老年人需要帮助或依赖他人处理日常事务，如购物、做饭等。
- 一些老年人存在财务压力和经济困境。
5. 生活满意度：- 多数老年人对自己的生活感到满意。
- 部分老年人对生活质量有所不满，希望得到更多的支持和关注。
结论和建议根据调查结果，我们得出以下结论和建议：- 老年人的健康状况需要重视，应加强健康教育和医疗服务。
- 社交活动对老年人的生活质量很重要，可以组织社交活动和志愿者活动来减轻孤独感。
- 改善老年人的居住环境，提供无障碍设施和安全保障。
- 提供日常生活支持服务，如购物、饮食等方面的援助。
- 关注老年人的经济状况，提供经济援助和支持。
- 加强对老年人的关怀和支持，提高他们的生活满意度。
感谢您参与本次调查，您的意见和建议对我们非常有价值。
我们会根据调查结果进一步改善对老年人的服务和支持，提供更好的生活质量。
老年人生活调查问卷模板
尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人的生活质量、健康状况、社会参与情况以及生活需求，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国老年人事业的发展起到重要的参考作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）丧偶（3）离婚（4）未婚4. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大学及以上5. 居住地：（1）城市（2）农村二、健康状况6. 您目前的健康状况如何？（1）健康（2）一般（3）较差7. 您是否有慢性病？（1）有（2）无8. 您是否有以下慢性病？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）慢性阻塞性肺疾病（5）其他（请说明）9. 您是否有以下慢性病并发症？（1）心血管疾病（2）脑血管疾病（3）糖尿病足（4）其他（请说明）三、生活状况10. 您的月收入是多少？（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000-5000元（5）5000元以上11. 您目前居住条件如何？（1）独立居住（2）与子女同住（3）与配偶同住（4）与他人合租（5）其他（请说明）12. 您是否满意目前的居住环境？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意13. 您是否经常参加社区活动？（1）经常参加（2）偶尔参加（3）很少参加（4）从不参加14. 您是否有以下兴趣爱好？（1）阅读（2）下棋（3）唱歌（4）跳舞（5）其他（请说明）四、社会参与15. 您是否愿意参加志愿者活动？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意16. 您是否愿意参加老年大学课程？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意17. 您是否愿意参加社区组织的文体活动？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意五、生活需求18. 您认为以下哪些方面是您最需要关注的？（1）医疗保健（2）生活照料（3）精神文化（4）社会参与（5）其他（请说明）19. 您对以下服务有何建议？（1）医疗保健服务（2）生活照料服务（3）精神文化服务（4）社会参与服务（5）其他（请说明）再次感谢您抽出宝贵时间填写问卷！祝您生活愉快，身体健康！[问卷结束]。
第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查个人问卷(长表)
印刷流水号：调查问卷编号：□□□□□□□□□□□□□表 号：CRCA2015-1 制定机关：民政部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2014]87号 有效期至：2015年9月*********************************************************************第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查个人问卷（长表）*********************************************************************一、访问地点：省(自治区、直辖市)___________________ 地级市 _______________________________ 县（市、区） _______________________ 乡镇/街道 ____________________ 村（居）委会 _______________________ 家 庭 地 址 ____________________ 二、访问记录：访问日期开始 时间 结束 时间月日调查员签名：_______________ 电话：____________ 日期：___月___日 乡级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日 县级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日 录入人员签名：_____________ 电话：____________ 日期：___月___日 《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。
《中华人民共和国统计法》第二十五条规定：统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。
老年人口腔健康状况及其相关生活质量问卷调查精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版老年人口腔健康状况及其相关生活质量问卷调查1. 您的性别： [单选题] *○男○女2. 户口类型： [单选题] *○城市○农村3. 家庭地址：新疆和田地区墨玉县： [单选题] *○县城○吐外特乡○普恰克其乡○其他 _________________ *4. 您的年龄： [填空题] *_________________________________5. 您的民族： [单选题] *○汉族○维吾尔族○哈萨克族○回族○其他6. 您的文化程度： [单选题] *○小学及以下○初中○高中或中专○大专以上7. 您的婚姻状况： [单选题] *○已婚○丧偶○离异○未婚8. 您的退休前或曾经的职业： [单选题] *○农民○工人○经商/服务业从业人员○医生○教师○干部○其他 _________________ *9. 您的医保类型： [多选题] *□城乡居民医疗保险（包括城镇居民医疗保险、新农合）□城镇职工医疗保险□商业医疗保险□公费医疗保险10. 您每月收入大约是：_____元。
[填空题] *_________________________________11. 您每月支出大约是：_____元。
[填空题] *_________________________________12. 您的居住情况： [单选题] *○独居○与配偶同居○与子女同居(两代)○与配偶、子女同居○与子女孙辈同居(三代)○其它 _________________ *13. 您吸烟吗？ [单选题] *○吸烟○已戒烟 (请跳至第15题)○从不吸 (请跳至第16题)14. 近一个月内，您平均每天吸多少支烟？ [单选题] *○≤1支/天○1-5支/天○6-10支/天○11-20支/天○21-40支/天○≥41支/天15. 您的烟龄多少年？_____年 [填空题] *16. 您是否患有以下疾病? [多选题] *□没有慢性病□高血压□心脏病□高血脂□脑血管疾病(中风、脑梗塞等)□糖尿病□慢性阻塞性肺部疾病□慢性消化系统疾病□类风湿性关节炎□骨质疏松症□贫血□恶性肿瘤□其他 _________________*17. 总的来说，您认为您的健康状况是：[单选题] *○好○较好○一般○较差○差第二部分老年人饮食习惯及营养状况18. 您的身高：____cm ，体重： ___ kg。
老年人健康及生活状态调查问卷(青年人回答)
老年人健康及生活状态调查问卷亲爱的同学们：你们好！为了解和促进老年人的健康生活状况，我们将通过问卷调查的形式了解你们家里的老年人的身体健康和生活情况，问卷中的问题采用不记名形式，请你认真阅读每一个问题，在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合你的观点或最适合于你的答案，你的答案将对我们的调查起到重要的作用。
谢谢你的支持与合作！1.你的家庭背景（A、城镇） B、农村2.你家里共有几位老人？A、0 （B、）1C、2D、3个或3个以上3.你家中老人的月经济收入情况是：（A、）500元以下 B、500—1000元 C、1000—2000元 D、2000-3000元 E、3000以上4.他们的经济来源是（可多选）（A、）国家补贴或社会救助（低保） B、退休金、养老金 C、子女供给 D、利息、房租 E、其他请注明5.你家里老人目前的身体健康状况怎样？A、健康（B、）患病，但有自理能力C、患病，没有自理能力6.你家里的老人平时会做一些身体的锻炼或者娱乐休闲活动吗？（A、）会 B、不会 C、不知道，没了解7.你周围的朋友有将家里的老人送往敬老院吗？A、有（B、）没有8.你是否同意将家里的老人送往敬老院这种做法？A、同意（B、）不同意C、视情况而定9.老人被送敬老院后，你会因担心院方照顾的不周到或记挂老人的身体健康而去探望吗？（A、）会，经常抽空去 B、会，偶尔去看 C、不会，老人催了也找借口不去10.你或你的父母会定期带老人去医院做身体检查吗？A、会（B、）不会11.平常你会去关注一些老年人健康保健知识吗？（A、）会 B、不会12.你知道老年人在日常生活和居住中应注意的地方吗？（A、）知道 B、不知道13.你觉得你家中老人的生活状况怎样？A、好（B、）一般C、差14.你留意过家里的老人平时都做些什么打发时间吗？A、跳舞等，节目多多（B、）孤独的发呆C、从没留意15.你留意过家人以外的老人吗？A、经常留意（B、）偶尔C、从没16.你经常陪家里的老人吗？A、经常（B、）有时会C、偶尔D、其他请注明17.你跟家里老人的沟通情况是A、经常谈心、沟通（B、）一般沟通C、无法沟通18.生活中遇到困难或烦恼你会向老人请教吗？（A、）常常，老人经验丰富 B、偶尔，毕竟时代不同C、不会，他们的经验之谈完全过时了19.你会嫌老年人脏或身上有老年人气味吗？A、会（B、）不会20.如果老人不想被社会抛弃，想学电脑或英语，你会愿意教吗？（A、）乐意至极 B、心情好就教 C、不愿意21.你觉得当今中国社会最突出的老年人问题是（A、）空巢老人 B、年轻一族“啃”老 C、老年人的健康和精神问题 D、其他请注明22.你认为解决上述问题，关键在于A、政府和社会救助（B、）你和家人多接触和陪伴老人C、多建立养老机构D、其他请注明23.你认为开展何种形式的敬老活动更有效？A、到养老院看望老人B、宣传教育（C、）完善社会福利D、其他请注明。
老年人生活调查问卷总结报告
老年人生活调查问卷总结报告根据我们对老年人生活调查问卷的分析和总结，以下是我们的调查结果和结论：调查结果1. 老年人的家庭状况：- 家庭成员数目：根据我们的调查，大部分老年人的家庭成员数目较少，多数为夫妻或独居。
- 收入来源：多数老年人的主要收入来源是退休金和子女的经济支援。
- 居住环境：绝大部分老年人选择在城镇居住，仅少数老年人选择在农村居住。
2. 老年人的身体健康状况：- 老年人普遍存在一定程度的健康问题，如高血压、糖尿病等。
- 约三分之一的老年人每天坚持进行适当的体育锻炼。
- 多数老年人需要药物治疗或定期医疗检查。
3. 老年人的社交活动：- 多数老年人参与各类社交活动，如老年舞蹈、茶话会等。
- 仅少数老年人表达对社交活动的兴趣不高或没有时间参与。
4. 老年人的生活质量：- 多数老年人对自身生活质量感到满意，认为生活过得足够幸福。
- 老年人普遍存在一定程度的经济压力和医疗保障问题，但对于孙辈的关心和家庭的温暖，他们感到很满足。
5. 老年人的心理状态：- 老年人普遍存在一定程度的孤独感和心理上的压力。
- 多数老年人表示通过和亲友的交流能减轻压力和孤独感。
结论通过对老年人生活调查问卷的分析，我们得出以下结论：1. 老年人的家庭状况和经济状况对他们的生活质量具有重要影响。
政府和社会应该关注和支持老年人的经济状况和社会福利。
2. 老年人需要关注他们的身体健康，并鼓励他们进行适当的体育锻炼和医疗保健。
3. 社交活动对于老年人的心理健康和生活质量具有积极影响，应该为老年人提供更多的社交机会和活动。
4. 关心和陪伴对于老年人的心理健康至关重要，亲人和社区应该加强对老年人的关爱。
针对以上结论，我们建议相关部门和组织制定并实施相关政策和措施，以改善老年人的生活质量和福祉。
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60岁以上人口生活质量调查问卷
老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促 进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。
基于上述目的，请在调查时 点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄 露。
性别： _______ 出生年月： __________ 户口性质：□城镇 □农村 所在地区： ________ 市
填表时间：
年 月 日
问卷内容：
1、 2、 3
、 您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大） A.劳动收入 B.离退休金养老金 D. 财产性收入 E.家庭其他成员供养
请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（ A.无 B.1000元以内
E. 2001 〜3000 元
您今年的月均总收入 C.1001 〜1500 元 F.3001元以上 （包括子女供养、政府补贴、 来源是（ ）
C.最低生活保障金 H.商业保险
）。
D.1501 〜2000 元 财产收入、养老金收入等） 能达到多少（
）。
A.500元以下 B.501〜1000元 D.1500〜3000 元
E.3001 元以上 4、 您今年的月基本生活消费支出能达到多少（
A.500元以下
B.501〜1000元 D.1500〜3000 元
E.3001 元以上 5、 您家的住房面积有多大（
）。
A. 40平米以下
B.41〜60平米 D.81〜100平米
E.101平米以上
6、
您对住房
条件的满意程度（
）。
A.非常满意
B.比较满意
C. 一般
7、 您对您家周围居住环境的评价（ ）。
A.非常满意 B.比较满意
C. 一般
C. 1001 〜1500 元
)。
C.1001 〜1500 元 C.61〜80平米
D.不满意
E.非常不满意 D.不满意
E.非常不满意
8您平时除了日常作息外通常进行的活动是（ ） A.休闲娱乐 B.带孩子 C.学知识 D.继续工作 E.做义工 F.看病 G.参观考察 H.其他
9、您的休闲娱乐活动通常是（ A.健身、跳舞或唱歌唱戏
B.打牌、麻将或下棋
C.宗教活动
D.看电视或看演出
E.读书、写作或画画
F.旅游
G.聊天
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H.无休闲娱乐活动
10、 您的休闲娱乐场所通常是（
A.公园
B.小区 E.家里 F.老年大学
11、 日常生活中您会觉得孤独空虚吗？（
A.每天都孤独空虚
B.经常孤独空虚 D.从来都不孤独空虚
12、 如果日常生活中您有孤独空虚的感觉，其程度为（ ）。
A.非常孤独空虚
B.比较孤独空虚
C. 一般孤独空虚 13、 您是否患有以下一种或多种慢性疾病（ ）。
A. 心脑血管疾病
B. 糖尿病
C. 肺病
D. 癌症
E. 高血压
F.高血脂 G 动脉硬化 H.各种肝病 I.肾病 J.无慢性病 14、 日常生活中如果患病，您通常的处理方式是（ ）。
A. 自己配药
B. 去私人诊所
C. 去医院看病
D. 不理会、忍着 15、 您体检的状况（ ）。
A.—年体检一次
B.若干年体检一次
C.从来不体检 16、您愿意参加体检吗（
）。
A.无条件愿意
B.自己不掏钱才愿意
C.不愿意
D.其他
17、您对自己看病方便程度的评价（ ）。
A.非常方便
B.比较方便
C.般
D.不太方便
E.很不方便
18、您的医药费来源主要是（
）。
A .社会医疗保险
B .商业医疗保险 B.依靠自己储蓄 C.依靠子女
D.依靠亲属
E.其他
19、您对目前生活水平的自我评价（ ）。
A.很宽裕
B.比较宽裕
C.大致够用 D .有些困难
E.很困难
20、您对目前幸福感的自我评价（ ）。
A.非常幸福
B.比较幸福
C.般
D.不太幸福
E.很不幸福
21、您实际生活中的养老模式是（ ）。
A.与子女共同生活养老
B.—人独居
C. 一人独居，子女辅助养老
D.与老伴儿居住养老
E.与老伴儿居住，子女辅助养老
F.养老院
G.其他
22、您理想中的养老模式是（
）。
A.与子女共同生活养老
B.—人独居
C. 一人独居，子女辅助养老
D. 与老伴儿居住养老
E. 与老伴儿居住，子女辅助养老
F.养老院
G.其他
）。
C.街边
G.其他 D.老年活动室 ）。
C.偶尔孤独空虚。