病理生理学-肝性脑病

肝性脑病考纲：
十二、肝功能不全肝性脑病（1）概念（2）发病机制（3）诱因
一、基本概念
肝性脑病（HE）——是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征，可表现为人格改变、智力减弱、意识障碍等特征，并且这些特征为可逆的。

肝性脑病晚期发生不可逆性昏迷，甚至死亡。

二、发病机制
主要受累细胞为——星形胶质细胞。

肝性脑病病理学表现
继发于急性肝功能不全继发于慢性肝功能不全
病理表现星形胶质细胞肿胀
明显的细胞毒性脑水肿
颅内压明显增高，常有脑疝形成
AlzheimerⅡ型星形胶质细胞增多症
轻度脑水肿
肝性脑病的发生主要是由于脑组织的功能和代谢障碍所引起。

主要学说有：
（一）氨中毒学说
（二）假性神经递质学说
（三）血浆氨基酸失衡学说
（四）γ-氨基丁酸（GABA）
（一）氨中毒学说
1.血氨增高的原因
（1）氨清除不足——“鸟氨酸循环障碍”→尿素合成减少
（2）氨的产生增多——产氨器官肠道、肾脏、肌肉，→主要来源于肠道产氨肝功能严重障碍时：
①供给鸟氨酸循环的——ATP不足
②鸟氨酸循环的——酶系统严重受损
③以及鸟氨酸循环的——各种底物缺失
（2）氨产生增多——产氨器官肠道、肾脏、肌肉，主要来源于肠道产氨
②经肠-肝循环弥散入肠道的尿素，在细菌释放的尿素酶作用下也可产氨。

——正常时，肠道每天产氨约4g，经门静脉入肝，转变为尿素而被解毒。

肝脏功能严重障碍时，氨的产生增多，是由于：
①门静脉高压→肠黏膜淤血、水肿，肠蠕动减弱以及胆汁分泌减少等，使消化吸收功能降低导致肠道细菌活跃，可使细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多→肠道产氨增加。

②未经消化吸收的蛋白成分在肠道潴留→肠道产氨增加。

③肝硬化晚期合并肾功能障碍，尿素排出减少，弥散入肠道的尿素增加。

如果合并上消化道出血，肠道内增多的血液蛋白质经细菌分解，产氨进一步增加。

√减少蛋白质的摄入、酸化肠道可减少氨的吸收。

④肾脏也可产生少量氨，与尿液中的H+结合为NH4+，随尿排出
⑤肝性脑病患者昏迷前，出现明显的躁动不安、震颤等肌肉活动增强的表现——肌肉的腺苷酸分解代谢增强，使肌肉产氨增多。

严重肝病时氨清除不足的原因是
A.谷氨酰胺合成障碍
B.尿素合成障碍
C.谷氨酸合成障碍
D.丙氨酸合成障碍
E.GABA合成障碍
『正确答案』B
2.氨对脑的毒性作用
（1）氨使脑内神经递质平衡失调
（2）干扰脑细胞能量代谢
（3）氨对神经细胞膜的影响
（1）氨使脑内神经递质平衡失调
兴奋性神经递质——谷氨酸、乙酰胆碱——减少；
抑制性神经递质——谷氨酰胺、GABA——增多。

（2）干扰脑细胞能量代谢
肝性脑病发生时，尤其是晚期，脑内葡萄糖代谢率明显降低。

主要表现为糖酵解增强，乳酸堆积，而ATP和磷酸肌酸水平降低。

机制：
ATP生成少
ATP消耗多
机制：
（3）氨对神经细胞膜的影响
血氨升高引起肝性脑病的机制是
A.影响大脑皮质的兴奋传导过程
B.使乙酰胆碱产生过多
C.干扰脑细胞的能量代谢
D.使脑干网状结构不能正常活动
E.使去甲肾上腺素作用减弱
『正确答案』C
（二）假性神经递质学说
核心论点：
脑干网状结构——是维持意识，保持清醒状态的结构基础。

去甲肾上腺素和多巴胺等——为脑干网状结构中的主要神经递质。

假性神经递质的毒性作用是：
A.对抗乙酰胆碱
B.干扰去甲肾上腺素和多巴胺的功能
C.阻碍三羧酸循环
D.抑制糖酵解
E.引起碱中毒
『正确答案』B
（三）血浆氨基酸失衡学说
是假性神经递质学说的补充和发展
失衡：
支链氨基酸——减少
芳香族氨基酸——增多
两者比值——由正常的3.0～3.5下降至0.6～1.2
氨基酸失衡学说的基础：
一是：患者脑内支链氨基酸减少而芳香族氨基酸增加；
二是：肝性脑病患者补充支链氨基酸可缓解患者的神经精神症状。

（四）γ-氨基丁酸（GABA）学说
GABA——属于抑制性神经递质
三、诱因
肝性脑病的发病机制不包括
A.氨中毒学说
B.氨基酸失衡学说
C.假性神经递质学说
D.γ-氨基丁酸增多
E.GABA合成减少
『正确答案』E
肝硬化患者血氨增高的诱因是
A.胃肠运动增强
B.胃肠道出血
C.脂肪摄入减少
D.糖类摄入增多
E.肠道内细菌活动减弱
『正确答案』B。