假体隆乳术检查随访记录表(修)

抗生素
□头孢唑林 □克林霉素 □左氧氟沙星 □其他( )×（ ）天
住院期间特殊情况或并发症
□血肿 □切口延迟愈合
□感染 □假体位置异常 □严重疼痛
□其它( )
□血肿 □切口延迟愈合
□感染 □假体位置异常 □严重疼痛
□其它( )
其他情况
假体隆乳术检查记录随访表
姓名：住院号：
检查日期
术后时间
（）年（ ）月
□腔隙冲洗（ ）□其它（ ）
□止血药（ ）□抗生素浸泡（ ）
□腔隙冲洗（ ）□其它（ ）
假体品牌
型号规格
内窥镜
□是□否
□是□否
引流
□是×（）天□否
□是×（）天□否
附加手术
□乳房上提□乳头缩小□乳晕缩小
□下皱襞松解其它( )
□乳房上提□乳头缩小□乳晕缩小
□下皱襞松解 其它( )
术后处理
□按摩□佩戴弹力带□限制上肢活动 □其他( )
身高
体重
个人信息
更新
姓名
居住地
手机
通讯地址
Email
患者满意度
0～10分
最不满意原因
医生满意度0～10分
最不满意原因
检查测量
SN-N
BW
N-M
N-IMF
CCN
CCIMF
Baker分级
乳头感觉
瘢痕
右侧
□I□II
□III□IV
□正常□迟钝
□麻木□疼痛
□优 □良 □差
左侧
□I□II
□III□IV
□正常□迟钝
不对称
□胸廓□乳房□乳头□下皱襞其他( )
其它
□瘢痕□下垂□下皱襞过紧□胸廓畸形
其他( )
□瘢痕□下垂□下皱襞过紧□胸廓畸形
其他( )
切口入路
□腋窝□乳晕□下皱襞
□腋窝□乳晕□下皱襞
置入层次
□胸大肌后□双平面
□胸肌筋膜后□乳腺后
□胸大肌后□双平面
□胸肌筋膜后□乳腺后
术中特殊情况及处理
□止血药（ ）□抗生素浸泡（ ）
下极膨出
乳头溢液
双泡畸形
可触及条索
假体破裂
乳房疼痛
假体波纹
上肢活动障碍
触及假体
Mondor’病
其它
其它
特殊检查
□B超
□MRI（号 ）
检查结果
术后恢复
期间情况
请根据具体情况填写：□妊娠□生育□哺乳□乳房手术□其他
乳房再次
手术及原因
其他情况
检查医师
签名
上报医师签名
□麻木□疼痛
□优 □良 □差
SN-N:胸骨切迹－乳头,BW:乳房宽度，N-M:乳头－中线,N-IMF:乳头－下皱襞（最大牵拉下）, CCN:经乳头胸围, CCIMF:经下皱襞胸围
并发症
左侧右侧说明并 Nhomakorabea症左侧
右侧
说明
血肿
连体乳房
血清肿
窗帘征
感染
乳头感觉异常
假体位置异常
假体上极轮廓明显
假体旋转
瘢痕位置异常
假体隆乳术检查随访记录表
住院号：
姓名
年龄
民族
职业
学历
体重
身高
婚姻
月收入
居住地
通讯地址
邮编
身份证号
手机
E-mail
生育史
G□P□
哺乳史
（ ）次（ ）月
过敏史
吸烟史
合并疾病
□糖尿病□冠心病□高血压□风湿□类风湿病□其它( )
乳房
手术史
左：□无□有 （日期： 诊断： 术式： ）
右：□无□有 （日期： 诊断： 术式： ）
手术日期
手术医生
麻醉方式
术后住院天数
右侧
左侧
术前测量
SN-N
AD
SN-N
AD
BW
N-M
BW
N-M
PS-AA
N-IMF
PS-AA
N-IMF
CCN
CCIMF
CCN
CCIMF
STPTUP
STPTIMF
STPTUP
STPTIMF
SN-N:胸骨切迹-乳头, AD:乳晕直径,BW:乳房横径,N-M:乳头-中线,AA-PS:胸骨旁线-腋前线，N-IMF:乳头-下皱襞（最大牵拉）,CCN:经乳头胸围, CCIMF:经下皱襞胸围,STPTUP:乳房上方挤捏厚度,STPTIMF:乳房下方挤捏厚度.