督导检查记录表模版
村卫生室感染管理督导检查表格模板
省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日
检查人：
注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0
检查项目
类别
检查内容
存在问题
1.医疗机构基本情况
1.1医疗机构性质
民营□营利性□非营利性□
1.2医疗机构类别
5.4.1消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□
5.4.2配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□
5.4.2.1对消毒设施定期维护与监测□
5.4.2.2紫外线灯管每周清洁、强度检测半年1次□
5.4.3消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□其它________
5.4.3.1消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□
6.2预防接种室
6.2.1诊室独立设置，布局流程合理，环境整洁，光线明亮、通风良好□
6.2.2登记和接种功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
6.2.3接种物品定位定量放置，标识明确，无菌物品管理同治疗室□
6.2.4严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用”□
6.2.5免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范□
7.1.5自行填埋处置医废时，注射器、输液器应消毒、毁形后填埋□
7.1.6医疗废物交接登记资料齐全，保存3年□
6.1治疗室
6.1.1布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
6.1.2有合格的手卫生设施，手卫生规范□
6.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用□
6.1.3.1抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时□
督学工作记录表-范本模板
责任督学签名：学校负责人签名:
责任督学签名: 学校负责人签名：
责任督学签名: 学校负责人签名:
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名: 学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名:
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名:
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名:。
医务科督导检查表【范本模板】
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)的检查情况
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
医
疗
安
全
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况:医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
住院患者有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准
输血管理：输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
学校期初工作督导检查记录表
课程设置
表）制定情况：是否科学合理；是否上墙公开；是否执行 省颁课程计划开齐上足课程（体、音、美、信息、英、心
理、劳动等）；行政人员是否按规定任课。
3.查看学校教研工作计划、总结；教研活动记录；开 学第一次集体教研（集体备课）开展情况；春季学校 教研工作 公开课计划（安排表）；行政人员、教师听课、评课 记录；学校开展教学常规工作检查记录、反馈情况 （含幼儿园“去小学化”治理情况）。
1.查看学校课后服务实施方案和春季课后服务活动安 排表；课后服务周末和寒暑假托管服务方案。 课后服务 2.查看课后服务项目是否规范、师生参与人数和参与 率。
3.查看课后服务收支情况。
家校联系
查看学校是否做好学生心理筛查，是否上好心理健康 教育课程；查看开学第一课、家访、家校沟通情况。
受检学校负责人签名：
调研重点 工作要点
调研检查要素
工作开展情况
12.查看是否认真落实晨午检、因病缺课（勤）病因 追查与登记、病例报告、健康教育等措施。
校园安全
传染病 13.查看是否做好校园环境卫生整治，加强重点场所 防控 卫生清洁和消杀，做好饮用水安全维护管理等。
14.查看是否持续推进学校生活垃圾分类工作，规范 校园垃圾分类宣传信息表述。
检查人员签名：
第 4 页，共 4 页
检查日期：
存在问题
整改建议
安全标准 2.查看是否运用安全标准化“3456”工作法（即建立 化工作 健全隐患排查治理“三张清单”、实行“四色”安全
风险等级动态监管、推行现场“5S”管理、完善“六 有”可视化安全警示标识）。
安防建设
3.查看保安配备、封闭式管理、一键式报警和视频监 控联网、防冲撞设施配备是否达到100%。
职能部门督导记录(康复科)
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字：
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字：
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字：
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科
室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字：。
城南区中小学幼儿园创卫创文实地督查记载表模板
重点场所卫生
中小学体育与健康课程开课率达标。中小学生每天校内体育活动时间充足。学校眼保健操普及率达标。中小学生近视率、肥胖率逐年下降。近3年辖区内无重大学校
食物中毒事件。
1）学校把健康教育纳入教学计划，学校健康教育师资、教材、教案、课时安排、考核记录及结果、健康教育档案管理
幼儿园
卫生
医或专（兼）职保健教师配备比率＞70%,配备专兼职心理健康工作人
4）宿舍整洁卫生，生活垃圾容器密闭，日产日清，积极推行垃圾分类
员。学校传染病防控工作机制健全并严格执行。
5）厕所为水冲式，蹲位充足，内外整洁；寄宿制学校应当为学生提供相应的洗漱、洗澡等卫生设施
6）设置宣传栏，对学生进行传染病和学生常见病预防控制知识、健康知识、食品安全等的宣传教育
城南区中小学、幼儿园创卫创文实地督查记பைடு நூலகம்表（创卫部分）
督查学校（幼儿园）名称（章）：督查人：督查时间：2023年月日
考察点位
考察类别
项目要求
考核要点
情况记载
中小学校、幼儿园
健康教育和健康促进
辖区内积极开展健康县区、健康乡镇和健康村、健康社区、健康企业、健康机关、健康学校、健康促进医院、健康家庭等健康细胞建设。建设健康步道、健康主题公园等，推广“三减三健”等慢性病防控措施。
7）校医院或卫生室符合国家相关规定，按学生人数600:1的比例配备专职卫生技术人员，学生人数不
足600人的学校，可配备专职或者兼职保健教师
8）在显著位置张贴禁烟标识，校园内全面禁烟
9）有专人负责疫情防控晨午检记录和因病缺课记录规范
运行病历医疗质量督导检查记录表格模板
精心整理
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：住院号：管床医师：转诊、转科
无转科()，转科合格()。
转科不合格（）无转科()，转科合格()。
转科不合格（）知情同意告知（
告知不合格()，告知合格（）告知不合格()，告知合格（）医嘱
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
病情评估(病情评估：有()、无()。
病情评估：有()、
无()。
院内会诊无会诊()、会诊合格()。
无会诊()、会诊合格()。
入院记录完成情况及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
上级医师查房及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
病程记录书写及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
医师签名医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
肿瘤规范化诊疗恶性肿瘤患者：是()、否() 是否规范：是()、否() 恶性肿瘤患者：是
()、否()
是否规范：是()、否()。
xx卫生院对卫生室督导记录表【范本模板】
基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人:
被督导单位负责人（签字）:
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）:。
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医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日临床医学教育及科研督导检查项目1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日急诊绿色通道管理督导检查项目2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。
2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
（★）2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日保障患者合法权益督导检查项目2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
2.6.4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
2.6.5.1医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
患者安全督导检查项目3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。
3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。
3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。
3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日投诉管理督导检查项目2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★）2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日医疗质量管理与持续改进督导检查项目4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
4.2.4.2落实患者安全目标。
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日医疗技术及临床路径于单病种质量管理与持续改进督导检查项目4.3.3.2有新技术准入与风险管理。
4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日住院诊疗管理与持续改进督导检查项目4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
4.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
4.5.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日手术治疗管理与持续改进督导检查项目4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
（★）4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。
4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
4.6.5.1按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（★）医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日麻醉管理与持续改进督导检查项目4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
4.7.7.1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
4.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日药事和药物使用管理与持续改进督导检查项目4.14.3.3医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。
4.14.2.6职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日临床检验及输血管理与持续改进督导检查项目4.15.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
4.15.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
4.15.2.6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。
定期监控各种消毒用品的有效性。
4.15.4.4检验报告格式规范、统一。
4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。
4.18.3.1严格掌握输血适应证，用血合理。
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
（★）4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。
（★）4.18.5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
4.18.5.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。
4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（★）医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日医学影像管理与持续改进督导检查项目4.17.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日病历（案）管理与持续改进督导检查项目4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。
4.23.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。
4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
4.23.7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。