人民调解文书格式(最新版)
人民调解卷宗、调解文书格式(正稿,含装订线版).
调解申请书Array当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）：纠纷事实及申请事项：特申请人民调解委员会予以调解。
申请人（签名）登记日期年月日（用于不制作书面调解协议的简易民间纠纷）纠纷类别：编号：当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）：纠纷简要情况：经调解，于年月日达成如下协议：协议履行情况：因调解不成，于年月日告知当事人。
因，决定不受理该纠纷，告知当事人。
登记人（签名）登记日期年月日（盖章）纠纷类别：编号：当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）：纠纷简要情况：见《调解申请书》的纠纷事实及申请事项。
经审查，与之间的纠纷，属于本级人民调解委员会的调解范围，同意受理。
登记人（签名）登记日期年月日（盖章）时间地点事由参加人被调查人笔录：记录人（签名）时间地点事由参加人当事人笔录：参加人（签名）记录人（签名）编号：当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）：纠纷简要情况：经调解，自愿达成如下协议：履行协议的方式、地点、期限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）调解员（签名）年月日（盖章）当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）年月日卷宗卷宗类别：卷名：年度：卷号：调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：广西壮族自治区司法厅印制一、调解申请书：“调解申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。
其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址。
人民调解协议书模板(精选3篇)
人民调解协议书模板（第一篇）此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
编号：******当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：******纠纷简要状况：******经调解，自愿达成如下协议：******履行协议的方式、地点、期限：******本协议一**份，当事人、人民调解委员会、所属街道司法所各执一份。
当事人(签名或盖章)调解员(签名)(人民调解委员会盖章)***年***月***日人民调解协议书模板（第二篇）标题：人民调解协议书模板摘要：本文是一份简洁的人民调解协议书模板，包括摘要和正文部分。
正文：人民调解协议书协议书编号：【编号】日期：【日期】甲方（申请人）：【姓名】身份证号码：【身份证号码】住所：【住所】联系电话：【联系电话】乙方（被申请人）：【姓名】身份证号码：【身份证号码】住所：【住所】联系电话：【联系电话】鉴于甲乙双方间存在【争议的事项】，为了维护双方的合法权益、促进友好解决，特达成如下调解协议：一、调解的事项双方同意调解以下争议事项：【具体争议事项描述】二、调解内容1. 双方同意通过友好协商和互谅互让的方式解决争议。
2. 【进一步调解内容，如是否支付赔偿、履行约定等】三、调解结果双方在友好协商的基础上，达成以下调解协议：1. 【具体调解结果，如赔偿数额、返还财产等】。
2. 双方自愿履行本协议的约定，解决争议，不再进行进一步的诉讼或仲裁。
四、履行期限本协议生效之日起，双方应于【具体期限】内履行协议的约定。
如逾期未履行，对方有权采取合法手段追究违约责任。
五、其他事项1. 双方同意本协议具有法律效力，并自愿承担相应责任。
2. 本协议的未尽事项由双方另行约定。
甲方（申请人）：乙方（被申请人）：签字：【签字】签字：【签字】日期：【日期】日期：【日期】（第二篇）：1. 标题“人民调解协议书模板”居中放置，字体可适当加粗。
人民调解案件法律文书(3篇)
第1篇案件基本信息案号：[调解字号] [年份] 第 [序号]调解组织：[调解组织名称]调解员：[调解员姓名]当事人一：[当事人一姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，[住址]，[身份证号码]。
当事人二：[当事人二姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，[住址]，[身份证号码]。
案件来源：[案件来源，如：当事人申请、基层组织转介等]调解时间：[调解时间]调解地点：[调解地点]调解过程一、案件基本情况[简要介绍案件的基本情况，包括纠纷的性质、争议焦点、双方当事人的关系等。
]本案中，[当事人一姓名]与[当事人二姓名]因[纠纷原因]发生争议，具体争议如下：[详细描述争议的具体内容，包括双方当事人的诉求、事实和理由等。
]二、调解过程[详细描述调解过程，包括调解员的工作方法、当事人陈述、调解员的调解意见、当事人的态度和反应等。
]1. 调解员[调解员姓名]于[调解时间]在[调解地点]接待了双方当事人，并告知了调解程序和调解原则。
2. 当事人一[当事人一姓名]和当事人二[当事人二姓名]分别陈述了各自的观点和诉求。
3. 调解员[调解员姓名]在充分了解案件情况后，对案件进行了分析，并提出了初步的调解意见。
4. 当事人一[当事人一姓名]和当事人二[当事人二姓名]对调解员的调解意见进行了讨论，并表达了自己的态度和意愿。
5. 经过多次沟通和协商，双方当事人最终就[争议焦点]达成了一致意见。
调解协议一、当事人一[当事人一姓名]同意[当事人二姓名]的如下诉求：[详细列出当事人一[当事人一姓名]同意的具体事项，包括但不限于：赔偿金额、恢复原状、停止侵权行为等。
]二、当事人二[当事人二姓名]同意[当事人一姓名]的如下诉求：[详细列出当事人二[当事人二姓名]同意的具体事项，包括但不限于：赔偿金额、恢复原状、停止侵权行为等。
]三、双方当事人承诺：1. 自本调解协议生效之日起，双方应严格履行本协议约定的各项内容。
2. 双方不得以任何理由拒绝履行本协议约定的义务。
人民调解卷宗文书
人民调解卷宗文书第一篇范文：合同编号：_______甲方：____________________乙方：____________________鉴于甲方与乙方之间发生了关于____________的争议，为了维护双方的合法权益，促进社会和谐稳定，经双方自愿协商，达成如下调解协议：一、调解事项1.甲方同意在调解书生效后，按照乙方提出的合理要求，履行相应的义务。
2.乙方同意在调解书生效后，放弃对甲方的相关诉讼请求，不再就此事向甲方提出任何索赔。
二、调解效力1.本调解书自双方签字（或盖章）之日起生效。
2.双方应当严格遵守调解书中的约定，如有违反，应承担相应的法律责任。
三、调解费用1.双方同意，为解决此次争议所产生的人民调解费用，共计人民币____元，由甲方承担。
2.甲方应在调解书生效后____个工作日内，将调解费用支付给乙方。
四、其他约定1.本调解书一式两份，甲乙双方各执一份。
2.本调解书未尽事宜，可由双方另行协商解决。
3.如双方在履行调解书过程中发生争议，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方（盖章）：____________________乙方（盖章）：____________________签订日期：____________________1.调解申请2.双方提交的证据材料3.人民调解委员会的相关文件4.其他与调解有关的文件第二篇范文：第三方主体+甲方权益主导甲方：____________________乙方：____________________第三方：____________________（以下简称调解委员会）鉴于甲方与乙方之间发生了关于____________的争议，为了维护甲方的合法权益，促进社会和谐稳定，经双方自愿协商，并邀请调解委员会作为第三方主体进行调解，达成如下调解协议：一、第三方调解委员会的责任与权利1.调解委员会应保持中立公正的立场，客观公正地审理双方的争议。
2.调解委员会有权要求甲方和乙方提供与争议相关的证据材料。
人民调解文书格式填写说明
调委会名称：年度：人民调解委员会会议记录簿人民调解委员会来人、来电、来信登记簿大新县司法局印人民调解委员会调解受理纠纷登记表调解申请书申请人：被申请人：案由、申请事项、事实和理由：1、是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。
当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。
调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。
乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。
2、要求：写明纠纷发生的时间、地点、人物，起因、经过和结果以及当事人的要求7方面，相当于一篇简短的记叙文。
纠纷发生的时间、地点要明确，有些纠纷（如常见的邻里、家庭纠纷等）是长期积累的，引起纠纷的事件发生时间不会很明确，只能根据当事人提供的大致时间进行叙述。
特申请予以调解。
申请人（签名）申请日期年月日询问笔录时间地点询问人：记录人：被询问人：性别：出生年月：住址：笔录：“询问笔录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。
其中“询问人”、“记录人”填写参加纠纷事实调查了解的调委会工作人员姓名。
“被询问人”栏应填写被调查人姓名、性别、出生年月。
“住址”填写被调查人单位或住址。
询问笔录经被询问人校阅或向被询问人宣读后，由被询问人、询问人和记录人签名。
调解通知书（存根）通号：你与一案，经研究，定于年月日时分在召开，请依时参加。
年月日（公章）调解通知书通号：你与一案，经研究，定于年月日时分在召开，请依时参加。
联系人：联系电话：注意事项：年月日（公章）文书送达回执调解笔录时间：地点：主持人:记录人：当事人:过程（主持人告知当事人权利和业务，同时特别告知如调解不成，可依法：）：“调解笔录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录，是检验人民调解委员会是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。
人民调解卷宗范本
人民调解卷宗范本
一、案由及调解请求
甲方：XXX，身份证号码XXXXXX
乙方：XXX，身份证号码XXXXXX
甲乙双方因XXXXXXXXX一事产生纠纷，现申请人民调解解决。
二、调解程序
1. 调解员介绍：由XXX担任调解员，XXXXX担任协调员。
2. 调解开场：在XXXXX的见证下，甲乙双方出示相关证据，陈述
诉求。
3. 调解过程：调解员逐一听取甲乙双方陈述，分析事实、依法调解。
4. 辩论环节：甲乙双方自由陈述，调解员根据事实依法调解并提出
解决方案。
5. 辅助证据：根据需要，调解员可以要求甲乙双方提供相关证据，
以协助调解。
三、调解结果
1. 双方自愿达成以下调解协议：
（1）XXXXXXXXX
（2）XXXXXXXXX
（3）XXXXXXXXX
2. 调解员对协议内容进行解读，并提醒双方履行义务。
3. 甲乙双方签署调解协议，XXX作为证明见证人签字确认。
4. 协议生效：调解员保留调解卷宗，协议自签署之日起生效。
四、案件归档
1. 调解员将调解卷宗妥善保存，并进行档案整理。
2. 调解员对相关资料进行清点、整理，保证档案的完整性和准确性。
3. 调解员将归档资料存入指定位置，妥善保管，备份存档。
4. 如有调解协议争议，可依法向相关部门上诉。
五、立案信息
1. 立案编号：XXXXXXXXX
2. 调解员公章：XXXXX
3. 签发时间：XXXX年XX月XX日
六、附录
XXXXXXX
以上为人民调解卷宗范本，特此制作。
调解文书格式
（一）规范化人民调解文书应具备材料1、卷宗（封面）、目录；2、调解申请书；3、民间矛盾纠纷受理调解登记表；4、当事人的身份证明；5、调查笔录及相关证据；6、调解通知书；7、当事人须知；8、调解笔录；9、人民调解协议书（口头协议登记表）；10、回访记录；11、附件。
（二）材料装订要求材料必须按照本条第（一）款表述材料顺序装订，并要认真填写好卷宗目录。
（三）人民调解文书制作要求1、调查笔录及相关证据要求事实清楚、证据充分；2、调解协议书要求权利义务具体，履行时间、地点明确；3、回访记录要求记载履行情况、当事人对纠纷调解的意见；4、调解案件适用法律、法规正确；5、签名、捺印、印章规范。
人民调解委员会卷宗卷宗类别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿卷名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年度：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿卷号：＿＿＿＿＿＿＿调解员：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调解日期：＿＿＿＿＿＿＿立卷人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿立卷日期：＿＿＿＿＿＿＿保管期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民调解卷内材料目录调解申请书当事人（主诉）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿当事人（被诉）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿纠纷事实及申请事项：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿特申请人民调解委员会予以调解。
民事调解协议书范本推荐6篇
民事调解协议书范本推荐6篇篇1甲方（当事人姓名）：__________________ 身份证号码：____________________________乙方（当事人姓名）：__________________ 身份证号码：____________________________双方基于以下纠纷事实，经过友好协商，决定通过民事调解的方式解决争议。
为明确双方权益，特制定本协议，以兹信守。
一、纠纷概述双方因____________________________（简要概述纠纷事由、过程及现状）产生纠纷。
甲方主张____________________________，乙方主张____________________________。
经过协商，双方同意通过调解解决争议，以达成本协议的条款。
二、协议内容1. 双方确认纠纷的事实及性质，并自愿通过调解解决争议。
2. 甲方同意向乙方支付________（金额）人民币作为纠纷的解决款项。
该款项包括但不限于因纠纷产生的损失、赔偿、补偿等。
3. 乙方在收到上述款项后，同意放弃对甲方的追究权利，不再就本次纠纷提起任何形式的诉讼或要求。
4. 双方应互相尊重，遵守协议条款，不得再就此纠纷进行任何形式的干扰或侵犯。
5. 本协议签订后，双方应积极配合履行协议内容，确保纠纷得到彻底解决。
6. 若甲方未按约定时间支付款项，乙方有权要求法院强制执行本协议。
7. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效，具有法律效力。
三、调解过程及结果1. 调解过程简述：____________________________（描述调解过程，包括调解人员、时间、地点、调解方式等）。
2. 调解结果：经过友好协商，双方达成以上协议条款，调解人员见证并签字确认。
四、附加条款1. 双方应严格遵守本协议，若违反协议约定，应承担相应的法律责任。
2. 本协议一式三份，甲方、乙方及调解机构各执一份，具有同等法律效力。
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人民调解文书格式
人民调解委员会
调解卷宗
卷名：
卷号：
人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：
备注：
卷内目录
人民调解申请书
申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
被申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷简要情况
当事人申请事项1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年月日
人民调解受理登记表
会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人（签名）
人民调解委员会
年月日备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间
地点
参加人
被调查人
记录：
调查人（签名）
被调查人（签名）
记录人（签名）
人民调解记录
时间
地点
当事人
参加人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
调查结果：
1、调解成功；
2、调解不成；
3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人民调解员（签名）
记录人（签名）
年月日
人民调解协议书
编号
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）
当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）
（人民调解委员会印章）
年月日
人民调解口头协议登记表
编号当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章）
年月日备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解回访记录
当事人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访情况
回访人（签名）
人民调解委员会
年月日
卷宗情况说明
立卷人
人民调解卷宗文书使用说明一、调解卷宗
“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。
作为卷宗的封面。
其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“XX与XX之间合同纠纷”。
纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。
“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。
保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。
人民调解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定卷宗保管期限。
人民调解委员会调解纠纷，一般应当制作调解卷宗，一案一卷。
对于纠纷调解过程简单或者达成口头调解协议的，也可多案一卷，定期集中组卷归档。
二、卷内目录
卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所涉及全部文件的目录，供查阅卷宗时检索使用。
三、人民调解申请书
“人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要求调解其纠纷的书面申请。
申请人或被申请人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；申请人或被申请人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、职务、联系方式，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。
调解申请书应载明当事人申请事项。
调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请
人签名后提交人民调解委员会。
四、人民调解受理登记表
“人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理民间纠纷，或者主动调解纠纷的简要记载。
人民调解受理登记表应登记当事人姓名、依申请受理人或人民调解委员会主动调解的时间、纠纷类型和纠纷简要情况等。
“案件来源”栏直接选择打√，人民调解受理登记表由各方当事人和登记人签名。
五、人民调解调查记录
“人民调解调查记录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷况时所做的文字记录。
“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。
“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。
调查记录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。
六、人民调解记录
“人民调解记录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录。
其中“当事人”栏应列明到场的全部当事人。
“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请参与调解的人员。
开展调解前人民调解委员会应当履行相关告知义务。
调解记录应客观、真实、整洁、简练。
“调解结果”栏可直接选择对应项打√。
记录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、调解员、记录人签名。
七、人民调解协议书
“人民调解协议书”是人民调解委员会调解民间纠纷，双方当事人达成调解协议的书面证明。
其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。
当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。
如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。
“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。
“协议”栏应载明各当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。
“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。
“人民调解协议书”必须由纠纷各方当事人签名或盖章，人民调解员签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。
八、人民调解口头协议登记表
“人民调解口头协议登记表”是纠纷当事人达成口头协议后，人民调解委员会对口头协议主要内容的记录。
其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。
当事人为自然人的，应当填写当事人姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。
如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。
“纠纷主要事实、争
议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。
“协议”栏应载明各方当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。
“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。
口头协议登记表由人民调解委员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。
九、人民调解回访记录
“人民调解回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的记录。
其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。
“调解协议编号”栏填写回访所涉及纠纷调解协议书编号。
“回访事由”栏填写纠纷名称。
“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等。
“回访人”是指开展回访工作的人民调解员。
十、卷宗情况说明
对案件卷宗制作情况进行的必要说明。
十一、封底
封底是卷宗的末页。
封底由立卷人、审核人共同签名。
编号存根
人民调解员调解案件登记单
年月日，调解、之间的纠纷。
纠纷是⑴依申请调解⑵主动调解⑶接受委托或移交调解。
纠纷类型：⑴婚姻家庭纠纷⑵邻里纠纷⑶房屋宅基地纠纷⑷合同
纠纷⑸损害赔偿纠纷⑹劳动纠纷⑺村务管理纠纷⑻山林土地纠纷⑼征地拆迁纠纷⑽环境污染纠纷⑾道路交通事故纠纷⑿物业纠纷⒀医疗纠纷⒁其他纠纷
调解情况：
1、调解成功，达成⑴口头协议⑵书面协议。
2、调解不成，告知当事人通过⑴行政⑵仲裁⑶诉讼⑷其他途径解决。
调解员：
记录日期：
人民调解委员会编号号正本
人民调解员调解案件登记单
年月日，调解、之间的纠纷。
纠纷是⑴依申请调解⑵主动调解⑶接受委托或移交调解。
纠纷简要情况：
调解情况：
调解员：
记录日期：
人民调解委员会
备注：1、本单用于统计人民调解员调解纠纷的工作量，由人民调
解员填写。
2、在本单位相关栏目序号打√。
3、本单一式两份，正式联虚线裁下交人民调查委员会，存
根连由人民调解员留存。
年月人民调解委员会调解案件汇总登记表
说明：本表由人民调解委员会根据《人民调解员调解案件登记单》汇总填写，作为掌握了解调解员工作情况的依据。