质量事故5原则解析报告案例
石油行业采购物资质量事故案例规律分析
解析事故案例 牢记事故教训 控制采购质量
采购物资质量控制的几个误
区
• 1、“因小失大”：只重视总成质量，忽视了局部辅助元器件的单体 质量要求，从选厂入网到签订合同，都易忽略对零部件生产厂家资质 的考察和控制，往往因小部件质量缺陷而酿成大事故，教训惨痛；
• 2、“伪造假冒”：供应商为检验过关，伪造冒用大厂或名牌厂家的 合格证、质量证明等，恰恰其产品质量又不过关后果不堪设想；
辽阳石化分公司2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故
2002年2月23日,农历正月十二，从凌晨3点左右开始，聚乙
事
烯新线工艺参数不正常，降负荷生产，当班班长发现悬浮液
故
接受罐压力急速上升，反应速度下降，于是安排3名操作工
经
到现场关阀门，进行停车处理。操作工到达现场后发现现场
过
有物料泄漏，立即打电话向装置主控室报告，在班长跑向现
辽阳石化“2001.10.12”灼烫事故
2001年10月12日10月12日16时许，锅炉车间运行×班班长，电气车间2
名电工，保运工程处1人一起进入汽机车间。他们4人先调整了甲侧01号阀门
后，到乙侧01号阀门进行调整作业。16时40分，乙侧01号阀门关位的机械部
事
分由保运工程处人员调整好。1名电工去锅炉车间控制室送电，准备调整乙侧 01号阀门的电动极限。其他3人在乙侧01号阀附近等候。当电工离开乙侧04号
调查结果
通过多方分析这起事故，发现在物资采购、工程建设、生产操作和工 艺管理、装置设计、用工管理等各个方面都存在问题，教训十分深刻。
第一，采购环节存在严重问题。 事故发生的直接原因是视镜破裂，这 块视镜的公称压力为2.5MPa。根据事后解读DCS记录，在0.5 MPa时视镜就 破裂了。 那么，这个视镜是怎么采购的呢？经调查发现，视镜采购单上的供 应商是某阀门总厂。但是某阀门总厂根本不生产视镜，而是该阀门总厂的一 个代理商从温州某个经销点购买的。视镜是由上海郊区一个小厂生产的。事 故后，通过对该厂进行调查，发现这个小厂根本没有什么质量检验手段，所 以其产品是不是合格也就无人知晓。更为恶劣的是，事故发生后，代理商为 了逃避责任，让上海另一个玻璃制造厂出据一个假产品合格证书。另外，调 查发现发到辽化的视镜没有产品合格证而是一个检验单，检验的项目也有问 题。所以说，是物资采购人员、验货人员严重失职，使不合格的视镜安在了 装置上，埋下了事故隐患。
质量事故处理报告管理制度
质量事故处理报告管理制度一、引言质量事故是指在生产、制造、运输、使用或维护过程中，由于产品或服务质量问题导致的重大不良后果。
为了及时、准确地处理质量事故，保障企业的形象和利益，我公司特制定了质量事故处理报告管理制度。
二、目的本制度的目的是规范质量事故处理报告的管理，确保质量事故的及时处理、合理解决，并提升质量管理水平，减少质量事故发生。
三、适用范围本制度适用于所有质量事故的处理报告，包括产品质量事故和服务质量事故。
四、质量事故的定义和分类1. 质量事故定义质量事故是指由于产品或服务质量问题导致的重大不良后果，包括但不限于人员伤亡、设备损坏、环境污染、财产损失等。
2. 质量事故分类质量事故可按严重程度和责任归属分为不同级别和责任方，包括一般事故、重大事故和重特大事故，责任方分为公司内部责任和外部责任。
五、质量事故处理报告的内容1. 责任部门与人员明确质量事故处理的责任部门和负责人员，确保事故能够及时处理，责任能够清晰界定。
2. 事故概述简要描述质量事故的基本情况，包括事故发生时间、地点、影响范围等，为后续的分析和处理提供基础信息。
3. 事故原因分析对质量事故的原因进行深入分析，包括直接原因和根本原因。
直接原因是导致事故发生的直接原因，根本原因是导致事故发生的深层次原因。
4. 处理措施根据事故原因分析结果，制定相应的处理措施，包括立即采取的紧急措施和长期解决方案。
5. 效果评估对事故处理措施的效果进行评估，包括事故处理后的影响和效果，是否达到预期目标。
6. 改进措施根据事故处理过程中的经验教训，提出相应的改进措施，以避免类似的事故再次发生。
六、质量事故处理报告审核流程1. 质量事故处理报告由责任部门编制，并报经理审批。
2. 经理审批后，质量部审核报告内容的准确性和完整性。
3. 质量部审核通过后，报告提交公司领导审批。
4. 公司领导审批通过后，报告公布并全员知晓。
七、质量事故处理报告的保密性质量事故处理报告属于敏感信息，必须严格保密，避免泄露给外部人员或未经授权的人员。
麦垛山煤矿4.26顶板事故心得体会
麦垛山煤矿4.26顶板事故心得体会在全矿深入开展“事故反思月”活动，全方位、多层次查找安全工作中存在的各类突出问题，并严格制定措施加以整改，确保矿井安全生产。
在事故反思月活动中，常村矿各科室针对相应的分管范围，结合“五查三反”活动，对近期发生的典型事故案例进行分析，深刻剖析事故发生的原因及造成的后果，使广大干部职工受到深刻的反思教育，认真查找思想上、管理上、作风上、执行力上存在的问题和不足。
各队组充分利用班前会，自学可以等时间，非政府职工对近期出现的典型事故展开深刻分析和探讨，使每名员工讲诉身边的问题、身边的隐患就是什么，并积极开展事故思考月盖章活动，并使职工深刻反思自我的思想和犯罪行为，鼓励和教育职工严苛按照规程作业。
同时，该矿各班组在职工中积极开展“事故就在身边，隐患就在眼前”事故小思考、隐患大排查、小自查活动，职工从自身工作实际和作业环境启程，深入细致思考自我在作业时是不是违章行为，存有哪些隐患、如何自查，并使职工从要我安全向我必须安全转型，进一步打牢安全基础。
当事故发生后，我们总是在反思，总是在思索下次如何才能避免这种事故的发生，从每一齐事故的发生我们能够看出，事故之所以发生，它与违章作业、职责不到位、从业人员安全意识不高、现场管理有漏洞都有直接关系；我们要做的就是要理解教训，把心里的压力转变成我们工作执行的压力，将压力有效地传递下去。
首先必须将“安全就是生命”的显然理念贯彻落实至我们每个人的心理，还要真正将“从零开始，向零努力奋斗”的安全文化理念渗透到每一名员工的思想、意识、驾驭、犯罪行为中；真正努力做到本质安全，无法麻痹大意。
二是要提高我们每名员工的安全认知本事、安全职责感，严厉打击不安全行为。
三就是必须必须搞好各种隐患的排查，防患于未然。
排查隐患最重要的就是必须精细，不但必须排查工作中的不能安全状态也必须排查思想上的麻痹大意。
四是必须要抓好本质安全和本质质量。
一手揪规程约束，严格执行各项规程规定，规范操作方式，确保施工的安全实行。
工程质量事故报告处理制度范本
工程质量事故报告处理制度范本一、事故报告的目的和重要性工程质量事故报告是对发生的工程质量事故进行调查和总结的过程，旨在了解事故原因、责任追究和事故处理情况等相关事宜。
事故报告的编制和处理是落实企业安全生产责任的重要环节，也是提高工程质量管理水平的必要手段。
通过事故报告的处理，可以不断完善工程质量管理制度，防范和减少类似事故的发生，保障人民群众的生命财产安全。
二、事故报告的原则和程序1. 事故报告的原则（1）真实准确原则：事故报告应当真实准确地反映事故的发生、原因、影响和处理情况，不得进行篡改、掩饰或遗漏。
（2）公正公平原则：事故报告的处理程序应当公正公平，不偏不倚，遵循客观公正的原则。
（3）追责追究原则：事故报告的处理应当追责追究事故责任人，并对相关责任人进行相应的处罚和教育。
2. 事故报告的程序（1）事故发生：发生工程质量事故后，责任人应立即报告主管部门，同时采取紧急措施进行应急处理，确保人员安全和现场稳定。
（2）事故调查：主管部门组织相关人员对事故进行调查，并收集必要的证据材料，了解事故的发生原因和责任。
（3）事故报告编制：调查组根据事故调查结果编制事故报告，报告内容应包括事故的基本情况、原因分析、责任追究和处理措施等。
（4）事故报告审核：事故调查组将编制好的事故报告提交给主管部门，主管部门对事故报告进行审核，确保报告的真实准确。
（5）事故报告发布：经主管部门审核通过的事故报告，应及时发布给相关责任人和相关单位，以便及时采取相应的处理措施。
三、事故报告的内容和编制要求1. 事故报告的内容（1）事故基本情况：包括事故发生的时间、地点、事故类型、事故等级、受伤人数和财产损失等。
（2）事故原因分析：对事故的发生原因进行详细分析，包括人为原因、技术原因、管理原因和自然因素等。
（3）责任追究：明确事故责任人及相关责任单位，并进行追责和追究。
（4）处理措施：对事故责任人和相关责任单位进行处理，包括警告、罚款、停工整改、吊销许可证等。
质量事故报告及处理制度范本
质量事故报告及处理制度范本一、引言本质量事故报告及处理制度的目的是为了确保质量事故的及时报告和有效处理，以减少事故发生的概率，并保障企业的正常运营和客户的利益。
是公司质量管理体系的重要组成部分，适用于公司内部所有质量事故的报告和处理，以及相应的追查和改进。
二、报告流程1. 直接上级或现场负责人接到质量事故的第一时间，应立即通知质量管理部门，并向公司领导汇报。
2. 质量管理部门收到报告后，将组织相关人员进行调查和核实，并制定应急措施，以控制事故的进一步扩大。
3. 调查组应当在24小时内完成调查报告，并提交给质量管理部门。
4. 质量管理部门根据调查报告，评估事故的严重性和影响范围，并拟定处理方案。
5. 公司领导组织会议，对事故进行讨论和决策，并审核和批准质量管理部门的处理方案。
6. 质量管理部门将事故处理方案通知相关部门，并协调各部门的配合和执行。
7. 质量管理部门进行事故记录和档案管理，并对事故的处理结果进行评估，并及时向公司领导汇报。
三、处理原则1. 及时性原则：质量事故应该及时报告和处理，避免事故进一步扩大。
2. 公正性原则：质量事故调查和处理应该公正客观，不偏袒任何一方。
3. 追责原则：对事故责任人应追究相应的责任，并对其进行纪律处分或其他相应处理。
4. 整改原则：对质量事故的处理应侧重于问题的根源分析，并采取相应的整改措施，确保事故不再发生。
5. 向上级报告原则：对于涉及重大质量事故的处理，在内部处理之后，应及时向上级或行业监管机构报告。
四、调查和核实1. 质量事故调查组成员由质量管理部门负责指定，应包括相关领域的专家和现场人员。
2. 调查组应在事故现场进行详细勘查和采集相关证据，并向相关人员进行询问和取证。
3. 调查组应编制调查报告，包括事故的经过、原因分析、责任认定和建议的整改措施。
4. 调查过程中，应及时通知可能涉及的相关部门和人员，以便协助调查和提供相关资料。
五、处理方案1. 质量事故处理方案应包括事故的整改措施、责任人的追究、相关部门的配合和执行，以及事故的后续跟踪和评估等。
安全质量事故报告和处理制度
安全质量事故报告和处理制度事件概况：在xxxx年xx月xx日下午，公司A生产车间发生一起安全质量事故。
据现场工作人员描述，当时工人XX正在操作xxx设备进行生产作业，突然设备发生故障导致一系列连锁反应，造成严重的安全质量事故。
事故发生后，公司立即启动应急预案，第一时间调集应急救援队伍前往现场救援，并立即通知相关部门及相关人员到场处理。
事故处理：1. 现场疏散：在发生事故后，现场工作人员迅速启动疏散程序，引导工人有序撤离现场，确保人员安全。
同时，隔离事故区域，防止事故升级。
2. 应急救援：应急救援队伍迅速到达现场，对事故现场进行初步勘查，确认事故原因和影响范围。
救援队伍根据现场情况，迅速制定救援方案，并采取有效措施，减少人员伤亡和财产损失。
3. 事故调查：公司成立由相关部门负责人和安全质量专家组成的调查组，展开事故调查工作。
调查组对事故发生的原因进行深入分析，查清事故责任人，并提出改进建议和解决方案。
4. 处理应对：公司及时向相关部门报告安全质量事故情况，积极配合相关部门开展调查工作，确保事故处理工作得到有效开展。
同时，加强对设备维护和检修工作，提高设备运行稳定性和安全性。
5. 事故整改：对于事故中存在的问题和隐患，公司要及时开展整改工作，完善相关措施和制度，提高安全质量管理的水平。
确保类似事故不再发生。
事故处理制度：1. 预防措施：公司要加强对设备的维护和检修工作，定期进行设备检查和保养，确保设备运行的正常和稳定。
加强对工人的安全教育和培训，提高工人的安全意识和操作技能。
2. 应急响应：公司要建立健全的应急预案，明确应急预案的具体措施和责任分工。
定期组织应急演练，提高应急救援队伍的应急处置能力，确保在发生事故时能够及时、有效地处理。
3. 事故调查：公司要建立健全的事故调查机制，建立事故报告和处理制度。
对于发生的事故，要进行及时调查和分析，查清事故原因和责任，提出改进建议和解决方案。
4. 事故整改：对于事故中存在的问题和隐患，公司要及时开展整改工作，建立健全的整改制度。
供应商品质异常案例解析报告
供应商品质异常案例解析报告一、案例概述二、案例分析1. 电子行业原材料不合格导致产品召回某电子企业由于供应商提供的原材料不符合国家标准，导致生产出的产品存在安全隐患。
在检测过程中发现这一问题后，企业随即启动了召回程序，涉及产品数量达数千台，给企业造成了巨大的经济损失。
调查发现，供应商在原材料生产过程中，未能严格按照国家标准进行生产，导致产品质量不符合要求。
此次事件使企业认识到，加强对供应商的管理和监督至关重要。
2. 食品行业生产过程失控引发食品安全事故某食品企业在生产过程中，由于生产环境卫生不达标、员工操作不规范等原因，导致产品出现质量问题。
消费者在食用这些产品后，出现了食物中毒等健康问题。
企业迅速采取措施，对问题产品进行召回，并积极配合相关部门进行调查。
调查发现，企业在生产过程中存在多处管理漏洞。
此次食品安全事故对企业声誉和消费者信心造成严重影响，教训深刻。
3. 化工行业检验不严导致产品受损某化工企业在生产过程中，由于检验环节把关不严，导致部分不合格产品流入市场。
这些产品在客户使用过程中，出现了性能不稳定等问题，给客户造成了损失。
企业及时采取措施，对问题产品进行召回，并对检验环节进行整改。
此次事件使企业认识到检验环节的重要性，加大了对检验设备的投入，提高了检验人员的素质。
4. 机械行业储存运输不当导致产品故障某机械企业在储存运输过程中，由于包装不规范、防护措施不到位等原因，导致产品在运输过程中受到损坏。
客户在使用这些产品时，出现了故障等问题。
企业迅速响应，对问题产品进行维修或更换，并加强了对产品储存运输的管理。
此次事件提醒企业，完善的储存运输体系是确保产品质量的关键。
5. 纺织行业人为破坏导致产品质量问题某纺织企业在生产过程中，由于员工操作不当或故意破坏，导致部分产品出现质量问题。
这些产品流入市场后，给企业声誉造成负面影响。
企业对涉及的员工进行严肃处理，并加强了对生产环节的监控和管理。
此次事件警示企业，加强员工培训和监督，防止人为破坏是保障产品质量的重要措施。
质量事故报告、调查和处理制度模板范本
质量事故报告、调查和处理制度模板范本第一章总则第一条为了加强企业质量管理，及时发现和处理质量事故，防止事故再次发生，制定本质量事故报告、调查和处理制度。
第二条本制度适用于公司的所有部门和员工。
第三条质量事故是指在生产、加工、使用、服务过程中，因产品设计、材料、工艺、设备、人为失误等原因，造成人身伤亡、财产损失和环境污染等直接或潜在的风险。
第四条质量事故报告、调查和处理应遵循公正、公平、公开的原则，以事实为依据，依法依规进行。
第二章质量事故报告第五条质量事故发生后，负责人应立即组织人员进行现场调查，排除潜在风险。
第六条负责人在接到事故报告后，应立即向公司质量管理部门进行报告，并提交初步调查情况。
第七条质量事故报告应包括以下内容：（一）事故发生的时间、地点、涉及的部门和人员；（二）事故的性质、范围和损失情况；（三）事故发生的原因及可能存在的风险；（四）事故的处理措施和效果；（五）事故后续工作的安排。
第八条负责人应定期向公司高层管理层汇报质量事故情况，并提交详细的报告。
第九条质量事故报告应在七个工作日内完成，并及时向相关部门和人员进行通报。
第十条质量事故报告应妥善保管，归档备案。
第三章质量事故调查第十一条质量事故调查应由专门的调查组进行，并由质量管理部门负责协调和监督。
第十二条质量事故调查的目的是找出事故原因，推断可能存在的风险，提出改进建议。
第十三条质量事故调查应重点关注以下方面：（一）事故发生的直接原因；（二）事故发生的潜在因素；（三）有关部门和人员的责任。
第十四条质量事故调查应采取以下措施：（一）调查组应查阅相关资料，了解事故发生的背景和环境；（二）调查组应现场勘察，查明事故发生的过程和结果；（三）调查组可以听取当事人、目击者和专家的意见和建议；（四）调查组应充分利用科学技术手段，获取有效的证据材料；（五）调查组应编制调查报告，分析事故原因，并提出改进建议。
第十五条质量事故调查报告应具备以下特点：（一）客观真实，以事实为依据；（二）准确全面，查找事故的真正原因；（三）合理可行，提出切实可行的改进措施。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
OK
查
／批 尺寸较好。
周肉厚不均匀，~，后对模具的中心进行调整， 使肉厚均匀，由于图纸并没有最小肉厚规格，德
2 冲压 拉 伸 弹 内径由冲头直径确定，深 3 件／ 深度可以保证，底部肉厚
利指可以量产。
1 上图凹下部位的肉厚比 其他部位都要薄。 2 上图最薄的部位在 R 园周 的拐角处，尺寸为 0. 5 左 右。
合计 20500 台/28000 台
原因追究（发生的原因、重复性试验、“为什么”分析）
把握实际情况（零件确认结果、原因分析、生产中的产品的质量情况）
实物确认：
工程验证原因分析：
生产中产品处理情况:
№ 区别 工程名
保证方法
频次
检证结果
判定 1． 2000 年初,新产品试制时，曾出现过凹孔底部园
1 原材料 入 库 检 板厚每批入厂时都抽查。 10 块 检 查 记 录 表 明 板 厚 实 际
建立管理台帐，并送法定机构检定可本厂进行自检。日程：2012 年 5
月 12 日。
步骤
发生 内 容
流出
1
2
肉厚尺寸小 NG
零件成形前预冲压孔腔体面积过小。
肉厚尺寸小 NG 的零件流 没有对肉厚最小值进行管理。
出到主机厂
3
4
5
模具设计时没有明确肉 认为肉厚对称就可以满足要 以为图纸没有要求的项目就可以不进行管
厚的最小值。
求。
理。
协议标准中没有明确肉 只是按图纸要求项目进行管 没有根据用户的图纸／工艺通过消化编制本
厚的最小值规格。
理。
厂内制标准。
2
部
公司
门
李广仁 ----- 林 亮
有对策要求时
v1.0 可编辑可修改
2012 年 5 月 4 日
报
根据不良对策要求进行对策报 告 广东省吉和摩配公司
告时，须附上不良对策要求。
单 承认
位 吴巧悦
确认 黄东国
发生情况（现象、投诉内容、发生件数、处理内容） 1. 现象：主机厂（092）在对零件解剖稽查时，现柱塞
1
发生原因 由于第一次拉伸凹孔后时，预留的肉厚过小，最后整形再次拉伸时，将肉 厚进一步拉薄，这是造成肉厚不足的根本原因。 流出原因: 由于工程上没有提出最小肉厚的管理要求，所以工序过程也没有对最小肉 厚进行管理，只是按图纸标示的项目检查，符合规格要求即认为 OK 出库。 再现性试验: 按原来工艺作业，凹孔深度为时，肉厚为，深度为时，肉厚为，100％不 能达到现在要求的以上。肉厚尺寸与凹孔深度关系不大。不良现象具有再 现性。
效果确认:
v1.0 可编辑可修改
对发生、流出、模具、的对策实施，判断以后可以防止故障产品流入主
机厂。
反馈到问题起始部门（反映到体制、组织上的内容）
1. 借鉴此问题，其它零件生产工艺，验证标准，经水平展开并落实对
策，对其它机种也要采取相应的对策.
日程：2012 年 6
月 8 日。
＊为了保证能检测到正确的测是量值，对本厂所有通用／专用检具全部
1．变更工艺管理规格，追加最小肉厚为的规格要求。执行日期:2012/5/3
3． 对肉厚进行日常点检管理，每班点检 2 次/2 件，并记入品质确认表。
执行日期:2012/5/3
模具对策:
1．修改拉伸弹簧定位凹孔冲压深度定位面，改良定位精度 。 执行日期:2012/5/4
题目 柱塞膜片盖肉厚薄
零件号 柱塞膜片盖
零件名 TB36-0004
．
分析记录 运用路线
[解决问题的 5 原则图解]
1、根据对策要求实施时；制定部门→对策要求 部门（报告单位）
2、其他情况时：制定部门（制定→保管）
制 科室名或厂家名 2012 年 5 月 4 日
定 广东吉和摩配零件 承 认 确 认 作 成
孔底部肉厚不变。
OK 总结:
孔。 定，深度尺寸保证 11±。
1． 工程上对深拉伸零件应达到的最小肉厚不明确，
冲 加 强 深 度 由 模 具 的 定 位 机 构 3 件／ φ44 大孔。底部肉厚不
OK
所以没有提出管理要求。
筋
确定。
天
变，凹孔底部肉厚变薄。
2． 本厂对于拉伸肉厚最薄的部位没有进行管理。
冲 压 成 保证凹孔深度尺寸为 +， 5 件／ 工程只保证图纸尺寸，忽
发生对策：
1．将拉伸弹簧定位凹孔一次冲成形改为冲压成倒锥孔，最终冲成形时将凹孔的孔径
及深度冲至图纸规格要求。
理由:
1．增大内腔面积，给最终拉伸多留余量，可以增大肉厚。
2．由于内孔比要求的小，二次冲压时，可以使零件在模具上的定位更加准确，减小
因凹孔偏心造成的肉厚不均匀性。
执行日期:2012/5/3
流出对策
簧 定 位 度由模具的定位机构确 天
能保证以上。
OK 2． 日常生产切换生产调整模具时，有将凹孔底部冲
凹孔 定，深度尺寸保证 5±。
掉或冲裂的不良现象，但是，当模具调整好后，
拉 伸 φ 内径由冲头直径确定，深 3 件／ 底部肉厚能保证以上，凹
上述不良不会发生。骈/；
44 大 度 由 模 具 的 定 位 机 构 确 天
弹簧定位柱凹台底部肉厚尺寸不够（过薄）。 2. 投诉内容：把有问题的零件全部退回本厂，要求调查
不良的原因，制定相应对策，整改期间暂停订货。 3. 发生件数：切开 2 件全数不良。 4. 投诉时间：2012 年 4 月 28 日 5. 处理内容：DN 库存：NG： 10000 台/10000 台
本厂库存：NG： 8000 台/8000 台 半成品库存：NG： 2500 台/10000 台
结果：由于零件被拉伸较
型
保证结合面平面度
小时 视肉厚的要求，肉厚实际 NG
长，肉厚被拉薄，底部的
上只有。
急变点最薄，只有初始厚 结果:在最终冲压成型工序上，对凹孔深度又作一次拉伸，使得原来的肉厚进一步被拉薄，造
度的 1／2。
成该部位肉厚减少左右，所以最终肉厚偏薄。
适当的对策（对策内容、效果预测、PPA）