内科学——心律失常一
【内科学】心律失常考点总结
【内科学】心律失常考点总结●概述●心脏传导系统●心律失常的病因●心律失常的分类●冲动形成异常●窦性心律失常●异位心律●被动型异位心律●逸博及逸博心律●主动性异位心律●期前收缩、阵发性心动过速与非阵发性心动过速、心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动●冲动传导异常●干扰及干扰性房室分离●心脏传导阻滞●折返性心律●房室间传导途径异常●冲动形成异常与冲动传导异常并存●人工心脏起搏参与的心律●心律失常发生机制●冲动形成异常●冲动传导异常●折返形成与维持的三个必备条件是折返环路、单向传导阻滞和缓慢传导●心率失常的诊断●病史●体格检查●心电图检查●长时间心电图检查●动态心电图●了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关、明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动的关系以及昼夜分布特征、协助评价抗心律失常药物疗效、起搏器或植人型心律转复除颤器的疗效以及是否出现功能障碍等●运动试验●食管心电生理检查●常用于鉴别室上性心动过速的类型●诱发某些不易观察到的心律失常●心腔内电生理检查●窦房结功能测定●房室与室内阻滞●心动过速●不明原因晕厥●三维电生理标测及导航系统●基因检测●窦性心律失常●心电图显示窦性心律的 P 波在Ⅰ 、Ⅱ、aVF 导联直立，aVR 导联倒置；PR 间期为0.12 ～0.20 秒●窦性心动过速●窦性心律的频率超过 100 次／分为窦性心动过速（100~150次/min）●无症状不治疗，有症状首选β受体阻滞剂，有应用β受体阻滞剂禁忌症则改用维拉帕米和地尔硫卓●窦房结是慢离子通道，Ca2+内流，Ⅳ类是钙离子通道阻滞剂●窦性心动过缓●窦性心律的频率低于 60 次／分称为窦性心动过缓●常见于健康的青年人、运动员及睡眠状态●无症状不治疗，有症状安装起搏器●窦性停搏●较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现●长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系●窦房传导阻滞●可分为三度●二度窦房阻滞分为两型●莫氏Ⅰ 型即文氏阻滞，表现为 PP 间期进行性缩短，直至出现一次长 PP 间期，该长 pp 间期短于基本 PP 间期的两倍●莫氏Ⅱ 型阻滞时，长 PP 间期为基本 PP 间期的整倍数●病态窦房结综合征●病因●临床表现●心电图特征●P'波，窦性心动过缓（＜50次/min）●窦性停搏或窦性静止与窦房阻滞●窦房阻滞与房室阻滞并存●心动过缓-心动过速综合征●治疗●对于有症状的病态窦房结综合征病人，应接受起搏器治疗●房性心律失常●房性期前收缩●临床表现●心电图特征●P波提前发生，形态改变(起搏点不在窦房结)●PR＞120ms●代偿间歇不完全，可有QRS脱落●aVL 导联提前出现的房性 P 波与前面的 T 波部分融合，Ⅲ导联提前出现的房性 P 波与前面的 T 波完全融合，导致 T波高耸●治疗首选β受体阻滞剂●房性心动过速●病因●临床表现●心电图特征●心房率150~200次/min●P波形态不同于窦性P波●刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞●多源性房性心动过速心电图特征包括●通常有 3 种或以上形态各异的 P 波，PR 间期各不相同●心房率 100 ～ 130 次／分●大多数 P 波能下传心室，但部分 P 波因过早发生而受阻，心室率不规则●治疗●病因与诱因治疗●控制心室率●转复窦性心律●心房扑动●病因●临床表现●房扑往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数个月或数年●房扑病人也可产生心房血栓，进而引起体循环栓塞，与房颤相比概率低●心房扑动因传导比例不同，心室率呈倍数关系变化●心电图特征●窦性P波消失，代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波，称为F波●QRS波正常，当出现室内差异传导可增宽●治疗●药物治疗●非药物治疗●直流电复律是终止房扑最有效的方法●按压劲动脉窦或Vasalva动作能减慢心室率●抗凝治疗●心房颤动●病因●常见于器质性心脏病病人●多见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心肌病以及甲状腺功能亢进，其次缩窄性心包炎、肺心病、预激综合征●部分房颤原因不明，可见于正常人●孤立性心房颤动是指发生在无结构性心脏病的中青年●分类（周年）●首诊房颤●阵发性房颤●持续时间≤1周，可自行终止●持续性房颤●持续时间≥1周，无法自行终止●长久持续性房颤●持续时间＞1年，有转复可能●永久性房颤●持续时间＞1年，无转复可能●临床表现●心室率超过 150 次／分，病人可发生心绞痛与充血性心力衰竭●房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达 25%或更多●房颤并发血栓栓塞的危险性甚大●第一心音强弱不等●心律极不规则●脉搏短绌●心电图特征●P波消失，代之以小而不规则的基线波动，f波●频率：350~600次/min●心室率极不规则100~160次/min●QRS波正常，当出现室内差异传导可增宽●治疗●抗凝治疗●房颤持续不超过 24 小时，复律前无需作抗凝治疗。
心律失常(内科学)-2011
①160-220次/分,规则 ②QRS波正常 ③P波难以辨认 ④起始突然
①连续出现室早≥3个 ②心室率100-250次/分 ③QRS波形态畸形，>0.12s ④房室分离 ⑤心室夺获与室性融合波 ⑥突然开始
临床 特点
无明显症状
心动过速突然发作与终止， 持续性可伴明显血流动力学 持续时间长短不一 障碍与心肌缺血 1、剌激迷走神经法 2、腺苷、维拉帕米、洋地 黄、电复律 3、射频消融：根治办法 1、无血流动力学障碍者： 利多卡因或普鲁卡因胺 2、有血流动力学障碍者： 电复律
循环系统
心律失常
CARDIAC ARRHYTHMIA
考纲要求：
1.窦性心律失常 （1）病因和临床意义（2）病态窦房结综合征的心电图表现及处理原则（3） 窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（4）窦性心动过缓的 临床表现、心电图特点及处理原则
2.室上性心律失常 （1）房性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗（2）心房颤动的常见 病因、临床表现、心电图特点及治疗（3）阵发性室上性心动过速的常见 病因、临床表现、心电图改变及治疗 3.室性心律失常 （1）阵发性室性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（2） 心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗（3）室性期前收缩 的常见病因、心电图表现及治疗 4.心脏传导阻滞 （1）房室传导阻滞及室内传导阻滞的常见病因及心电图表现
心 律 失 常 分 类
冲动传导异常
异位心率
被动性异位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性） 生理性：干扰及房室分离
病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞 房室阻滞（第一度、第二度、第三度）
房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征
心律失常的治疗
内科学——心律失常一
异位心动过速：PSVT、AF、Af等
SSS —诊断
典型心电图结合临床症状 Holter 阿托品试验（2mg iv, 15min<90次/分为阳性） 固有心率测定(0.2mg/kg 心得安，0.04mg/kg阿托品)：正常人公 式：118.1-(0.57年龄） 窦房结恢复时间：确诊SNRT>2000ms
心律失常发生机制
冲动形成异常 1、自律性异常：可以是原自律细胞自律性 增高，亦可以是非自律性细胞出现异常自律性 。或是自律性细胞自动自律功能下降。 2、触发活动：心肌组织在动作电位后产生 除极活动。
冲动传导异常
1、传导阻滞：分生理性传导阻滞及病理性 传导阻滞
2、折返（reentry）：三个条件：不应期不 等的两条路径、其中一条路径发生单向传导阻 滞、原先阻滞的路径恢复传导
窦房阻滞
II度窦房阻滞 莫氏I型 ①P-P间期逐渐缩短，直至出现一次长PP间期 ②长PP间期短于基本PP间期的两倍 莫氏II型 ①PP间期固定，长PP间期为基本PP间期的整数倍 ②窦房阻滞后出现逸搏心律
病态窦房结综合征
病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS） 是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能 减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出 现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血
特征： 窦性P波规律出现， 频率为101～160次/分
窦性心动过缓（sinus bradycardia）
常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减
，阻塞性黄疸
心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死
药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺
碘酮及心律平
2010年内科学第二章：心率失常
（⼀）⼼律失常的分类⼼律失常(cardiac arrhythmias)是指⼼脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。
按其发⽣原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两⼤类。
冲动形成异常1．窦房结⼼律失常①窦性⼼过速；②窦性⼼动过缓；③窦性⼼律不齐；④窦性停搏。
2．异位⼼律（1）被动性异位⼼律①逸搏(房性、房室交界区性、室性)；②逸搏⼼律(房性，房室交界性，室性)；（2）主动性异位⼼律①过早搏动(房性，房室交界性，室性)②阵发性⼼动过速(房性、房室交界区性、室性)；③⼼房扑动、⼼房颤动；④⼼室扑动、⼼室颤动。
冲动传导异常1．⽣理性⼲扰及房室分离。
2．病理性①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④室内传导阻滞(左、右束⽀及左束⽀分⽀传导阻滞)3．房室间传导途径异常如预激综合征。
（⼆）房性期前收缩房性期前收缩，起源于窦房结以外⼼房的任何部位。
房性期前收缩若⽆症状通常⽆需治疗。
（三）⼼房扑动(artrial flutter)1。
临床表现房扑往往有不稳定的倾向，可恢复窦性⼼律或进展为⼼房颤动，但亦可持续数⽉或数年。
⼼房保存收缩功能，栓塞发⽣率较⼼房颤动为低，按摩颈动脉窦能突然减慢房扑的⼼室率，停⽌按摩后⼜恢复⾄原先⼼室率⽔平。
令患者运动、施⾏增加交感神经张⼒或降低迷⾛神经张⼒的⽅法，可改善房室传导，使房扑的⼼室率明显加速。
房扑伴有极快的⼼室率，可诱发⼼绞痛与充⾎性⼼⼒衰竭。
体格检查可见快速的颈静脉扑动。
当房室传导⽐率发⽣变动时，第⼀⼼⾳强度亦随之变化。
有时能听到⼼房⾳。
2．⼼电图检查⼼电图特征为：①⼼房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显，常呈倒置。
典型房扑的⼼房率通常为250～300次／分钟；②⼼室率规则或不规则，取决于房室传导⽐率是否恒定。
③QRS波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束⽀传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常。
内科主治医师心血管内科学复习资料：心律失常发生机制
【心律失常发生机制】
心律失常的发生机制包括冲动形成的异常和(或)冲动传导的异常。
(一)冲动形成的异常
窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端和希氏束-普肯耶系统等处的心肌细胞均具有自律性。
自主神经系统兴奋性改变或其内在病变，均可导致不适当的冲动发放。
此外，原来无自律性的心肌细胞，如心房、心室肌细胞，亦可在病理状态下出现异常自律性，诸如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致自律性异常增高而形成各种快速性心律失常。
触发活动(triggeredactivity)是指心房、心室与希氏束-普肯耶组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极(afterdep01arization)。
若后除极的振幅增高并达到阈值，便可引起反复激动，持续的反复激动即构成快速性心律失常。
它可见于局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时。
(二)冲动传导异常
折返是快速心律失常的最常见发生机制。
产生折返的基本条件是传导异常，它包括：①心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环；②其中一条通道发生单向传导阻滞；③另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性；④原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。
冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常(图3-3-2)。
冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，可形成生理性阻滞或干扰现象。
传导障碍并非由于生理性不应期所致者，称为病理性传导阻滞。
内科学教学课件：心律失常
预激综合征（WPW综合征）
心电图的预激：心房冲动通过房室旁路提前激动 心室的一部分或全体。
房室旁路：在房室特殊传导组织以外，还存在一 些由普通工作心肌组成的肌束，连接心房与心 室之间）
病因：常无其他心脏异常现象，可发生任何年龄。
临床表现：本身不引起症状，心动过速（发生率 1.8%）发作时所致症状：80%是房室折返性心 动过速，15-30%是Af,5%是AF。
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心律失常的分类
起源异常 窦性心律失常
窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏
发生机制
传导异常
异位心律失常
被动性
（房性、交界性、室性） 主动性
逸搏 逸搏心律
期前收缩
房室间传导途径异常
传导阻滞
窦房阻滞 房内阻滞
扑动、颤动 阵发性心动过速
房室阻滞
室内阻滞（左、右束支 、分支）
折返性心律：阵发性心动过速
心律失常的发生机制
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心房扑动 房扑.FLC
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房扑的治疗
药物治疗： 控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、非
二氢吡啶类钙通道阻滞剂； 转律：IA（奎尼丁）、IC（普罗帕酮）、
III类（胺碘酮） 非药物治疗：
电复律、射频消融术、食道调博 抗凝治疗
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心房颤动（atrial fibrillation,AF）
房颤：规则有序的心房活动丧失，代之以快速 无序的 颤动波
阵发性室上速（PSVT）:窦房、房室结、心房折返。房室
结内折返心动过速是最常见的室上速
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阵发性室上速 房室折返.FLC
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房室结内折返示意图：双径.FLC
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阵发性室上速的治疗
物理方法：刺激迷走神经、颈动脉窦按摩、valsalva动作 药物治疗 腺苷与钙通道阻滞剂 洋地黄与β受体阻滞剂 普罗帕酮 升压药 非药物治疗 食管心房调搏 直流电复律 射频消融技术可以根治！
内科学心律失常
第三章心律失常第三节房性心律失常一、房性期前收缩1.定义：房性早搏(atrial premature beats)简称房早，是早于基础心律(多为窦性心律)而提前出现的房性异位搏动，亦称为房性期前收缩(atrial premature contractions)。
2.病因1)心脏结构和功能异常是房性期前收缩的常见原因，如心脏瓣膜病、高血压心脏病、冠心病和肺源性心脏病，2)甲状腺功能亢进者3)部分房性期前收缩见于心脏正常者，易发生在紧张、焦虑或饮酒后。
3.临床表现心慌、心悸、心跳停顿是房性期前收缩的常见症状，部分患者可无任何不适，心脏听诊可闻及心律不齐，提前出现的心搏伴有第一心音增强，之后出现较长的间歇。
4.心电图特点P’波提前出现与其前窦性心律的P波形成配对间期5.诊断心慌、心悸伴有心跳停顿者应疑诊为房性期前收缩，心电图表现是确诊的可靠方法。
6.治疗房性期前收缩应重视病因治疗和消除诱因。
偶发房性期前收缩或症状不明显者，不必使用抗心律失常药物。
症状明显、房性期前收缩较多或诱发房性心动过速甚至心房颤动者，可使用I类或III类抗心律失常药物治疗。
7.预后房性期前收缩为良性心律失常，不引起严重的血流动力学障碍，其预后取决于原发疾病。
二、房性心动过速1.定义：房性心动过速(atrial tachycardia)为连续发生的3个或以上的快速心房激动，其频率多为120-220次/分，简称房速。
房速的发生机制多为房内折返、自律性增多和触发活动。
2.病因器质性心脏病是房速的常见病因。
心脏瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心肌炎、慢性心包炎、肺源性心脏病等导致心脏高压、扩大、慢性缺血和炎性瘢痕是房速发生的重要基质。
外科手术中心房切开或补片是术后房速发生的重要原因。
部分房速发生于心脏结构和功能正常者，房速常位于心房的特殊部位，如肺静脉口部、心耳、Koch三角和冠状静脉窦，病因尚不完全清楚。
3.临床表现房速的临床表现取决于心动过速的心室率、持续时间以及是否并存器质性心脏病。
内科学之心律失常课程学习教案
目录•课程介绍与目标•心律失常基础知识•药物治疗与非药物治疗方法•特殊类型心律失常诊治策略•并发症预防与处理措施•患者教育与心理支持•总结回顾与展望未来进展方向课程介绍与目标内科学及心律失常概述内科学是研究人体内部器官、组织及其功能异常的医学科学，涉及人体各个系统的疾病诊断和治疗。
心律失常是指心脏电活动的异常，导致心脏收缩节律和频率的异常，是内科学中的重要内容之一。
心律失常的分类、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面都是本课程学习的重点。
课程目标与要求掌握心律失常的基本概念和分类，了解各种心律失常的发病机制。
熟悉心律失常的临床表现、诊断和治疗原则，能够正确分析和处理常见的心律失常病例。
了解心律失常的预防和康复措施，提高患者的生活质量和预后。
培养临床思维和解决问题的能力，提高对内科疾病的综合诊断和治疗水平。
ABDC理论授课通过讲授、演示、讨论等方式，系统介绍心律失常的基本理论和临床知识。
病例分析结合典型病例，引导学生分析病情、提出诊断和处理方案，培养临床思维和解决问题的能力。
实验教学通过心电图操作、心脏听诊等实验手段，加深对心律失常的理解和掌握。
临床见习安排学生到临床一线，参与心律失常患者的诊断和治疗过程，提高实践能力和临床素养。
教学方法与手段心律失常基础知识0102 03心肌细胞电生理特性包括自律性、兴奋性、传导性和收缩性。
心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束、右束支、左束支和Purkinje纤维等。
心脏电生理检查包括心电图、心内电图、希氏束电图等，用于评估和诊断心脏电活动异常。
心脏电生理基础心律失常分类与发病机制心律失常分类根据发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。
发病机制包括自律性异常、触发活动异常和传导异常等。
遗传因素与心律失常某些心律失常具有家族聚集性，与遗传因素有关。
常见心律失常临床表现及诊断临床表现心悸、胸闷、头晕、晕厥等，严重者可导致猝死。
诊断方法包括常规心电图、动态心电图、食管心电图、心内电图等。
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心律失常发生机制
? 冲动形成异常 1、自律性异常：可以是原自律细胞自律性增 高，亦可以是非自律性细胞出现异常自律性。 或是自律性细胞自动自律功能下降。 2、触发活动：心肌组织在动作电位后产生除 极活动。
? 冲动传导异常 1、传导阻滞：分生理性传导阻滞及病理性传 导阻滞 2、折返（reentry）：三个条件：不应期不等 的两条路径、其中一条路径发生单向传导阻滞 、原先阻滞的路径恢复传导
按心率快慢分类
窦性缓慢性心律失常
缓慢性心律失常 传导阻滞
逸搏心律
窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏
窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞
房性逸搏心律 交界性逸搏心律 室性逸搏心律
心律失常的原因
? 器质性心脏病 ? 电解质紊乱 ? 药物中毒 ? 心脏以外的疾病 ? 自主神经异常
心律失常的定义
心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系 统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律 、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几 乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现
传导系统神经支配与血供
? 传导系统受交感神经和迷走神经支配 ?窦房结由窦房结动脉供血， 60%来源于右
冠状动脉， 40%来源于左冠回旋支 ?房室结动脉 80%来于右冠状动脉， 20%来
心律失常
（Arrhythmia ）
讲授目的和要求
一、掌握常见心律失常的临床表现、常见心律失常的心电图 特征、诊断、鉴别诊断和防治。
二、熟悉病因、发病机理、分类。 三、熟悉抗心律失常药物的分类及合理应用。
心脏传导系统
心脏传导系统由特殊的心肌细胞组 成，包括窦房结，结间束与房间束、房 室结、பைடு நூலகம்氏束、左、右束支以及末鞘浦 肯野纤维网
? 逸搏心律（房性、交界区性、 室性）
? 主动性异位心律
? 期前收缩（房性、交界区性、室性 ? 阵发性心动过速（房性、交界区性
室性）
? 心房扑动、颤动 ? 心室扑动、颤动综合征
? 生理性
干扰及房室分离
冲动传导异常
? 病理性
? 窦房传导阻滞 ? 房内传导阻滞 ? 房室传导阻滞 ? 室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导
阻滞）
? 房室间传导途径异常
旁道（预激）
按心率快慢分类
? 期前收缩
快速性心律失常
? 心动过速 ? 扑动
? 颤动
① 房性期前收缩 ② 交界性期前收缩 ③ 室性期前收缩 ① 窦性心动过速 ② 房性心动过速 ③ 交界性心动过（AVNRT、AVRT） ④ 室性心动过速
① 心房扑动 ② 心房扑动
① 心房颤动 ② 心室颤动
心律失常的分类
? 按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常
? 按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常
按发生原理分类
? 窦房结心律失常
? 窦性心动过速 ? 窦性心动过缓 ? 窦性心律不齐 ? 窦性停搏
冲动的形成异常
? 被动性异位心律
? 逸搏（房性、交界区性、室性）
? 异位心律