特殊护理_单元质量管理与监测.pdf
三级医院第五章解读
14
内容择要
按照《护士条例》的规定，实施护
理管理工作依法执行护理人员准入
管理
15
做 好
对照《护士条例》第21条，随机抽 5-10个护士执业证书原件
16
内容择要
三、实施护理人员分级管理，病房 实施责任制整体护理工作模式，落 实责任制，明确临床护理内涵及工 作规范，对患者提供全面、全程的 责任制护理措施
质 量 安 全
53
结束语
领导重视支持 认真学习标准 重在全面落实 抓好长效管理 立足持续改进
54
《江苏省三级综合医院评审实施细则》 (2012版）
——第五章解读（部分）
张镇静
1
第五章内容
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
2
一、确立护理管理组织体系
3
一、院领导履行对护理工作领导责 任，对护理工作实施目标管理，协
序为患者提供全面、全程的责任制护
理措施
20
内容择要
护理工作规范并有效执行
21
做 好
临床个案追踪反映出： 各级责任护士能够 运用护理程序的思维和方法为病人提供安 全、专业、全程的整体护理
22
内容择要
落实护理常规、操作规程等，有相应的监 督与协调机制
1.有护理常规和操作规范并及时修订 2.对护理核心制度(分级护理、查对、交接班 、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核 3.相关护理人员掌握上述内容并执行
培训要求
与实际工作需要一致 与培训对象需求一致
培训经费、设施设备要落实
37
三、临床护理质量管理与改进
三级医院评审细则护理部
三级医院评审细则护理部第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。
第二章医院服务六、患者的合法权益（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门：医务科、护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。
（责任部门：各临床医技科室）七、投诉管理（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行〃首诉负责制〃，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。
（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
（责任部门：医务科、护理部）（注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉;门诊部：门诊患者投诉）八、就诊环境管理（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
（责任部门：护理部、相关科室）（五）使用〃腕带〃作为识别患者身份的标识，重点是ICU x新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
（责任部门：护理部、各临床医技科室）（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。
（责任部门：护理部）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
医疗机构考核评分标准
附件1
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
20。
1_三级综合医院评审标准实施细则(2018年版)
A 5.3.2.1.A.1
5.3.3根据《护理分级》（WS/T 431-2013)的原则和要求，实施护理措施。
护理
5.3.3.1依据《护理分 级》（WS/T431-2013) 制定分级护理制度， 根据分级护理制度， 实施护理措施。
C
B A
5.3.3.1.C.1
5.3.3.1.C.2 5.3.3.1.B.1 5.3.3.1.B.2 5.3.3.1.A.1
科护理人才。
A 5.2.5.2.A.1
三、临床护理质量管理与持续改进 5.3.1依据《护士条例》等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位。
5.3.1.1.C.1
5.3.1.1.C.2
护理（管 理1、管 理2）
5.3.1.1优质护理服务 落实到位。
C
5.3.1.1.C.3 5.3.1.1.C.4
A 5.5.3.1.A.1
5.5.3.2有新生儿室护
5.5.3.3.C.1
护理
理管理制度、规范、 岗位职责、工作流程 、护理常规，有突发 事件的应急预案或流 程。
C 5.5.3.3.C.2
5.5.3.3.C.3
B
5.5.3.3.B.1 5.5.3.3.B.2
A 5.5.3.3.A.1
5.5.3.4.C.1
督。
B
5.5.1.4.B.1 5.5.1.4.B.2
A 5.5.1.4.A.1
5.5.2按照《医院消毒供应中心管理规范》，有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关
5.5.2.1消毒供应室建
5.5.2.1.C.1
筑布局合理，设施、 院感（护 设备完善，符合相关
C 5.5.2.1.C.2
理）
规范要求。工作区域 划分符合消毒隔离要 求。
特殊护理单元质量管理与监测.doc
（防火预案：考核护士）
（2）急救：大出血、中心吸引停止、氧气供应停止、仪器设备故障、坠床的应急程序。
（大出血的应急程序：考核护士一名）
查看相关资料，询问护士
235
消毒供应中心护理质量管理与监测。
1、工作流程合理，符合院感控制要求
（4）检查去污区职业防护措施落实情况，各类复用器械是否采用集中管理模式（包括手术室、外来器械、门诊和病区的复用器械）。检查管腔器械或穿刺针的清洗流程，有无血（5）检查科室的特殊感染记录本。
（6）医疗废弃物分类处置。血迹、锈迹。
2、有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）
（3）有严格的新生儿暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，定期监测并有记录
（4）护理人员严格无菌操作，手卫生规范，戴口罩帽子
（5）有传染患者隔离、护理措施
（6）有医疗废弃物处理的规范与流程
护理主要检查点：
(1)新生儿室相对独立空间合理，每房有流动水洗手设施、每床有免洗手液配置
（2）有相对隔离的传染病儿区域及相应防护用品
查看相关资料，询问护士
*5、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施
检查科室的专项质量管理考核标准，有定期检查的结果记录和质量改进的内容（如有质量问题）
查看相关资料，询问护士
6、有各种安全警示标识
科室应在相应位置设有烫伤、防跌倒、针刺伤、设备故障等警示标识
实地查看，询问护士
特殊护理单元质量管理与监测
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。
2．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%，
5．5．1．4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
5．5．1．4．1
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。
2．工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。
5．5．3．2新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理。
5．5．1．2．1
建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。
【Ｃ】
1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
2．有手术室各级各类人员的相关培训。
3．根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室手术间与护理人员比≥1∶3。
4．明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。
5．5．1．3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
5．5．1．3．1
手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
特殊护理单元质量管理与监测评审标准
评审标准
评审要点
NQI.5.1有按传染病隔离防护类别（负压、呼吸道、消化道、血液等）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
NQI.5.1.1
有按传染病隔离防护类别（负压、呼吸道、消化道、血液等）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
6.有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。
7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。
8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。
【B】符合“C”，并
1.医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。
2.护理人员手卫生规范落实到位，执行率≥90%。
3.主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。
【A】符合“B”，并
1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。
2.择期手术《手术安全核查》实际执行率100%，
NQI.5.2.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
NQI.5.2.4.1
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
5.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。
6.相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。
7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。
医院等级评审必备材料
医院等级评审(pínɡ shěn)必备资料按照卫生部等级评审(pínɡ shěn)标准细则，根据各医院情况：一、科室(kēshì)（一）临床(lín chuánɡ)科室十大项资料1、科室(kēshì)花名册：毕业证、资格证原件。
医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。
科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。
(Y)3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。
(Y)4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。
提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。
(Y)7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。
8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务(yèwù)数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管(zhǔguǎn)院长签字，并有日期。
3、病例(bìnglì)：重点死亡病例和三级医院(yīyuàn)开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班(zhí bān)记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点(zhòngdiǎn)专科（三）挂牌(guà〃pái)医学院校的实习医院(yīyuàn) （四）体现(tǐxiàn)软实力核心内容1、承担质控中心(zhōngxīn)或质控任务。
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检查要点
1 、工作流程合理，符合院感控制要 求
（ 1 ）布局合理，手卫生设施齐 全
（ 2 ）对医务人员手卫生进行培 训，有监测记录。
（ 3 ）对发生院内感染者的护理 消毒隔离措施到位，有监测记录
（ 4 ）有医疗废弃物处理的规范 与流 重症监护室护理 4 质量 管理与 监 测。
2 、有重症监护室护理管理制度、规 范、岗位职责、工作流程和护理常规
2 、有各项工作制度、岗位职责、工 作流程、准入制度和技能标准
检查方法
该
得分
扣分 理由
项 得
分
隔明显。有规范的上下机操作流程及各项仪器操作 规程 (2) 新病人透前四项检验齐全并有记录，每 3-6 个月 复查，阳性病人隔离透析、定机（标记）透析，阳 性区有专用的治疗车、血压计、听诊器等，并相对 固定工作人员。 (3) 有严格的医疗废弃物管理制度和流程并落实到 位。 (4) 有严格的消毒隔离制度及手卫生管理制度。 (5) 每个月对透析用水和空气进行细菌培养并登记， 至少每 3 个月对透析用水进行内毒素监测，对透析 用水细菌和内毒素监测结果超标的，必须有干预措 施和应急预案。 (6) 随机抽查一名工作人员 “六部洗手法”。实地查看， 查看相关资料，询问护士
(2) 消毒工作符合《医院消毒技 的程序，取消初消毒的程序。
术规范》的要求
（ 3）预真空灭菌器每日空锅正确进行 B-D 测试（下
(3) 有灭菌效果监测设施设备， 排气压力灭菌器不做） ，每周有一次生物监测。必要
有操作流程与判定标准
时现场抽查灭菌器的性能和灭菌过程是否合格。
(4) 物品的清洗、消毒符合“清 （ B-D 测试过程参数记录、灭菌过程参数记录？）
度、职业安全防护制度、安全管理制 实地查看，查看相关资料，询问护士
度、一次性无菌物品管理制度、质量
编 号
评审内容
检查要点
检查方法
管理追溯制度、与相关科室的联系制 度等）
*3 、有与相关科室关于灭菌物品质量 信息的反馈与记录，并有整改措施
4 、有各项培训及考核记录
检查科室有关临床科室对灭菌物品质量信息反馈的 记录和存在问题整改。 查看相关资料，询问护士
（详见护士分阶段培训和考核） 查看相关资料，询问护士
(1) 查看基础护理的落实情况：患者体位、头发、指 甲、皮肤、五官… (2) 专科护理落实情况：各类导管固定科学合理、床 边仪器运转正常… (3) 心理护理贯穿治疗操作整个过程 (4) 护士对病人的病情了解、护理问题准确目前所采 取的措施有效 实地查看，询问患者、护士
5 、有专业知识培训计划及考核记录
查：考核的台账 询问护士：新生儿常见病（新生儿高胆红素血症、 新生儿窒息、新生儿肺炎的护理评估及及观察要 点。） 查看相关资料，询问护士
*6 、有护理专项质量管理考核标准， 定期进行质量检查并有记录，体现持 续质量改进
建议查台账，不必询问护士
7 、有突发事件的应急预案，有演练 3 、 有介入诊疗护理工作制度、岗位
检查科室的培训和考核记录本 查看相关资料，询问护士
检查科室的专项质量管理考核标准，有定期检查的 结果记录和质量改进的内容（如有质量问题） 查看相关资料，询问护士 查科室突发事件（机器故障、停电、火警）的应急 预案，及相应的培训及演练记录 查看相关资料，询问护士
该
得分
扣分 理由
项 得
分
编 号
评审内容
（ 1）布局合理，手卫生设施齐 全
（ 2）有高危新生儿和疑似传染 病的新生儿采取隔离措施并作标识
（ 3）有严格的新生儿暖箱消毒 制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，定期监 测并有记录
（ 4）护理人员严格无菌操作， 手卫生规范，戴口罩帽子
（ 5）有传染患者隔离、护理措 施
（ 6）有医疗废弃物处理的规范 与流程
查看培训考核记录 婴幼儿出入院身份确认流程 查看相关资料，询问护士
检查方法
该
得分
扣分 理由
项 得
分
护理主要检查点： （ 1） 床单位空间合理，有分割（隔帘） ，手卫生设
施全 （ 2） 查手卫生监测和培训记录 （ 3）询问或查看现病历， 查院内感染者的管理情况 （ 4）医疗废弃物是否分类处置。 实地查看，查看相关资料，询问护士
（ 1）工作制度是否健全（交接班制度、转运制度、 消毒隔离制度、查对制度、仪器管理制度、药品管 理制度…）：各项制度是否落实：询问一名护士 （ 2）各项技术规范是否有书面资料： 实地考核一名 护士的技术操作 （ 3）随机询问一名护士的岗位职责 （ 4）模拟考核危重患者入室流程或抢救流程
*6 、有护理专项质量管理考核标准， 定期进行质量检查并有记录，有持续 质量改进措施
有质量管理小组及成员职责，每月有质量检查评分 标准和改进措施，每年有两项持续质量改进项目， 每月有科会记要（有质量的相关记录） 查看相关资料，询问护士
血液透析室 1 、工作流程合理，符合院感控制要 5
护理质量管理与 求
护理主要检查点： (1) 布局合理，清洁区和污染区、阳性区和阴性区分
编 号
评审内容
监测。
检查要点
（ 1 ）布局合理，工作流程规范。 透析间、治疗室空气达标。设有传染 性疾病患者隔离区
（ 2 ）有严格的医疗垃圾管理制度 并落实
(3) 有预防和控制院内感染的管 理制度、流程及规范
（ 4 ）有医疗废弃物处理的规范与 流程
(6) 有医疗废弃物处理的规范与 录本。
流程
（ 6）医疗废弃物分类处置。血迹、锈迹。
2 、 有相关的护理管理核心制度、工
作流程、 岗位职责、 操作常规。（核心 检查外来器械管理制度，包括制度的台账、流程的
制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监 落实和询问护士，检查质量追溯管理制度和记录情
测制度、设备管理制度、器械管理制 况
护理主要检查点： (1) 新生儿室相对独立空间合理，每房有流动水洗手 设施、每床有免洗手液配置 （ 2）有相对隔离的传染病儿区域及相应防护用品 （ 3）保暖箱、奶具消毒规范，有监测记录 （ 4）查看一名工作人员洗手， 询问工作人员何时需 洗手、何时需手消毒。并有平时手卫生依从性调查 反馈记录情况 （ 5）查看或询问传染患者隔离、护理措施 （ 6）医疗垃圾分类处理符合要求
检查方法
制度、急诊班工作制度 护理操作规范及流程：除颤、 CPR 常见疾病的配合流程：冠脉造影、起搏器安装术、 射频消融术、先心介入治疗术 查看相关资料，询问护士 药品标识清晰，放置规范，定期清点、检查（药品 浓度、剂量、有效期等）有记录，无过期药
实地查看，询问护士 仪器设备外观整洁，配有简单易懂的使用说明，定 期测试、维护有记录，新购置的设备科内相关人员 需培训、考核有记录 实地查看，查看相关资料，询 问护士
编 号
评审内容
检查要点
检查方法 查看相关资料，询问护士
该
得分
扣分 理由
项 得
分
1 、工作流程合理，符合院感控制要 护理主要检查点：
求
（ 1） CSSD 四个区域划分明确，人流物流不交叉，
(1) 建筑布局、物品处理流程合 三个通道不逆行。检查复用器械的处理流程。
理，符合相关规范要求
（ 2）除特殊感染外， 物品的处理遵循先清洗后消毒
手术室护理质量 规范
1
管理与监测。
(4) 遵守 《医 务人 员 手卫生规
范》、《医疗废弃物管理条例》等相关
管理制度并有相应的设施
(5) 有医疗废弃物处理的规范与
流程
2 、 制订并实施手术室相关工作制
度、工作流程、岗位职责、护理常规
和操作常规
（ 1 ）有完善的手术室工作制度、工
作流程、岗位职责
（ 2 ）有手术室各级岗位准入制度、
6 、有各种安全警示标识
备故障等警示标识
实地查看，询问护士
科室有消防安全等应急预案，并提供相关演练和签
7 、有突发事件的应急预案，有演练
名记录
查看相关资料，询问护士
(1) 科室有相关制度：院感管理制度、病房安全管理
新生儿室护理质
3
1 、 有新生儿各项管理制度及工作流 制度、配奶间管理制度、沐浴间管理制度
3 、有对各项制度的培训及考核
*4 、有专项质量管理考核标准，定期 进行质量检查并有记录，有持续质量 改进措施
5 、有突发事件的应急预案，有演练
检查方法
该
得分
扣分 理由
项 得
分
（ 3）有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资 质、签名等内容 （ 4）标本存放处设有标本登记本， 有标本送检者签 名 （ 5）药物：有制度并落实（注：很多医院术中药物 由麻醉科管理） （ 6）手术物品清点有制度，查看落实情况 （ 7）查看手术患者交接单和护理记录单
消毒供应中心护 洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消 （ 4）检查去污区职业防护措施落实情况， 各类复用
2 理质量管理与监 毒及灭菌效果监测标准”的要求有监 器械是否采用集中管理模式（包括手术室、外来器
测。
测记录
械、门诊和病区的复用器械） 。检查管腔器械或穿刺
(5) 有供应室特殊感染记录
针的清洗流程，有无血（ 5 ）检查科室的特殊感染记
查看相关资料，询问护士
3 、有患者安全管理制度，培训、实 施及考核记录
（ 1）危重患者安全管理制度齐全 ：导管的安全管理、 压疮管理、抢救仪器物品的管理、各类药品的管理、 各类标本的正确采集送检… 查看相关资料，询问护士
编 号
评审内容
检查要点
检查方法
该
得分
扣分 理由
项 得
分
4 、对护士有培训及考核记录 5 、重症患者护理措施落实到位。
检查科室的培训和考核记录本，并有签名 查看相关资料，询问护士
该
得分