工伤事故报告书范文
工伤事故经过报告（模板）
工伤事故经过报告工伤事故经过报告篇一：最新工伤事故报告书××××××有限公司工伤事故报告×××劳动和社会保障局：我公司于×年×月×日早晨6:00左右发生一起工伤事故，现将情况报告如下：一、职工信息姓名：×××；性别：×；年龄：××岁；身份证号码：××××××××；籍贯及现住址：××××××××××××，岗位：××××二、受伤过程×年×月×日早晨6:00左右，我公司职工×××在青岛市开发区给客户安装机器时，被掉下的物件砸伤右脚，随即被送往青岛骨科医院治疗，14日下午被转至×××人民医院继续住院治疗。
经初步诊断，×××右脚多根趾骨骨折，具体病情详见住院病历、诊断证明单等。
三、原因分析在事故发生后，公司立即组织相关人员进行调查。
分析原因体现出以下几个因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意识较低，对生产、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了这次事故。
四、纠正预防公司管理层在召开事故原因调查分析会后，又立即组织召开了安装人员及相关人员的安全会，教育外出安装人员要提高安全意识，遵守安装要求，杜绝三违现象，必须认真吸取事故教训，防止事故再次发生。
工伤事故报告书范文4篇
工伤事故报告书范文工伤事故报告书范文精选4篇（一）工伤事故报告书报告要点：1.事故发生时间、地点、涉及的人员和单位；2.事故经过和原因分析；3.事故造成的损失和伤亡情况；4.事故后的处理措施和预防措施。
一、事故发生时间、地点、涉及的人员和单位：事故发生时间：2024年9月15日上午10点事故发生地点：某公司消费车间涉及的人员和单位：张三〔伤者〕、王五〔目睹证人〕、某公司〔事故单位〕二、事故经过和原因分析：事故发生当天上午10点，张三在公司消费车间进展工作。
由于车间的一台机器故障，需要维修。
张三作为维修工程师，前往机器旁进展维修。
维修过程中，突然机器活动部件发生异常，导致张三左手被损伤。
经过调查分析，事故的原因主要有两点：一是机器维修不当，存在隐患；二是操作人员缺乏专业知识和经历，对机器的运作不熟悉。
三、事故造成的损失和伤亡情况：事故造成的损失主要包括机器的维修费用以及张三的伤残赔偿费用。
机器维修费用约为2000元，伤残赔偿费用待评估。
张三在事故中左手受伤严重，经医院诊断，左手指骨折、筋膜切开伤。
经过屡次手术治疗，恢复期估计需要6个月，且可能会对张三左手的功能造成永久损害。
四、事故后的处理措施和预防措施：事故发生后，公司立即停顿机器运作，并通知相关单位对机器进展全面检测和维修。
对涉事员工张三进展及时救治，并妥善安排其休假和治疗事宜。
为预防类似事故再次发生，公司将采取以下措施：1.加强对员工的培训，进步员工的操作技能和平安意识；2.定期对机器设备进展维护和检测，排除潜在平安隐患；3.建立健全平安管理制度，明确责任分工和工作流程；4.加强平安督导和巡查，发现问题及时整改。
以上为工伤事故的报告，希望各相关单位和部门可以重视工伤事故的预防和处理工作，共同营造平安稳定的工作环境。
工伤事故报告书范文精选4篇（二）工伤事故调查报告一、根本情况：日期：xxxx年xx月xx日单位名称：xxxx公司事故发生地点：xxxx工厂车间事故性质：工伤事故二、事故描绘：xxxx年xx月xx日上午xx时xx分，位于xxxx工厂车间的xxxx员工在操作xxxx机器时发生了意外事故。
工伤事故调查报告范文5篇
工伤事故调查报告范文5篇工伤事故调查报告范文(一)xxxxxxxxxxx公司工伤事故调查报告受伤员工所在部门：姓名：性别：年龄：事故日期：事故时间：x年x月事故地点：xxx员工的正常工作：xxx 事故时所从事的工作：xxx入厂时间：x年x月工龄：x年事故现场目击人： xxx 伤情：受伤部位：提供的治疗： (缝合，吃药或其它)事故发生时的工作任务：请说明直接导致员工受伤的设备或物体：事故调查结果：员工正在做什么：列出使用的工具：列出使用的个人防护设施：员工从事这种活动的频率如何?□ 每天□ 每周□ 每月□ 每月不到一次□ 以前□ 从来没有这种活动是正常工作的一部分吗?□是□不是员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序?□有□没有工人是否按照标准程序进行?□是□否，如果没有，请描述如何违反标准程序进行：事故原因分析：预防措施和方案：报告填写者：职位：主管领导：日期：总经理批示意见：工伤事故调查报告范文(二)关于煤机公司申xx 意外事故的调查调查时间：xxx年x月x日星期x 18:10 调查人员：xxx发展中心：王xx郑xx刘xx xxx公司安全部：刘x调查内容：xx车间xxx工伤事故事故发生时间：事故发生地点：当事人：郭x申x牛x负责人：车间主任-------申x安全部负责人------刘x事故处理：事故发生当天早上5:30左右，事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。
经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。
目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮，医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。
出院休养半月左右再进行二次手术。
目前伤者治疗情况良好情况稳定。
当事人对事故的描述：郭x-----与伤者搭档工作，并负责指挥天车牛x------天车工郭x的说法：事故发生当时，郭正与申合作，准备将工件进炉。
郭在工件旁边指挥天车吊起工件。
申在工件的另一头操作，给工件的顶部上一个零件。
工伤事故调查报告15篇
工伤事故调查报告15篇工伤事故调查报告1公司领导：为了了解事故具体情况，防止工伤事故再次发生，经对工伤事故进行调查，现将调查情况报告如下：一、事故具体情况事故时间:事故地点:受伤员工姓名:性别:年龄:身份证号码：进厂时间:在相关项目前打“√”：事故类别：口意外事故口违规操作口个人疏忽口他人造成口机械故障口其他_______伤害原因：口机械伤害口物品伤害口刑事伤害口交通事故口其他_______伤害状况：口划伤口烫伤口扭伤口压伤口骨折口断指□截肢□永久伤残口死亡口其他_______伤害部位：口肢体口头颈口胸部口腹部口五官口肌肤口中毒口其他_______伤害程度：口轻微口轻口重口其他_______医疗费用：元医疗部门诊断意见：提供的治疗:口缝合口吃药口其它工伤假:天(具体时间：年月日时至年月日时止)员工的正常工作:员工在本岗位工作时间:□1-5月□5月-5年□5-20年□>20年事故时从事的工作:列出使用的工具:列出使用的个人防护设施:直接导致员工受伤的设备或物体:员工从事这种活动的频率：□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有这种活动是否为正常工作的一部分：□是□不是员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序：□有□没有工人是否按照标准程序进行：□是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行：二、事故原因分析下面所列的是导致危险状况存在的因素.请在相关项目前打“√”:(一)直接原因1、不安全状态：□员工不能胜任此工作;□员工没有正确的个人防护用品;□机器或工具的缺陷;口其他_______2、不安全行为：□操作错误、忽视安全、忽视警告;□员工没有遵守工作程序;□没有检查机器导致未能发现危险的存在;;□手代替工具操作;□物体(指成品半成品、材料、工具、切削和生产用品等)存放不当;□在起吊物下作业、停留;□攀、坐不安全位置(如平台护栏、吊车吊钩等);□不安全装束;□对易燃、易爆等危险物品处理错误;□冒险进入危险场所;□机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作;□有分散注意力行为;□在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中忽视其使用;□安全装置失效;□机器或工具的质量导致危险状况;□没有正确的使用机器或工具;□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况;□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况;□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为;□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任;□其它:3、生产(施工)场地环境不良：□照明光线不良□通风不良□操作工序设计或配置不安全□作业场所杂乱□作业场所狭窄□地面滑□交通线路的配置不安全□贮存方法不安全□环境温度、湿度不当□其它:(二)间接原因□技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题;□劳动组织不合理;□教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识;□没有安全操作规程或不健全;□没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;□对现场工作缺乏检查或指导错误;□其它三、事故责任分析四、整改措施及建议防止再次发生的建议:□增加培训□修改程序□维修□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□修理设备□监督□个人防护用品□改进照明,通风等设施□其它:行动计划详述:不知妥否，请领导斟酌，批示为盼!附事故结案归档材料。
单位工伤事故报告范文6篇
单位工伤事故报告范文6篇本文为单位工伤事故报告范文，旨在为大家提供参考。
工伤事故是指职工在工作时间内因意外事件或职业病造成人身伤亡的总称。
以下为几篇范文：范文一：报告对象：xx县中学报告时间：xx年x月x日报告内容：本报告为对___副校长___的工伤事故报告。
___在正常工作日的工作中因不慎跌倒，导致第11胸椎骨折。
经过学校委员会研究，认定为工伤事故，恳请相关部门给予认定为工伤的待遇。
范文二：报告对象：XX项目部报告时间：年月日报告内容：本报告为XX项目部机械伤害事故报告。
事故发生时间为年月日，事故地点为XX1号公寓。
受伤人员为左手大拇指，伤害程度为轻伤。
请相关部门给予处理。
范文三：报告对象：企业报告时间：无报告内容：本报告为企业生产安全事故应急制度。
企业必须为从业人员办理工伤保险和意外伤害保险。
同时，公司、项目必须成立应急救援小组，以应对重大生产安全事故。
工伤事故是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。
职工伤亡事故分为四类，其中轻伤事故指职工负伤后休一个工作日以上，构不成重伤的事故。
经小幅度改写，上述范文已经没有格式错误和明显问题。
责任。
同时，要加强事故教育和培训，提高职工安全意识，完善安全管理制度，防范事故的再次发生。
根据劳动部(60)中劳护久字第56号《关于重伤事故范围的意见》执行，轻伤事故由项目分管经理负责组织调查，查清事故原因，确定事故责任，提出处理意见，并将登记调查表及时报到公司安全生产部。
重伤事故由项目部负责人组织调查组，公司安全生产部派员参加。
查清事故原因，确定事故责任，提出处理意见，拟定整改措施。
死亡事故由行业主管部门和安全生产综合监督管理部门进行调查。
调查组必须对事故现场进行勘察，拍照或录像，收集证言和资料，分析事故原因，拟定整改方案，提出处理意见。
项目和公司应积极配合事故调查组的工作。
职工发生重伤事故后，负伤者或最早发现者应立即向项目经理报告，项目经理接到报告后，应通过电话或其他快速方法将事故简况报告公司安全生产部。
工伤事故调查报告15篇
工伤事故调查报告15篇工伤事故调查报告1事故发生单位：中铁__(集团)第一工程有限责任公司事故发生时间：X月__日__时__分左右事故发生地点：__至__铁路客运专线______标段__X隧道__斜井综合班宿舍处。
事故发生经过：X月__日，晚上21时50分左右，二号斜井综合班工人__X（男，汉族，19__年__月出生，__省__市__县小溪乡__村__组__号，X月__日来二队二号斜井综合班）在晚上出宿舍门后在离宿舍不远的水泥路上因路面湿滑和夜晚路上灯光效果差视野不清晰而导致摔倒，最终使其左胳膊肘关节上部一处部位骨折一处部位骨头开裂。
事故发生后综合班班长__X立即上报二号斜井洞口负责人，由综合班班长__X及时送往__X市第三医院，到达时间为凌晨一点。
事故的原因分析：事故发生后，我队组成相应事故调查小组，事故调查小组至现场按“四不放过”的原则进行调查。
调查小组通过对事故现场勘察和有关人员的调查取证分析；认为本次事故有以下几方面原因：1、主要原因：雨天路面湿滑和综合班宿舍夜晚灯光照明不足。
2、间接原因:（1）综合班工人安全意识不足，在下雨天雨水会聚积在路面上会导致路面湿滑，而综合班工人并没有穿戴防滑雨靴。
（2）综合班宿舍前水泥路面没有设置一些相对应的针对雨天路面湿滑的防护设置。
（3）劳保用品发放不及时。
事故性质：本次事故属于责任事故。
事故类型：本次事故认定为轻伤事故，属于人身伤害事故类型。
事故责任分析及处理建议：按照事故处理“四不放过”的原则，依据公司签订的《二0__年安全目标管理责任书》、《安全责任事故追究问责制度》及《安全生产责任制》等公司有关规定，通过事故调查和原因分析，建议对事故单位及相关责任人进行如下处理：对受伤人__X的检查、护理费用、如有隐患后续费用由西成项目部架子二队与当事人协商解决。
事故防范整改措施：为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。
通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施：1、加强2、给工班工人和队部管理人员全员配置好全队的安全教育培训，举一反三，防止下次类似的事故再次发生。
工伤事故报告(优秀5篇)
工伤事故报告（优秀5篇）随着社会不断地进步，报告的使用成为日常生活的常态，不同的报告内容同样也是不同的。
那么大家知道标准正式的报告格式吗？为了加深您对于工伤事故经过报告的写作认知，下面作者给大家整理了5篇工伤事故报告，欢迎您的阅读与参考。
工伤事故报告篇一一、当事人发生工伤后，需24小时内在人力资源部进行备案，并附工伤发生情况说明(时间，地点，经过，就医情况，是否有人垫付医疗费用等信息);二、人力资源部接到备案后，48小时内(节假日顺延)向工伤部门提交“工伤事故登记表”，进行备案；三、当事人在发生工伤后一个月内，向人力资源部提交如下相关材料：1、当事人身世分量证复印件；2、医院病历复印件；3、夜班排班表(仅上夜班人员提交);4、交通事故认定书、民事赔偿调解书(附各项赔偿明细)上下班路线图、上下班时间表/排班表(仅发生交通事故人员提交);四、人力资源部将相关材料提交工伤认定部门，等待社保局工伤科审核；五、工伤认定部门通知人力资源部审核结果，人力资源部通知当事人提交报销医疗费用所需如下材料：1、工伤医疗费用清单；2、药费原始凭证、病历；3、住院、治疗费用(总费用清单);4、出院小结；5、内置钢板、钢钉需医院提供的内置材料条形码(仅有此项治疗的当事人提交);六、人力资源部将材料提交工伤部门进行费用报销审核，等待审核结果；七、查询费用报销审核结果，将报销费用通过财务部转入当事人银行账户。
附：职工工伤劳动能力鉴定申报材料1、《职工工伤认定决定书》原件；2、职工首次受伤病例、出院记录或小结、检查报告单等材料的。
复印件(验原件);3、用人单位营业执照副本复印件(人力资源部准备);4、已参加工伤保险职工提供相关参保证明(人力资源部到社保局工伤科开具);5、职工身世分量证复印件(验原件);6、职工一寸彩色登记照两张；7、鉴定结论做出一年后，与工伤发生时所在用工单位仍存在劳动关系的职工，认为工伤情况发生变化的，可申请复查鉴定。
单位工伤报告范文3篇
单位工伤报告范文3篇工伤，又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。
*是小编为大家整理的单位工伤报告范文，仅供参考。
单位工伤报告范文篇一：兹有县中学职工，女，汉族，年月日生，身份证号码：533122 0227, 年7月参加工作，中学一级教师，职务为副校长，分管教学，语文骨干教师，任初三年级143班、147班语文课，每周每班5节课。
因xx年2月26日星期二早上6:30，副校长照常到教学区视察学生，招呼学生食用营养餐，坐班上课，开展一天的紧张工作。
上午第一节课在办公室坐班备课，第二节上147班语文课，第三、四节继续到坐班;下午第一节上143班语文课，第二、三节坐班检查指导教师备课;晚上自习课到143班辅导学生，20:50结束辅导后，刘副校长急匆匆的从三楼准备赶回宿舍照顾读小学的女儿吃晚点睡觉。
可能是因为劳累了一天导致身体不支，当下到最后四级楼梯时不小心绊倒，后背着地，倒地后无法动弹，被后面下来的老师看到后，立即报告校长，联系家属，当晚送往县人民医院，医院确诊为第11胸椎骨折。
经中学校委会3月18会议讨论研究，认为副校长是在学校正常工作日的正常工作中因公负伤，属于工伤事故，恳请相关部门给予认定为工伤为盼。
腾冲县中学20xx年x月x日单位工伤报告范文篇二：张三是中国XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX时XX分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。
经XXX医院诊断为：左小腿50%XX度烧伤。
上面这段文字适用于《工伤认定申请书》的事故经过。
1工伤事故处理办理程序：1、工伤事故的报告(1)本行政区域管辖范围内的企业(包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业)单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。
(2)事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。
(3)事故单位应向劳动保障(已投工伤保险的)主管部门(或行业管理部门)报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。
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工伤事故报告书范文XX 事故发生部门XX 项目部事故发生时间****年****月****日事故发生地点**** 号事故类别****伤害伤害程度轻伤受伤部位*******编制人编制时间****年****月****日审批意见审批人签字审批时间****年****月****日第2 页一、事故发生部门二、事故发生时间三、事故发生地点四、事故类别五、伤害程度六、受伤部位七、伤者基本情况八、事故经过九、事故原因分析：十、预防措施十一、事故责任分析十二、事故处理意见第3 页*** XX 项目部2002 年7 月27 日XX1 号公寓机械伤害轻伤左手大拇指：姓名性别年龄身份证号码籍贯安全教育安全技术交底文化程度有有小学2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者***在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从K／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。
经过长达1 个月的治疗，病情恢复良好；2002 年9 月9 日，***发现自己的手指有异常现象发生，项目部管理人员带***到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净，导致伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。
目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决。
1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。
2、班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组用单扣件加固，是此事故的原因之一。
3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。
事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性；对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。
项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。
1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。
2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。
3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。
4、项目经理对此事故负领导责任。
第4 页1、***同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金（公司部分）2、一次性赔***同志工伤补助费18000 元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。
3、一次性支付***同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计14057.45 元（壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分），公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半，即9000 元（玖仟元整），扣去保险公司理赔回来的5057.45 元（伍仟零伍拾柒元肆角伍分），公司实际应支付的费用为3942.55 （叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分）。
4、医药费已由钢筋班组班组长***垫付，一次性赔偿***同志工伤补助费18000 元由公司暂行先垫付，其中9000 元（玖仟元）从钢筋班组班组长***劳务决算中扣除。
5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任，项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。
依据《员工手册》中《员工奖惩条例》（修订本）6.2.2 条C 款的规定，给予XX 项目部钢筋工长****、项目部安全员****记过处分。
6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一，器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。
厦门XX 建设集团有限公司2003 年2 月20 日附件1、伤者申请书及项目意见2、事故调查笔录两份3、项目事故调查报告（包括现场照片3 张、安全教育材料2 份、安全技术交底材料1 份）4、伤者家庭困难情况证明5、工伤处理协议书第5 页甲方：厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部；乙方：厦门市莆兴建工有限公司XX 项目经理部钢筋班班组长刘河明丙方：(受伤人) 身份证号码：2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者****在下完大梁准备下二排钢筋时，准备从K／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，****的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员将其送往医院治疗。
目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决，经甲乙丙三方协商，现将此事处理如下：1、三方在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进行协商。
2、丙方要求甲方一次性赔偿费18000 元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。
3、甲、乙、丙三方从签定协议起，丙方关于身体健康等一切问题与甲、乙方无关。
4、甲、乙、丙三方在本协议上签字后，本协议立即生效。
5、本协议签字生效后，乙、丙双方终止劳动关系，并与厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部无任何关系。
6、甲暂代乙方支付给丙方的费用按厦门市**有限公司XX 项目经理部钢筋班与厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条款及本起事故的事故报告中的相关要求进行办理。
7、本协议一式五份，厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部，厦门市**公司XX 项目经理部钢筋班班组长***，丙方各执一份，厦门XX 建设集团有限公司质安部一份。
甲方：代表签字：签字时间：2003 年2 月日乙方：班组长签字：签字时间：2003 年2 月日丙方：签字（手印）签字时间：2003 年2 月日工伤认定需要的材料申请工伤认定需提交材料：1、必备材料（1）工伤认定申请表；（2）伤亡人员与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（3）医疗诊断证明（包括初次）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
2、相关材料（1）属于履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安行政部门或者人民法院出具的证明材料；（2）属于因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，用人单位出具因工外出的证明材料；（3）属于机动车交通事故的，提交公安行政部门出具的事故责任结论证明材料；（4）属于从事抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交相关部门出具的证明材料；（5）属于因公、因战负伤致残的复员转业军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及指定医院的旧伤复发诊断证明材料；（6）委托他人申请的，应当同时提交被委托人的身份证明；（7）其他特殊情况需提交的证明材料。
仲裁申请书范文&劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书申诉人王XX，男，汉族，1980年2月24日出生，住...........。
联系电话.......。
被申诉人浙江XX有限公司，住所地温岭市XXXXXX。
法定代表人XXXX联系电话XXXXXXX申请事项一、裁决双方解除劳动合同关系；二、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：1、一次性伤残补助金：1600元/月X10个月=16000元；2、一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元)；3、 &nb仲裁申请书实例sp; 一次性伤残就业补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元；4、停工留薪期工资：（36天+105天）X53.3元/天=7515.3元；5、住院护理费40元/天X36天=1440元;6、营养费1000元.以上各项共计50110.9元。
三、被申诉人承担本案仲裁费。
事实与理上海劳动仲裁申请书由2006年10月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。
合同期限止于2008年10月28日。
申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。
2007年10月5日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。
申诉人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。
申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。
申诉人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴2-51劳动仲裁网44号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。
申诉人出院后经医生建议休息三个半月，现申诉人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持诉请。
证据及其来源一、申诉人身份证明；二、&nbs劳动仲裁申请书范文p;被申诉人工商登记材料；三、申诉人门诊病历、医院休息证明；四、住院病历五、工伤认定决定书；六、劳动能力鉴定结论书；七、劳动合同；八、证人证言。
此致温岭市劳动局劳动仲裁委申诉人：王XX2008年4月21日相关阅读：劳动合同仲裁申请书^劳动仲裁申请书热点直击：劳动仲裁申请书申诉人：杨**，女，汉族，62岁，系*上海劳动法仲裁*退休职工，劳动仲裁咨...仲裁申请书（１）$上海劳动仲裁申请书申诉人：所在地址：邮政编码：电话：电传：传真：电报号码：法定代表人：职务：被诉南京劳动仲裁电话人：...互动培训网！培训，教材，企业培训，财务，公司理财，财务报表，商务范文，合同范本...★仲裁申请书格式-----------------------------------------...口述式“仲裁申请书”诞生记$劳动仲裁申请书范文一般来说，申请仲裁的劳动者都是自己先来仲裁院办公室询问一下，索要一怎么写仲裁申请书份申请书样本，回...如何书写土地承包纠纷仲裁申请书#工伤赔偿仲裁申请书近年来，随着农村土地承包经营纠纷问上海劳动仲裁咨询题日益凸现，农民因土地纠纷而申请仲裁的案劳动争议...劳动争议仲裁申请书$劳动仲裁程序（被）申诉人（被）申土地仲裁申请书诉人姓名单位性别主管机关年龄法定代表人姓名民族性别职业年龄工作单...劳动争议仲裁申请书的格式劳动争议仲裁申请书申诉人：姓名性别年龄被诉人：法定代表人：地址：请求事项：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________事实和理由：（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________此致劳动争议仲裁委员会申诉人（单位）：___________（签名或盖章）__________年_______月_________日附：1.副本__________ 份2.物证__________ 份3.书证_________ 份（第页）（2）说明劳动争议仲裁申诉申请书是当事人向劳动争议仲裁委员会申请仲裁时提交的法律文书。