重型肝炎的分型和诊断标准.doc

合集下载

重症肝炎

肝炎发病后过度劳累、大量饮酒或应用损肝药物、妊娠晚期罹患肝炎等易诱发本病。
（二）亚急性重型肝炎发病初期类似一般肝炎，起病后10 d以上凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40%);具有以下指征之一者可以确诊。
1.出现Ⅱ度以上肝性脑病症状。

2.黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升大于171umol/L),肝功能严重损害（血清ALT升高或酶胆分离、A/G倒置、丙种球蛋白升高）。
晚期：有难治性并发症如肝肾综合征，消化道出血、严重出血倾向（注射部位淤斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿。凝血酶原活动度≤20%。
【治疗】
本型肝炎的病死率高，目前尚缺乏肯定有效的特效疗法，故应采取综合疗法。其原则是：支持疗法，减少肝细胞坏死，促使肝细胞再生，预防和治疗各种井发症，加强监护，千方百计维持病人生命，等待肝功能的恢复。
对肝-肾综合征还缺乏有效的治疗方法，可采取如下措施：
1.严格控制水分摄人量遵循量出为人、宁少勿多的原则。通常以每日显性失水加非显性失水再减去内生水为人液总量的标准，有发热者体温每升高l℃，成人可酌情增加入水量60ml--80ml。
2.山莨菪碱
3.前列腺素E1
4.利尿剂的应用①速尿100mg溶于50%葡葡糖溶液20ml内静脉注射，每日2次；病情严重者，可采用大剂量，有报道用1000mg--2000mg/d者；②血管扩张剂可消除肾血管痉挛和肾肿胀，改善肾血流量。氨茶碱0．25g稀释于5%--10%葡萄糖溶液20mml中，静脉注射，2次／d--3次／d；③利尿合剂：将普鲁卡因1g、氨茶碱250mg，苯甲酸咖啡因250mg、维生素C3g溶于10%--25%葡萄糖溶液500ml中，l次/d--2次／d静脉滴注。

慢性重型肝炎中医辨证与临床分期及预后分析

ｍｄｃｎ．Ｒｓｌ：￣ＡｏｇｔｅｃｓｓｗｔｅｃｅｃｆｏｈＱｎｉ，ｔｅａｅｉｆｒｐｒａｃｕｔｒ．０（／）ｅｉｅｅｕｔｉｓｍｎａｅｉｄｆｉｙｏｂｔｉｄＹｎｈｓｓｎｏｅａｃｏｎ７％１１，ｈｈｉｎａｃｔｏｆ７３
ｔｅｃｓｓｉｍｔｈｓｎｌｈｓｃｏｎｆ．０ｈａｅｅａａｅｄｔｅａｅａｃｕｔｒ２３％（２１）ｙｔｔｎｐａｏｐ９ｏ１／３，ｂｅ，Ｐ＜．５Ｔｅａｅｆａｅｃｕｒｎｅｉｅｓ００．ｈｔｏｃｓｃｒｃｍｔｒｏｅｎ —
维普资讯
中西医结合肝病杂志２００７年第１第６期７卷
・
３３・４
慢性重型肝炎中医辨证与临床分期及预后分析
李筠
解放军第３２医院中西医结合科（０北京，１０３）００炎患者中医辨证分型与诊断分期及预后的关系，以指导临床判断病情及遣方用
ｔａｉｉｎｌｃｉｓｄｉｉｄｆｅｅｔａｉｎｏｙｔｍｓＭｅｈｏｒｄｔｏａｈｎｅｅｍｅｃｎｅｉｆｒｎｉｔｏｆｓｍｐｏ．ｔｄｓ：ＮｉｙｆｖｐｔｅｔｒＵｓｔｌｚｔｏｎｏｅａｔｎｔ— ｅａｉｎｓｗｅｅａｈｏｐｉｉａｉｎｉｕｒｄｐｒ— ｉａｍｅ．Ｔｈｒｒａｅｎｆｒｐｒ３ａｅｎｍｅａｈａｅ，４ａｅｎｔｌｐｈｓｎｔｅｅｗｅｅ１ｃｓｓｉｏｅａｔ，７ｃｓｓｉｔｐｓ４ｃｓｓｉｏｅａｅ．Ｐｒｏｐｃａｌｓｉｎｄｆｒｔｒｄｔｏ — ｅｓｎｓｅｉｌｙａｓｇｅｏｈｅｔａｉｉｎａｉｅｅｍｅｃｎｅｄｆｅｅｔａｉｎｏｙｌＣｈｎｓｄｉｉｉｆｒｎｉｔｏｆｓｍｐｔｍｓａｉｎ．ＡｌａｅｒｒａｅｔｎｔｇａｉｅｔａｉｉｎｌＣｈｎｓｎｓｅｎｏｎｄｓｇｓｌｃｓｓｗｅｅｔｅｔｄｗｉｈｉｅｒｔｖｒｄｔｏａｉｅｅａｄｗｅｔｒ

重型病毒性肝炎的诊断与治疗

欧美国家仍沿用1971年国际肝炎会议的诊断标准，日本 1981年第12次犬山会议亦制订类似标准。 1993年Grady提出，黄疸在出现肝性脑病0－7日为超急性，8－28日为急性，29日－12 周为亚急性。并有的提出8－24 周内出现脑病者为后起病的肝衰竭(Last of hepatic Failure， LOHF)。
重肝的治疗问题得到了国家的重视，而曾被列为国家攻关课题，经过多年的努力，已摸索出一个综合治疗方法，使病死率有所下降，但疗效未突破尚须继续努力，进一步提高存活率。
一.分型：重型肝炎又称暴发型肝炎及肝衰竭。 1943 年发生流行，病死率为73% （94/178），死于10日内。 1944年Lucke首次提出致死性流行性肝炎，2年后进一步分为急性暴发性（指大块肝坏死）和亚急性（亚大块坏死），。
2．亚急性重型肝炎：可见肝组织新旧不一的亚大块坏死，较陈旧的坏死区网状支架塌陷，并可有胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生及淤胆。
3．慢性重型肝炎：在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现又有大块性（全小叶性）或亚大块新鲜的肝细胞坏死。
三、重型肝炎的诊断：重型肝炎的诊断和其他型病毒性肝炎一样，亦应包括临床诊断病原诊断如有条件亦须做病理诊断，目前仍按2000年西安第十次全国病毒性肝炎肝病学术会议上修订诊断标准如下：
2.不同型病毒引起者可有不同特点
(1) HAV引起的随着年龄的增加而升高，＞40岁的A型肝炎易发生重肝。 (2) 自从献血员筛查后，乙肝及其引起重肝的发病率，均有所减少，但在许多国家和地区， HBV感染仍是重肝发生的重要病因，多由HBV 变异株引起，如前C区G1896A变异或引起HbsAg阴性的S区变异，在有的国家地区是发生重肝的重要原因。慢乙肝重叠感染其他因子如HDV或HEV等，亦易发生重肝。

重型肝炎的诊治

•
患者生命的维持，肝细胞的再生需要大量葡萄糖, 蛋白质, 脂肪等物质代谢提供的能量。这些能量仅靠静脉输液难以满足，最好通过胃肠道补充。饮食疗法对维持水电
解质和酸碱平衡常起到重要作用。除酒外，不应限制次数，
不限制时间，不限制食物种类。但应限制粗食快食多食，预防诱发急性胰腺炎和加重肝脏负担。有时明知进食后会
• a、降低血氨：乙酰谷酰胺。
b、对抗假神经介质：左旋多巴200～300mg/日，
禁用B6
c、维持氨基酸平衡：支链氨基酸，肝安注射液等。
选用适当抗生素，减少内毒素的吸收
• 肝脏是遭到内毒素攻击的首要器官，一旦肝功受损，肝脏库普弗细胞功能减弱，对内毒素灭活降低，造成内毒素血症，有人统计重型肝炎患者内毒素血症高达70—100%，而内毒素加重肝细胞损害，并诱发各种细胞因子（IL-1 IL-6 TNFA）这些炎性因子发生的级联反应进一步加重肝损害及其它脏器损伤形成SIRS MOF，成为重型肝炎死亡的重要因素。
• Ch在肝细胞微粒体内合成，严重肝损害时Ch下降。如患者黄疸进行性加深，而Ch下降（胆—胆分离）表明肝细胞严重坏死。
• “一高三低”现象（TBILபைடு நூலகம்，PTA、Ch、ALT↓）是重症肝炎的实验室指标，也是重肝发展至晚期
及预后不良的征兆。
重型肝炎的治疗
• 1、一般及支持治疗：
(1) 绝对卧床休息，加强护理，严观病情。绝对卧床休息可以使肝脏的血供增加1/3，有利肝细胞的重新生长。 (2) 低蛋白饮食，以减少肠源性氮素来源。 (3) 保证充足热量，维生素类，注意水电平衡，防低钾、低血糖。
呕吐，亦鼓励积极进食，呕吐完后再吃。肝昏迷不能进食
者，应鼻饲管以补充热量。

病毒性肝炎诊断标准

病毒性肝炎诊断标准
第9页
(二)各型肝炎临床诊疗依据
• 3. 重型肝炎：
• (1)急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，２周内出现极度乏力，消化道症状显著，快速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至还未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。
（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。
病毒性肝炎诊断标准
第12页
• 4. 淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，
常有显著肝脏肿大，肝功效检验血清胆红
素显著升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度＞60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可显著升
肝内管道走行欠清楚或轻度狭窄、扭曲；门静脉
和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见 “双层征”。
病毒性肝炎诊断标准
第8页
• 慢性肝炎试验室检验异常程度参考指标
项目
轻度
中度
重度
ALT和/或AST(IU/L) 胆红素(μmol/L) 白蛋白(A)(g/L)
≤正常３倍 ≤正常2倍 ≥35
＞正常３倍
＞正常３倍
• (1)轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功效指标仅１或２项轻度异常；
• (2)中度症状、体征、试验室检验居于轻度和重度之间；
• (3)重度有显著或连续肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其它原因，且无门静脉高压征者。
病毒性肝炎诊断标准

重型肝炎-权威

国内外肝衰竭分型诊断的分歧

对过去肝病史的认识不一样

对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于
我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）：

我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV携
带史）欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染甚至一过性显性发作忽略不计

欧美等国急性或亚急性肝衰竭范畴

HBV慢性携带者发生肝炎突发
急性重型肝炎临床特点

既往无肝炎病史；起病2周内出现Ⅱ°以上的肝性脑病；
重度的乏力、频繁的恶心呕吐、黄疸迅速上升；
肝浊音界缩小或消失；
PTA＜40%；
可合并消化道出血、感染、肝肾综合症。
亚急性重型肝炎临床特点

急性起病，15天~24周出现四高症状（高度乏力、高度消化道症状、高度腹胀、高度黄疸）；
我国重型肝炎的概念

关于重型肝炎的概念与分型尚未达成国际性的统一认识，国内将AHF的病毒性肝炎称为重型肝炎； 1978年杭州会议将重型肝炎分为急性重型（暴发型肝炎）、亚急性重型和慢性重型，其中急性和亚急性间界限为3周； 1984年南宁会议上考虑国际上无慢性重型肝炎，故将其从重型肝炎中取消，将急性重型肝炎、亚急性重型肝炎间界限从3周改为10天； 1990年上海会议、1995年北京会议和2000年西安会议又恢复了慢性重型肝炎诊断，并提出PTA标准； 2000年西安会议将急性、亚急性重型肝炎时间界限分别定为起病14天内、15天～24周；把II度以上肝性脑病作为诊断急性重型肝炎的必备指标；亚急性重型肝炎分为脑病型与腹水型；慢性重型肝炎的诊断中增加了慢性肝病体征、生化指标及重叠感染类型。
Thank you！

重型肝炎

• 缺血性：肝/门V阻塞、瘤栓/癌性浸润 • 代谢性：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝 • 自身免疫病
（二）发病机制
• 免疫损伤
– 细胞免疫：T细胞的细胞毒性作用（CD8+T细胞）
– 体液免疫：Th细胞分泌细胞因子如IL-2、IFN；抗原抗体复合物激活补体
• 化学物的直接肝细胞毒性 • 肝灌注不足
慢性重型肝炎—病理特征
• 有慢性肝病的病变背景
• 大块性（全小叶）或亚大块性新鲜的肝实质坏死
（四）亚急性/慢性重型肝炎的分期
• 早期：符合重型肝炎的其本条件（症状与体征、 TBil>10倍，PTA≦40%~>30%）；未发生明显脑病，未出现腹水。
• 中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水；有出血倾向， PTA ≦30%~>20%。
RAAS等 • 出血：凝血因子合成障碍，导致出血倾向 • 肝性脑病：解毒、代谢功能障碍，具N毒素物
质（水溶性/脂溶性）蓄积 • 感染：免疫力屏障↓，肠菌内毒素血症（90%） • 其它合并症：肝肾综合征（50%）、肺水肿
（37%）、胰腺炎（13.5%）及DIC等
肝性脑病机制
脑灌注
颅内压↑ 压↓
脑血流↓
酶分离; ALP/GGT, A/G, PTA<40%） • 病理
（六）治疗
• 一般支持治疗：绝对卧床，低蛋白、高碳水化合物、高维生素流食或半流食。监测生命体征，注意水电平衡。
减少肝细胞坏死促进肝细胞再生
• 促肝细胞生长因子（HGF) 120mg/d 入 10%GS 500ml IVgtt
亚急性重型肝炎—病理特征
• 肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积 <50%）
• 坏死区网状支架塌陷 • 有明显的肝细胞再生结节形成 • 汇管区周围小胆管增生，伴胆汁淤积 • 肝缩小，切面呈黄绿色（亚急性黄色肝

重症肝炎的诊断与治疗PPT

探索新的治疗靶点
随着对重症肝炎发病机制认识的深入，我们将探索新的治疗靶点，如针对特定信号通路或关键分子的干预措施，以期实现更为精准和高效的治疗。
加强国际合作与交流
重症肝炎是全球性的健康问题，需要各国共同努力。未来，我们将加强与国际同行之间的合作与交流，共同推动重症肝炎诊疗技术的进步与发展。
THANK YOU
重症肝炎的定义和分类
定义
重症肝炎是一种由多种原因引起的严重肝脏损害，表现为肝功能衰竭、黄疸、凝血功能障碍等症状，可危及生命。
分类
根据病程可分为急性重症肝炎、亚急性重症肝炎和慢性重症肝炎；根据病因可分为病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎等。
02
重症肝炎的诊断
病史采集
02
01
03
询问患者是否有肝炎病史、家族史以及近期有无接触史。
重症肝炎的诊断与治疗
目
CONTENCT
录
• 引言 • 重症肝炎的诊断 • 重症肝炎的治疗 • 并发症的预防与处理 • 护理与康复 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
探讨重症肝炎的诊断方法和治疗措施，提高对该疾病的认识和应对能力。
分析重症肝炎的流行病学特征、危险因素及预后，为临床决策提供科学依据。
免油腻、辛辣等刺激性食物。
营养支持
肠内营养
营养补充剂
对于能够进食的患者，首选肠内营养支持，通过口服或鼻饲提供营养。
根据患者的具体情况，可酌情使用营来自养补充剂，如维生素、矿物质等。
肠外营养
对于无法进食或肠内营养不足的患者，可通过静脉输液提供肠外营养支持。
心理护理
心理疏导
关心体贴患者，了解患者的心理需求，给予心理疏导和支持。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

[ 关键词 ]重型肝炎肝炎
健康网讯 :
北京佑安医院人工肝治疗培训中心段钟平
目前，国内将重型肝炎分为三型，即：急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性
重型肝炎。

急性重型肝炎是指自出现黄疸到肝性脑病的发生病程少于 2 周；亚急性重型肝炎指发病 2 周以上 24 周以内发生肝衰竭症状，有脑病者称脑病型，有腹水而无脑病者称为腹水型；慢性重型肝炎临床表现与亚急性重型肝炎相似，但有慢性肝
炎或肝炎肝硬化的证据。

现将 2000 年 9 月全国病毒性肝炎防治方案有关重型肝炎的诊
断依据介绍如下。

一、重型肝炎的临床分型与诊断标准
1急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病， 2 周内出现极度乏力，消化道症状明
显，迅速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除
其他原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄
疸，但有上述表现者均应考虑本病。

2 亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，15 天至 24 周内出现极度乏力，消
化道症状明显，肝性脑病，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40% 并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升＞μmm ol/L或血清胆红素大于正
常值 10 倍。

首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首
先出现腹水及其相关症状（包括胸水等）者，称为腹水型。

3慢性重型肝炎其发病基础有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病
毒携带史；③无肝病史及HBsAg携带史，但有慢性肝炎体征（如肝掌、蜘蛛痣等）
、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/ 球比例下降或倒置）；④肝穿刺检查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或慢性HBsAg携带者重
叠甲型、戊型或其他型肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型或其他型
肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。

慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达
到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低于40%，血清胆红素大于正常值10 倍）。

为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、
晚三期：
1早期符合重型肝炎的疾病条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血
清胆红素大于正常值10 倍， 30%＜凝血酶原活动度≤ 40%，或经病理学证实。

但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。

2中期有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），＜20%凝血酶原活动度≤ 30%。

3 晚期有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位
瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血
酶原活动度≤ 20%。

二、重型肝炎的病理改变
1 急性重型肝炎肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3 ，或亚大块笥坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性；坏死＞2/3 者，多不能存活；反之
，肝细胞保留 50%以上，肝细胞虽有变性及功能障碍，渡过急性期，肝细胞再生迅
速，可望恢复。

如发生弥漫性小泡性脂肪变性，预后往往较差。

2亚急性重型肝炎肝组织新旧不一的亚大块坏死（广泛的 3 区坏死）；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；可见大理胆
小管增生和淤胆。

3慢性重型肝炎病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背
景上，出现大块性（全小叶性）或严大块性新鲜的肝实质坏死。