吞咽困难及病例分享
神经内科病例分析
神经内科病例1患者男性，55岁，主因眩晕、左侧肢体麻木、无力24天,声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难3天，憋气1天于2005年1月15日入院.患者24天前安静状态下突感眩晕、恶心、视物旋转、站立不稳,左侧肢体麻木、无力，勉强持物和行走，无视物成双及二便失禁.当地医院CT扫描仅显示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死，枕大池囊肿.按缺血性脑血管病住院治疗，但症状无明显改善.3天前饮水呛咳、吞咽困难。
1天前因感憋气而急转我院急诊，并收入神经内科普通病房。
既往糖尿病史10年，血糖最高15mmol∕l.高血压病史5年，最高160∕100mmHg.未规范服药治疗。
无烟酒嗜好。
入院时查体:T 36。
5o C ，P 102次/分，R 21次/分，BP 120/75 mmHg 。
皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。
神经系统检查:意识清楚,烦躁不安，记忆力、计算力、定向力尚可；眼动充分，可见水平眼震;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；面额纹对称,软腭上提无力，咽反射减弱，伸舌居中；左上下肢肌力4级，右上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，键反射对称性活跃，左Babinski征阳性;左侧指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准;左侧面部痛觉减退。
入院后进一步检查包括：血常规正常;血气分析：ph 7。
415，PaO2 87.1mmHg,PaCO2 43。
1mmHg， O2Sa 94.5％;血生化:CRE 0.8mg/dl，BUN 13.8mg/dl，K3。
0mmol/Ｌ，Na144mmol/Ｌ，GLU163 mg/dl;凝血功能：凝血酶原时间13.3秒，凝血酶原时间活动度88.5%，部分凝血活酶时间43。
1秒,凝血酶时间14秒，纤维蛋白原3.34 g/L，国际标准化比率1.13。
心电图基本正常。
复查头颅CT扫描，与前比较无明显变化。
入院后第3天傍晚,突然呼吸停止， O2Sa 70％,P 170次/分，BP 92/76mmHg；意识状态转为昏迷；左瞳孔缩2 mm，对光反射消失；右则瞳孔3 mm，对光反射存在；四肢对疼痛刺激无反应。
进行性吞咽困难2个月,上腹痛呕吐1个月
进行性吞咽困难2个月,上腹痛\呕吐1个月作者：赵英恒丁元伟刘伟来源：《中国社区医师》2010年第26期病历摘要患者,男,64岁。
因“进行性吞咽困难2个月,上腹痛、呕吐1个月”入院,病人2个月前无明显诱因出现吞咽不适,初起以普通饭食,以后发展到食稀饭也觉不适,食欲渐减,食量尚能维持病前2/3,在门诊间断用中药治疗,症状略有改善。
人院前1个月行内镜检查,镜下见胃底、胃体黏膜肿胀、僵硬,胃角变形,全胃未见溃疡,球部、降部正常,取病理活检报告为黏膜结构大致正常,诊断为肥厚性胃炎,未排除胃癌(Borrmann分类Ⅳ型)。
建议治疗后复查。
按胃炎治疗,效果不明显出院。
出院后1个月在门诊中药治疗,症状未能缓解,并出现上腹疼痛、呕吐,吐出宿食,体重下降10kg,再次入院。
病人否认高血压、冠心病史,无消化不良病史。
吸烟1包/日,不喝酒。
体格检查体温36.9℃,脉搏84次/分,呼吸20次/分,血压110/75 mm Hg。
消瘦,发育尚好,神志清晰,对答切题,轻度贫血貌,皮肤无黄染及出血点,无蜘蛛痣及肝掌。
无颈静脉怒张,甲状腺不大,气管居中。
双肺未闻干、湿啰音。
心界不大,心率84次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
上腹稍膨隆,可触及包块,约14 cm×7 cm,边缘不清,有压痛,无反跳痛。
肝、脾肋下未扪及,无移动性浊音。
肠鸣音正常,双下肢无水肿。
神经系统检查未发现异常。
实验室检查血红蛋白105 g/L,红细胞3.2×1012/L,白细胞8×109/L,中性0.65,淋巴O.35,血小板7.5×lO9/L。
尿常规正常。
便色黄,隐血试验阴性。
肝功能正常,总蛋白68 g/L,白蛋白38 g/L,球蛋白30 g/L。
X线胸片示:心、肺未见异常。
B超示:肝、脾未见明显异常病变,腹腔未见液性暗区。
入院诊断吞咽困难原因待查:胃癌?第一次查房(入院第2天)住院医师本例临床特点:①老年男性;②2个月内出现吞咽困难,呈进行性发展;③食量较前下降,体重明显下降;④经服药治疗无效;⑤胃镜活检黏膜病理未见异常,镜检诊断为“肥厚性胃炎,未排除胃癌”;⑥体格检查见轻度贫血貌、消瘦,淋巴结不大,上腹见约14 cm×7 cm边缘不清的包块。
吞 咽 困 难
WGO-OMGE临床推荐方案吞咽困难Dysphagia余颖聪丛衍群译戴宁审校浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科（310016）1. 定义吞咽困难是指在吞咽之初即出现咽下困难（口咽性吞咽困难）或者食物（固体和/或液体）从口腔到胃的推进过程中受阻而出现梗阻感（食管性吞咽困难）。
所以，吞咽困难是指被吞咽食物在正常通过中受阻而引起的主观感觉。
2.导言和要点吞咽过程是由延髓吞咽中枢支配，在食管中、下段由壁内肠神经系统调节的大量自主蠕动反射来完成。
下图显示了吞咽各个时期的生理机制。
应根据病人的描述判断出吞咽困难发生的部位，病变多位于病人感知部位或略低。
同时，还要据病人描述判定吞咽困难是针对固体、液体还是两者兼有，以及症状是进行性加重抑或是间歇性发作。
症状持续时间的判断也很重要。
尽管吞咽困难常伴发吞咽痛，二者的鉴别仍很重要。
症状学鉴别诊断还包括癔球症（咽喉部肿物感）、胸部压迫感、呼吸困难和恐食症（对吞咽恐惧）。
病史中应该考虑的要点：·部位·食物性状，是否包含液体食物·进行性还是间歇性·症状持续的时间诊断要点：吞咽困难是口咽性的还是食管性的？依靠详细的病史询问往往可以作出可靠判断（在80-85%的病例中可以依赖详细的病史判断出吞咽困难是口咽性抑或食管性的）。
2.1口咽性吞咽困难——主要表现口咽性吞咽困难也被称为高位吞咽困难，指的是口或咽部的吞咽困难。
病人在开始吞咽时即感到咽下困难，他们经常会将颈部作为问题所在。
常见的伴随症状：·吞咽启动困难·鼻返流·咳嗽·鼻音·咳嗽反射减弱·气哽（注意在误吸时可不伴发气哽或咳嗽）·构音不良和复视（可在神经源性口咽性吞咽困难时伴发）·口腔异味：在Zenker’s憩室的病人如有大量食物残渣滞留，及在进展期贲门失弛缓症或长期梗阻时，腐败的食物残渣积聚可出现口臭。
如果病人存在明确的神经系统疾病伴口咽性吞咽困难，我们即可明确诊断。
脑卒中并发吞咽障碍个案护理
一旦发生吸入性肺炎，应立即停止进食，保持半卧位或侧卧位，并密切监测患者 的生命体征，遵医嘱使用抗生素和对症治疗。
营养不良的预防与处理
预防
制定合理的饮食计划，增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入 ，同时可根据患者的实际情况进行营养支持，如使用鼻饲管 或肠外营养。
处理
对于已经出现营养不良的患者，应调整饮食计划，增加营养 摄入，同时可考虑使用肠内营养剂或静脉营养支持。
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患者生活质量评估
评估指标
评估患者的生理、心理和社会功能是否恢复到正常水平，以及是 否能够正常地进行日常生活活动。
评估方法
通过观察患者的日常生活活动，与患者进行交流，询问患者是否 有身体不适、心理压力等症状，以及进行相关的生活质量评估量 表测评。
评估结果
经过护理干预，患者的生理、心理和社会功能得到明显改善，能够 正常地进行日常生活活动，且生活质量得到显著提高。
护理经验总结与建议
总结
通过本次个案护理，我们认识到脑卒中并发 吞咽障碍患者的护理重点在于密切观察患者 的吞咽功能和生活质量情况，根据患者的具 体情况制定个性化的护理计划，并进行持续 的吞咽功能训练和心理支持。同时，加强与 患者家属的沟通，使其了解患者的病情和护 理方案，以便更好地协助患者进行康复训练 。
脑卒中并发吞咽障碍个案护 理
2023-11-04
目录
• 病例介绍 • 护理干预措施 • 并发症预防与处理 • 护理效果评估与总结 • 参考文献
01
病例介绍
病例基本信息
患者姓名：张先生 性别：男
年龄：65岁 职业：退休
病史及症状描述
01
02
03
脑卒中病史
吞咽困难
疾病名：吞咽困难英文名：dysphagia缩写：别名：acataposis；deglutitio impedita；咽下困难ICD号：R13分类：消化科概述：吞咽困难(dysphagia)是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。
对于吞咽困难患者临床医师必须重视，器质性疾病所致的吞咽困难必须与假性吞咽困难相区别，后者并无食管梗阻的基础病变，患者仅诉咽部、胸骨后有团块样堵塞感，但往往不能明确指出具体部位，且进食流质或固体食物均无困难，这类患者常伴有神经官能症的其他症状。
流行病学：目前暂无相关资料病因：1.口咽部疾病 口咽炎(病毒性、细菌性)、口咽损伤(机械性、化学性)、咽白喉、咽结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿等。
2.食管疾病 食管炎(细菌性、真菌性、化学性)、食管良性肿瘤(平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等)、食管癌、食管异物、食管肌功能失调(贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等)、甲状腺极度肿大等。
其中食管癌是重要病因。
3.神经肌肉疾病 延髓麻痹、重症肌无力、有机磷杀虫药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、环咽失弛缓症等。
4.全身性疾病 狂犬病、破伤风、肉毒中毒、缺铁性吞咽困难(Plummer-Vinson综合征)等。
发病机制：吞咽是一种复杂的反射性动作，是口咽部随意肌群的收缩、食C D D C D D C D D C DD管括约肌的松弛以及食管肌节律性蠕动等一系列有顺序而协调的动作，将进食的流质或食团排进胃内。
吞咽动作受延髓等高级神经中枢支配，Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经对吞咽尤为重要。
吞咽困难可分为机械性与运动性两类。
1.机械性吞咽困难 机械性吞咽困难是指吞咽食物的腔道发生狭窄引起的吞咽困难，以食管腔狭窄为主。
正常食管壁具有弹性，管腔直径可扩张4cm以上，各种炎性与梗阻性疾病使管腔扩张受限时就能出现吞咽困难，这类吞咽困难在临床上常见，例如食管受到化学性灼伤后，因瘢痕形成等原因可使食管腔高度狭窄而致吞咽困难；食管癌时可因癌肿浸润，堵塞食管腔而致食管狭窄，表现为进行性吞咽困难。
吞咽障碍PPT课件
食管期
肌肉蠕动输送食团
主要神经支配
面神经 三叉神经 舌下神经、面神经 舌咽、迷走、三叉、面神经
三叉、舌咽、舌下、迷走神经 迷走、副神经 舌咽、迷走神经 迷走神经、交感神经
二、吞咽过程分期与特点
–口腔前期 –口腔准备期 –口腔期 –咽期 –食管期
第二节 吞咽障碍概述
一、吞咽障碍的定义
吞咽障碍是一个总的症状名称，指食物经口到胃的生 理过程发生障碍。吞咽障碍的症状因病变发生的部位、性 质和程度不同而有很大的差别。轻者仅感吞咽不畅，重者 滴水难进
二、吞咽障碍的分类与常见疾病 （一）吞咽障碍的分类
–按有无解剖结构异常：分为功能性吞咽障碍和器质 性吞咽障碍
–按解剖部位的不同：分为口咽部吞咽障碍和食管部 吞咽障碍
（二）引起吞咽障碍的常见疾病
脑血管疾病
延髓麻痹与假性延髓麻痹导致吞咽障碍的鉴别
延髓麻痹
假性延髓麻痹
损伤部位
下运动神经元损害 双侧上运动神经元损害
三、摄食-吞咽过程的评估 （五）经咽部至食管障碍 （六）与吞咽有关的其他功能 （七）吞咽失用的检查
吞咽障碍各种辅助检查方法的比较
四 检查方法 吞咽造影检查
、
适应证
口腔、咽、食管期 吞咽障碍患者
吞
咽 电视内窥镜吞咽检查 口咽期吞咽障碍的 患者
障 碍 测压检查
的
咽和食管期运动功 能障碍的疑难病例 和不典型病例
优点：可提供高效可靠的吞咽障碍处理策 略，较全面地评估吞咽的运动和感觉功能
缺点：着重于局部的观察不能观察吞咽的全过程 及环咽肌和食管的功能
优点：了解吞咽障碍的病理生理，分析吞 咽障碍病因和吞咽的有效性，对评估食管 动力障碍性疾病有较大的价值
综合康复治疗脑卒中急性期吞咽困难
【中 图分 类 号 】 Ｒ４ Ｒ７ ３ ３ ９； ４ ． 【 Ｄ０Ｉ １ ． ８ ０ ｚ ｋ ． ０ ２ ０ ． １ 】 ０ ３ ７ ／ ｇ ｆ２ １ ． ２ ０ ２
可引起 吸 人性肺 炎 、 窒息 、 营养 不 良 、 脱水 、 心理 障碍 等 并发 症 ， 重 影 响脑 梗 死 患 者 的康 复口 。我 科 应 用 针 严 ］ 灸联 合吞 咽功 能训 练和康 复 护理干 预治 疗脑卒 中急性
期吞 咽 困难 ６ ３例 ， 疗效 较好 ， 报道 如下 。
１ ８ ０
Ｃ ｉｅ ｅＪ ｕ ｎ ｌ ｆ ｈ ｂｌ ａ ｉｎ Ａｐ ０ ２ Ｖｏ ．２ ． ｈｎ ｓ ｏ ｒ ａ ｏ ａ ｉ ｔｔ ， ｒ２ １ ， １ ７ Ｎｏ ２ Ｒｅ ｉ ｏ
综 合 康 复 治疗 脑卒 中急性 期 吞 咽 困难
李广 萍 ，梁 新娥
【 要】 目的 ： 摘 观察 针灸 联合 康 复 训 练 治疗 脑卒 中 急 性 期 吞 咽 困难 的 疗 效 。方 法 ： 卒 中 急 性 期 吞 咽 困难 的 患 者 脑 １ ６例 ， ２ 随机 分 为 ２组 ， ６ 各 ３例 ， 给予 常 规 神 经 内科 对 症 治 疗 和 护理 ， 合 组 在 此 基 础 上 进 行 针 灸 、 咽 功 能 训 练 均 综 吞 和 康 复 护 理 等 综 合 康 复治 疗 。结 果 ： 疗 ２周 后 ， 临 床 疗 效 比 较 ， 合 组 总 有 效 率 明 显 高 于 对 照 组 （ １ ９ 与 治 ２组 综 ６ ． ３ ． ， ＜ ０ ０ ） ９７ Ｐ ．５ 。结 论 ： 脑卒 中 后 早 期 应 用 针 灸 联 合 康 复 训 练 具 有 较好 的 安 全性 耐 受 性 ， 有 效 改 善 患 者 吞 咽 障 可
精选常见症状吞咽困难恶心呕吐呕血便血、腹痛腹泻资料
伴随症状
1、伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中 毒、霍乱、副霍乱及各种原因的急性中毒。2、伴右上 腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。
3、伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。 4、伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病。 5、应用某些药物如抗生素与抗癌药物等，则呕吐可能 与药物副作用有关。
2.运动性吞咽困难 指随意控制的吞咽动作(始动因素)发 生困难和(或)随后一系列反射运行障碍而发生的吞咽困
难，包括支配吞咽动作的神经中枢受损害和参与吞咽的 肌肉的器质性损害或功能失调，最常见的是各种原因导 致的延髓性麻痹（球麻痹）、食管吞咽肌麻痹等。
病因、临床表现
1、口腔、咽、喉疾病：炎症（口腔炎、扁桃体脓肿等、结 核）、肿瘤等均可引起。
病因、临床表现
3、神经肌肉病变或功能丧失： （1）神经肌肉病变 重症肌无力（睁眼困难，累
及延髓出现吞咽困难，夜间明显）、舌咽、迷走神经 麻痹、结缔组织病（皮肌炎、硬皮病）、全身感染 （破伤风、狂犬病累及舌咽肌，出现痉挛）
（2）神经肌肉功能失常 贲门失迟缓症（吞咽时 食管无蠕动）、食管痉挛
伴随症状
2、食管、胃疾病： （1）先天性疾病（常见于新生儿或哺乳期），如食管狭 窄、食管闭锁、食管气管瘘等。 （2）食管异物或意外损伤 儿童突然出现的吞咽困难（异 物）；吞咽困难逐渐加重，考虑食管损伤导致食管瘢痕狭 窄（误食腐蚀性食物）。 （3）食管病变：炎症、肿瘤、憩室、结核、裂孔疝、受 压 （4）胃癌，尤其是贲门癌，侵犯食管下段，导致食管狭 窄。
• (3)中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农 药、鼠药等中毒均可引起呕吐。
• 3．全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、 甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血 糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。