腮腺解剖

腮腺肿瘤在腮腺肿瘤中，良性肿瘤约占2/3，恶性占1/3。

腮腺肿瘤80%发生于腮腺浅叶。

良性肿瘤以混合瘤最多见，其次为腺淋巴瘤；恶性肿瘤中以粘液表皮样癌最多见，且多为高分化型。

腮腺肿瘤无论良性或恶性，任何年龄均可发生，以30~50岁多见。

良性肿瘤呈无痛性缓慢生长，常为无意中偶尔发现。

病程长短不一，可由数天至数年不等。

混合瘤常以耳垂为中心，呈无痛性逐渐生长，呈球形或椭圆形，或呈结节状。

表面光滑，质韧，与周围组织无粘连，活动。

瘤体较大时可呈典型结节状表现，表面凹凸不平，与皮肤无粘连，高起之处常较软，低凹之处较硬。

混合瘤除表现面部畸形外，一般都不引起面神经功能障碍。

若混合瘤生长缓慢、存在多年，在近期生长加速，出现疼痛、瘤体不再活动、面神经麻痹等恶性征象时，应考虑有恶变可能。

混合瘤恶变率约在5%~10%。

腺淋巴瘤常见于50岁以上的男性，男女之比为6~10∶1。

好发于腮腺后下方，直径一般为3~6cm。

肿物表面光滑，较软，有时有波动感。

腺淋巴瘤具有多灶性特点，可在一个腺体内多发，也可在双侧腺体内同时发生，多发几率约为15%。

其他各型腺瘤临床表现均类似混合瘤。

腮腺恶性肿瘤生长较快，约20%~30%发生面神经麻痹，常伴自发性疼痛，肿块一般较硬，可浸润周围组织，不活动，常有压痛。

注意不要把肿瘤浸润腺体所致腺体的移动性误认为是肿瘤的活动度。

腮腺恶性肿瘤中低分化的腺癌、粘液表皮样癌、未分化癌及鳞癌都具有上述特征，而且发生颈淋巴结转移的几率较高。

但腮腺恶性肿瘤中最常见的高分化粘液表皮样癌，常不具备上述典型恶性征而颇似良性肿瘤，瘤体一般均较硬。

高分化粘液表皮样癌、腺样囊性癌等常直接侵犯腺内或腺周围淋巴结。

腮腺深叶肿瘤由于位置隐蔽，不易被早期察觉。

在体检时常可发现扁桃体后上方、软腭部有肿块膨出，或下颌后凹丰满，可扪及不活动的肿块，双手合诊时可被推动。

深叶的恶性肿瘤常伴有张口受限、头痛、听力下降、耳鸣、面瘫等症状。

腮腺副腺体肿瘤典型位置是在颧弓和颧骨体相接下缘的1cm处，常被误诊为颊部肿瘤。

腮腺肿瘤的外科治疗--术式的类型和选择腮腺肿瘤为颌面部最常见的肿瘤性疾病，其中良性肿瘤占到80%以上，恶性肿瘤在20%以下。

腮腺肿瘤病理类型复杂繁多，良性肿瘤以腺淋巴瘤和多形性腺瘤最为常见，恶性肿瘤以粘液表皮样癌、腺样囊性癌、恶性多形性腺瘤多见。

临床表现为耳垂周围的进行性生长的包块，多数不伴有疼痛和面瘫症状，一般生长较为缓慢，早期活动，晚期与周围组织粘连固定。

腮腺肿瘤的治疗以外科手术为首选，良性肿瘤单纯手术即可得到治愈，恶性肿瘤则需以手术为中心的综合治疗，手术后根据病情要辅助放射治疗和全身化疗。

腮腺肿瘤切除术主要有三种类型：1、区域性腺体切除，2、腮腺浅叶切除，3、腮腺全切除。

1、区域性腺体切除区域性切除术是指肿瘤和肿瘤周边0.5cm ~1cm腺体的切除，是三种术式中切除范围最小、腺体分泌功能保存最好的术式。

主要适用于：1、腮腺浅叶特别是后下极的Warthin 瘤，2、体积较小的腮腺浅叶多形性腺瘤或其它良性肿瘤（直径1.5cm 以内），肿瘤位于腮腺后下极者可适度放宽。

腮腺肿瘤手术经历了早期的肿瘤剜除术、肿物及腮腺浅叶切除术、肿物及区域性腺体切除术的演变过程。

80年代以后，在部分良性腮腺肿物实施区域性腺体切除术，而不再行整个腮腺浅叶切除术，使腺体功能和面部形态得到更好的保持，远期疗效也得到了充分的肯定，现已成为一种成熟的术式。

2、腮腺浅叶切除腮腺浅叶切除是包括肿瘤在内的整个腮腺浅叶（面神经浅面的腮腺组织，占整个腮腺组织的70%~80%）的切除。

主要适用于：1、腮腺浅叶的良性肿瘤，2、腮腺浅叶的低度恶性肿瘤，体积较小、与面神经关系不密切，3、慢性腮腺炎，保守治疗效果不佳者，4、舍格伦综合征中的结节型或腺体肿大明显影响美观，5、嗜伊红淋巴肉芽肿等类肿瘤疾病。

3、腮腺全切除腮腺全切除是包括肿瘤在内的腮腺浅叶和深叶组织的全部切除，是三种术式中切除范围最大、最彻底的一种。

手术侧腮腺功能全部丧失，面侧方会遗留较明显的凹陷畸形。

主要适用于：1、腮腺深叶的良性肿瘤，2、腮腺深叶或浅叶的恶性肿瘤。

4、腮腺手术面神经的取舍腮腺手术最重要的一个问题就是面神经的取舍。

大多数情况下要解剖并保留面神经，以保持正常的面部功能和形态。

良性肿瘤：解剖面神经，保留完整性。

低度恶性肿瘤：高分化粘液表皮样癌，and 没有面神经麻痹症状，应解剖面神经，尽可能保留，和肿瘤关系密切的分支要牺牲。

高度恶性肿瘤：腺样囊性癌、低分化粘液表皮样癌、其它腺癌或鳞癌，or 临床有面神经麻痹症状，或手术中见临近肿瘤的神经色泽变暗、增粗变硬、或神经干穿过肿瘤，连同肿瘤一并切除。

重庆医科大学附属第一医院口腔颌面外科专业经验腮腺肿瘤为口腔颌面外科的高发病之一，术后易复发和局部畸形明显。

重庆医科大学附属第一医院口腔颌面外科专业近年来在腮腺肿瘤个体化根治性手术治疗和术后畸形修复及并发症预防等方面取得巨大进步。

一．在个体化根治性手术治疗方面取得显著效果腮腺肿瘤中约80%为混合瘤，腮腺混合瘤是一种介于良恶性之间的临界瘤，传统的手术治疗方式是：若瘤体位于腮腺浅叶，即行面神经解剖连同瘤体和腮腺浅叶全切；若瘤体位于腮腺深叶和峡部，即行瘤体和腮腺全切除。

传统手术方式虽然符合肿瘤外科原则，但术后面畸形严重，腮腺功能完全丧失。

针对以上情况，我科通过对肿瘤及瘤体周围腮腺组织进行连续病理切片研究发现：腮腺混合瘤和腺淋巴瘤对周围腺体的出芽侵润一般不会超过0.5cm，结合我科长期临床实践，我科采用根据瘤体直径大小和生长部位不同选择不同术式：若瘤体直径小于3.5 cm的患者，我科选用瘤体加周围腺体部分切除或瘤体加腺体下极切除；对瘤体直径大于3.5 cm的患者才行常规瘤体和腮腺浅叶全切术；对瘤体位于深叶患者，我们保留腮腺浅叶和导管行瘤体加深叶切除，我科用以上改良手术方式达到了与传统治疗方法同样的疗效，但大大地降低了局部凹陷畸形，减轻了对面神经的损伤，同时保存了部分腮腺功能，提高了患者生存质量，目前该手术治疗方式的正确性也被众多的国内外其他学者所证实。

二．在术后畸形修复及并发症预防方面取得显著成绩对腮腺恶性肿瘤和大型腮腺混合瘤必需行连同肿瘤在内的腮腺全切术，术后产生严重的面部凹陷畸形，许多患者出现味觉出汗综合症。

我科近年来采用胸锁乳突肌瓣旋转充填修复，经临床实践证明：该方法对消除术后面部凹陷畸形和味觉出汗综合症能达到良好的效果。

三．改进手术入路，最大限度地减少了面部切口瘢痕常规腮腺手术切口是在腮腺区和颌下行“S”型切口，该切口虽然手术视野暴露好，但术后切口瘢痕明显，我科近年来对该切口进行了改进，采用角型切口（即从耳屏上方处，向下沿耳屏游离缘至耳垂，再由耳垂前皱纹绕过耳垂至耳垂后沟，再转向后方耳后区进入发际内），该切口不仅能较好地暴露手术视野，而且术后手术区不留明显的切口瘢痕。

在腮腺良性肿瘤中，混合瘤占50%～80%，因其为交界性肿瘤，大约40%混合瘤包膜不完整，单纯肿瘤切除可致肿瘤残留或种植，复发率高达20%～40%。

而复发后常呈多中心的表现，手术保留面神经的可能性大大降低。

目前对腮腺肿瘤的术式主要有：腮腺浅叶肿瘤采用浅叶切除术+面神经解剖，深叶肿瘤采用腮腺浅叶、深叶切除+面神经解剖，恶性肿瘤则行全腮腺切除，以避免术后复发[1]。

但该术式创伤大，易造成面部凹陷畸形，面瘫，毁损腮腺分泌功能等。

腮腺混合瘤腮腺混合瘤是一种，故称“混合瘤”，多发于青壮年。

研究认为，腮腺区域性切除手术保留了腮腺导管，由于腺体组织的再生能力很强，有利于残余腺体的组织再生，使残余腮腺在手术后仍能行使功能，而且可减少面部术后凹陷畸形的发生，而腮腺区域性切除手术不需要完全暴露面神经各分支，使暂时性面瘫的发生率大大减少。

腮腺混合瘤实际上是腮腺腺瘤，其中的黏液组织和软骨样组织都是由腺组织蜕变而成的。

肿瘤外层是一层很薄的包膜，是由腮腺组织受压后变形所形成，并非真性包膜。

腮腺混合瘤多为良性，但有1/4左右可发生恶变。

Frey 综合征是腮腺手术后常见的并发症，其发生率各文献报道不一，国外报道在20%～60%。

肿瘤位于耳垂下方，较大时，即伸向颈部。

肿瘤呈硬结状，有时其中一部分发生囊性变而间有较软的结节。

肿瘤与皮肤或基底组织无粘连，可被推动；生长缓慢，可数十年不发生变化。

如发生恶变，肿瘤常突然生长迅速，并可与周围组织粘连而固定。

晚期的恶变肿瘤可破溃，出现疼痛或面神经麻痹等症状，并在颈侧区有淋巴结转移。

其中良性肿瘤约占80%，在腮腺良性肿瘤中以多形性腺瘤比例最高，占57.69%(15/26)；腺淋巴瘤次之，占19.23%(5/26)，其他良性肿瘤约占23.08%(6/26)。

其中多形性腺瘤的生物学特性异于一般良性肿瘤，虽有结缔组织包膜包绕，但不完整，外形大多呈结节状，其突起的结节可突出包膜，生长于正常腮腺组织中，术中如出现瘤体破裂或腺体组织残留，常会形成种植性复发。

复发率为20%～45%，腮腺区域性切除手术与肿瘤复发的问题Lizuka等认为是切除不彻底所致，因此首次手术的彻底切除对预后是非常重要的。

腮腺恶性肿瘤的病理类型较多，根据细胞分化程度的高低和生物学特征分为低度恶性和高度恶性，其临床分期分类不一，治疗方法也有所区别，因病理组织分型和预后密切相关，所以应尽量明确术前诊断，同时术中根据肿瘤情况及时行快速冷冻切片病理诊断，减少误治。

对于组织分化较差、面神经已受累及、扪及肿大淋巴结等高度怀疑为恶性肿瘤者，必须进行颈淋巴清扫手术，术后辅助放射治疗，因高分化者较少发生转移及复发，可在保留面神经下行腮腺全切除或次全切除，不必行颈淋巴清扫及术后放化疗。

腮腺恶性肿瘤在腮腺恶性肿瘤中，以腺样囊性癌和黏液表皮样癌最常见，本组此两类肿瘤占62.50%(5/8)，其中黏液表皮样癌3例，术后病理报告均为高分化型。

腮腺恶性肿瘤未侵犯面神经时我们采取保留面神经下腮腺次全切除术，术中注意将包绕于正常腮腺组织中肿瘤完整切除，术后彻底清洗创面。

为减少涎漏的发生，34例患者术后均给以负压引流及腮腺区加压包扎。

腮腺肿瘤的诊断主要依靠临床表现、体征、症状及辅助检查，常见的辅助检查有B超、CT、MRI等影像学检查，其中B超以无痛、无创、经济、可多次重复检查等优点被用作腮腺肿瘤的最常见检查方法。

CT检查的优点在于可以较好地显示肿瘤与腮腺的关系，尤其是位于深叶的肿瘤，对于判断病变的部位、大小、与周围组织的关系及肿瘤的性质具有较好的帮助，恶性肿瘤因其内部组织的坏死、液化及囊性变，在CT检查中常表现内部组织不均匀，与周边组织边界不清晰等特点，有助于临床上对肿瘤性质的鉴别。

在34例患者中，只有1例患者出现一过性面瘫，其他均未出现疼痛、麻木及其他功能障碍，因此不能单纯以临床表现判断肿瘤的性质。